Федеральные клинические рекомендации по ведению больных акне

Акне — полиморфное заболевание с вовлечением волосяных фолликулов и сальных желез, которое проявляется комедонами, а также различными воспалительными поражениями кожи.

Заболевание в 80% случаев встречается у 80% подростков и лиц молодого возраста. После 24 лет заболеваемость существенно снижается (до 8-10%).

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Классификация

Классификация заболевания проводится по многим критериям.

По клиническому течению выделