Федеральные клинические рекомендации герпес
№
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
1
Выполнен клинический (общий) развернутый анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
3
В
2
Выполнен общий анализ мочи
3
В
3
Выполнен анализ крови биохимический: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза, гаммаглюмамилтраспептидаза, глюкоза, мочевина, креатинин
3
В
4
Выполнено серологическое исследование сыворотки крови и/или содержимого везикулезных или пустулезных высыпаний и других локусов (носоглотки, конъюнктивы, уретры, влагалища, цервикального канала) с определением антигена вируса простого герпеса методом иммуноферментного анализа
1а
A
5
Выполнено серологическое исследования сыворотки крови с определением антител к вирусу простого герпеса разных классов (IgА, IgM, IgG) и суммарных антител к вирусу простого герпеса обоих типов или типоспецифичных и авидности антител вируса простого герпеса IgG методом иммуноферментного анализа
1а
A
6
Выполнено молекулярно-биологическое исследование различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест)
1а
A
7
Выполнено исследование ликвора при наличии клинических признаков поражения ЦНС
2
В
8
Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
3
В
9
Выполнена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики)
3
В
10
Выполнена нейросонографии (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики)
3
В
11
Выполнено выявление телец Арагао в окрашенных серебрением по Морозову в мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии, выявление клеток Цанка
4
С
12
Выполнена люмбальная пункция (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики).
4
С
13
Выполнена консультация врача-офтальмолога (при наличии показаний)
4
С
14
Выполнена консультация врача-дерматовенеролога (при наличии показаний)
4
С
15
Выполнена консультация врача-невропатолога (при наличии показаний)
4
С
Этап обследования после завершения ПВТ
1
Выполнен контрольный клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
3
B
2
Выполнен контрольный общий анализ мочи
3
В
3
Выполнен контрольный анализ крови биохимический (общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинин)
3
В
4
Выполнено контрольное молекулярно-биологическое исследование различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест)
1b
А
5
Выполнено контрольное исследование ликвора (при наличии клинических признаков поражения ЦНС)
3
В
Этап диспансерного наблюдения
1
Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы
3
В
2
Выполнен общий анализ мочи
3
В
3
Выполнен анализ крови биохимический (общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза, гаммаглюмамилтраспептидаза, креатинин)
3
В
4
Выполнено серологическое исследования сыворотки крови с определением антител к вирусу простого герпеса разных классов (IgА, IgM, IgG) и суммарных антигенов вируса простого герпеса обоих типов или типоспецифичных и авидности антител вируса простого герпеса IgG методом иммуноферментного анализа
3
В
5
Выполнено контрольное молекулярно-биологическое исследование различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест)
1b
А
6
Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (при наличии показаний)
3
В
7
Выполнена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики
3
В
Источник
Заболевание, причиной появления которого служит вирус простого герпеса (ВПГ) называется герпетическая инфекция. Оно может быть у каждого человека и даже у маленького ребенка. В этой статье мы подробно рассмотрим симптомы, клинические рекомендации и этапы лечения болезни.
Симптомы заболевания
Приобретенная форма в 90% случаев протекает бессимптомно. При манифестном течении выделяют следующие периоды:
- инкубационный — 2 — 14 дней (в среднем 4 — 5 дней),
- начальный (продромальный),
- разгара (развития болезни),
- угасания (клинического выздоровления).
В зависимости от локализации патологического процесса различают: герпетические поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, половых и внутренних органов (патологический процесс может быть изолированным и сочетанным). Наиболее часто встречаются такие симптомы герпетической инфекции, как поражения кожи и слизистых оболочек.
Клинические рекомендации о герпетической инфекции
При типичной форме кожного герпеса в начальном периоде у больного отмечаются такие симптомы: синдром интоксикации, повышается температура тела, в местах будущих высыпаний — жжение и зуд. В периоде разгара появляется характерная сыпь при герпетической инфекции: пятно, превращающееся в везикулу, наполненную серозной жидкостью. Пузырьки обычно располагаются группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже — на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. После вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются. Корочки отторгаются, оставляя пигментацию. Воспалительный процесс разрешается в течение 10-14 дней.
Классификация
Типы герпетических инфекций:
А. Приобретенная герпетическая форма:
1.
Манифестная.
2.
Бессимптомная.
Б. Врожденная герпетическая форма:
1.
Манифестная.
2.
Бессимптомная.
Типы герпетических инфекций по локализации поражения:
- кожи;
- слизистых оболочек;
- глаз;
- половых органов;
- нервной системы;
- внутренних органов.
Типы инфекций по распространенности:
- локализованная;
- распространенная;
- генерализованная.
Типы герпетических инфекций:
1.
Типичная.
2.
Атипичная:
- абортивная;
- отечная;
- зостериформная;
- геморрагическая;
- язвенно-некротическая;
- герпетиформная экзема Капоши.
Типы по тяжести:
1.
Легкая форма.
2.
Среднетяжелая форма.
3.
Тяжелая форма.
Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений.
Типы по течению:
А. По длительности:
1.
Острая (первичная)
2.
Хроническая (вторичная)
Б. По характеру:
1.
Гладкое.
2.
Негладкое:
- с осложнениями;
- с рецидивами;
- с наслоением вторичной;
- с обострением хронических заболеваний.
Лечение
Чтобы вылечить заболевание ребенку показан постельный режим, особенно при тяжелых и генерализованных формах заболевания. Диета молочно-растительная, механически щадящая при поражениях желудочно-кишечного тракта и полости рта.
В случаях локализованных кожных форм, протекающих легко, с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим действием (1 — 2% спиртовые растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, 3% перекиси водорода). У больных с частыми рецидивами (1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное лечение: купирование острого процесса в период рецидива и проведение противорецидивной терапии в период ремиссии.
Этиотропная терапия
Чтобы провести лечение, в качестве этиотропной терапии используют препараты, блокирующие репликацию вирусов за счет нарушения синтеза их нуклеиновых кислот (ацикловир, теброфен, бонафтон, рио-доксол, идоксуридин, видарабин). При локализованных формах с редкими рецидивами назначают противогерпетические лекарства местно в виде капель, кремов, мазей. При частых рецидивах их применяют внутрь и парентерально. Лечение герпетической инфекции у детей необходимо назначать как можно раньше, до появления пузырьков, и продолжать до эпителизации эрозий. Доза и курс лечения зависят от длительности болезни, локализации и распространенности поражения, частоты рецидивов.
Патогенетическая терапия
Направлена на нормализацию функций иммунной системы, в том числе интерфероновой защиты. Чтобы провести лечение назначают интерфероны: человеческий лейкоцитарный (в виде аппликаций), при тяжелых генерализованных формах с поражением ЦНС — рекомбинантные (реаферон, берофор, роферон, виферон, велферон).
Используют индукторы интерферона (интерфероногены): циклоферон, полудан, неовир.
В схеме лечения применяют иммуномодуляторы: тимоген, тактивин, тималин, дибазол, метилурацил, нуклеинат Na, витамины С, А, Е; растительные адаптогены — элеутерококк, женьшень, китайский лимонник.
При лечении офтальмогерпеса, герпетического энцефалита и герпетического стоматита (у детей с первичной формой заболевания) особенно эффективен специфический иммуноглобулин.
Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, вольтарен, мефенаминовая кислота), которыми проводят лечение герпетической инфекции у детей, применяют при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде.
Симптоматическая терапия
Всем больным проводят симптоматическую терапию. Антибиотики назначают при генерализованных формах и наслоении бактериальной флоры.
Противорецидивная терапия
В период ремиссии проводят противорецидивную терапию: обработку противовирусными мазями (кремами) ранее пораженных участков, назначение противовирусных препаратов или индукторов интерферона, неспецифических иммуномодуляторов, растительных адаптогенов, витаминов А, С, Е. Взрослым больным в период стойкой ремиссии возможно проведение вакцинотерапии герпетической поливакциной.
Диспансерное наблюдение рекомендуется только для детей с иммунодефицитными состояниями. Осмотр осуществляет врач поликлиники 1 раз в 3 — 6 мес. в зависимости от степени выраженности иммуносупрессии.
Лекарственные препараты
Противогерпетические (теброфен, риодоксол, идоксуридин, видарабин, ацикловир, валацикловир, фамацикловир) и противоцитомегаловирусные (ганцикловир, фосфоноформат) препараты блокируют репликацию, то есть нарушают синтез нуклеиновых кислот вируса.
Противогерпетические лекарства имеют следующий спектр действия:
- Herpes simplex (типа 1 и 2), Varicella zoster, аденовирусы.
- Риодоксол – оказывает дополнительно противогрибковое действие (микроспория, трихофития, кандидоз).
- Ацикловир, фамацикловир и валацикловир – дополнительно влияют на вирус Эпштейн-Барра, человеческий вирус герпеса 6-го типа, и слабо – на цитомегаловирус.
- Ганцикловир и фосфоноформат влияют – на цитомегаловирус.
- Фосфоноформат – на вирус иммунодефицита человека.
Фармакокинетика противогерпетических препаратов
Противогерпетические препараты теброфен и риодоксол – применяют местно, в виде мази. Идоксуридин – практически используют только местно:
- при заболевании глаз – раствор препарата капают в конъюнктивальный мешок через 1 ч днем и через 2 ч ночью;
- при постгерпетической невралгии. От внутривенного введения идоксуридина сейчас отказались из-за очень высокой токсичности.
Видарабин применяют местно, а при диссеминированной герпетической инфекции (энцефалит) вводят внутривенно капельно. Но препарат плохо растворяется, поэтому его инфузия в большом количестве жидкости длится около 12 ч, что нежелательно для больного с энцефалитом, отеком мозга.
Проникновение видарабина через гематоэнцефалический барьер составляет примерно 30% от концентрации препарата в плазме крови. В печени происходит превращение препарата в арабинозин гипоксантин, этот метаболит сохраняет активность и быстр0 распределяется в тканях. Элиминация происходит с мочой (50%) и калом (50%).
Ацикловир, валацикловир, фамацикловир и ганцикловир – внутрь во время еды, а также вводят внутримышечно (только ацикловир) и внутривенно (только ацикловир, ганацикловир и фамацикловир).
Биоусвоение из желудочно-кишечного тракта равно 15 — 20% (для валацикловира – 54 %), тем не менее этого достаточно для оказания эффекта. У препаратов лечения высокая активность, и они обладают способностью избирательно накапливаться в клетках, инфицированных вирусом, но не в тканях. Их концентрация в инфицированных клетках может быть в 30 — 120 раз больше, чем в плазме крови. Это важное обстоятельство объясняет значительно большую широту терапевтического действия данных препаратов по сравнению с другими и меньшую опасность возникновения осложнений.
Связывание с белками плазмы крови всего 9-30%, поэтому препараты хорошо проникают в различные ткани и жидкости (включая и ликвор). В организме человека валацикловир (1-валиновый эфир ацикловира) быстро и почти полностью превращается в ацикловир и валин под действием фермента валацикловиргидролазы. 10-15% ацикловира и ганцикловира подвергается биотрансформации в печени.
Большая часть препаратов (80 – 90 %) в неизмененном виде и в виде метаболита 9-карбоксиметоксиметилгуанина выводится почками. Период полуэлиминации примерно 3,3 ч, однако при почечной недостаточности он может увеличиваться до 20 ч, поэтому необходимо корректировать их дозированияе. Так, при Cl кр < 70 мл/ мин – дозу препаратов лечения снижают в 2 раза; при Cl кр < 50 мл/мин – дозу уменьшают еще на 1/3; при Cl кр < 25 мл/мин – еще на 1/2; и при Cl кр < 10 мл/мин – в 3 раза. Фосфоноформат (фоскарнет) – вводят внутривенно. Период его полуэлиминации от 2 до 4 ч. Экскреция осуществляется в неизмененном виде почками.
Побочные эффекты противогерпетических препаратов
Противогерпетические и противоцитомегаловирусные препараты имеют побочные эффекты:
1.
Видарабин:
- диспепсические расстройства;
- атаксия, тремор, миоклонус, галлюцинации;
- панцитопения, мегалобластоз;
- отек мозга.
2.
Ацикловира, фамацикловира и валацикловира:
- энцефалопатические реакции (тремор, летаргия, головная боль, галлюцинации, судороги);
- артериальная гипотензия;
- диспепсические явления (при назначении внутрь);
- нарушения функции печени иммунитета, кроветворения;
- при внутривенном введении – флебит, образование кристаллов в почечных канальцах.
3.
Ганцикловира:
- гематотоксичность (нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения);
- энцефалопатические реакции;
- иммунодепрессия;
- повреждение репродуктивной функции у мужчин и женщин;
- мутагенный, тератогенный и канцерогенный эффекты.
4.
Фосфоноформата:
- костно-мозговые депрессии;
- иммунодепрессия;
- нарушения функции печени и почек;
- тератогенный, мутагенный и канцерогенный эффекты.
Взаимодействие потивогерпетических препаратов с другими препаратами
Все названные препараты, которые назначают, чтобы провести лечение герпетической инфекции у детей, являются цитостатическими, поэтому при лечении вирусных заболеваний в некоторых случаях их следует сочетать с иммуностимуляторами и с интерфероногенами (например, с циклофероном и др.), а также с иммуноглобулинами (например, с цитотектом и др.) и с препаратами, стимулирующими кроветворение (например, с филграстином и др.)
При использовании противогерпетических и противоцитомегаловирусных средств каждые 2 дня необходимо делать анализ крови. Выраженная нейротропения (меньше 500/мкл) и тромбоцитопения (меньше 25000/мкл) являются показанием для срочной отмены этих препаратов.
Осложнения
В остром периоде осложнения имеют в основном, неспецифический характер и обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. При тяжелых поражениях герпетической этиологии возможно развитие специфических осложнений и формирование резидуальных явлений (очаговая неврологическая симптоматика, минимальная мозговая дисфункция церебро-астенический синдром, слепоте рубцовое сужение пищевода, слоновость половых органов, карцинома шейки матки, привычное невынашивание беременности).
Врожденная герпетическая инфекция
Внутриутробное инфицирование плода может происходить в том случае, если у матери во время беременности наблюдается первичное инфицирование или рецидив, сопровождающийся вирусемией. Возможно заражение восходящим путем при генитальном герпесе. Герпетическая инфекция у матери является фактором риска невынышиваемости беременности и перинатальной патологии ребенка. При заболеваний матери в:
- I триместре беременности возможны выкидыши,
- во II триместре — мертворождение и пороки развития (микроцефалия, слепота, атрезии различных отделов желудочно-кишечного тракта и др.),
- в III триместре — врожденная инфекция новорожденного.
Симптомы герпетической инфекции у детей не всегда проявляются поражением кожи и слизистых оболочек. Часто заболевание протекает как манифестное заражение; преобладают генерализованные формы с признаками менингоэнцефалита, гепатита, пневмонии, поражения желудочно-кишечного тракта. У детей, не получавших этиотропной терапии, летальность составляет 65%.
Особенности герпетической инфекции у детей раннего возраста
Заражение новорожденных происходит от больной матери интранатально или непосредственно после рождения, а также от персонала родильного дома. Заболевание чаще развивается на 5 — 10-й дни жизни, протекает с высокой лихорадкой (до 39 — 40° С), резко выраженной интоксикацией (рвотой, бледностью кожи, акроцианозом, одышкой, беспокойством или заторможенностью). Первично поражается слизистая оболочка полости рта, в горле, затем появляются герпетические высыпания на коже. У детей с предшествующим поражением кожи (экзема, нейродермит) возможно развитие герпетиформной экземы Капоши. Иногда наблюдаются такие симптомы: судороги, редко — потеря сознания, геморрагические высыпания, диарейный синдром. Течение болезни имеет генерализованный характер с вовлечением в патологический процесс ЦНС и внутренних органов. Летальность высокая, смерть часто наступает при явлениях инфекционно-токсического шока.
Профилактика
Большое значение в профилактике герпетической инфекции имеет санитарно-просветительная работа по формированию гигиенических навыков, закаливание, а также устранение факторов, способствующих активации герпетической инфекции (стрессовые ситуации, избыточная инсоляция, физические перегрузки, очаги хронического заражения). Особое внимание необходимо уделять детям, страдающим экземой и мокнущими формами атопического дерматита. Роженицам, имеющим герпетические высыпания на гениталиях, рекомендуют проведение кесарева сечения. Новорожденным в случае контакта с больными герпетической инфекцией следует назначать специфический противогерпетический иммуноглобулин.
Доктор Комаровский о герпетической инфекции
Источник
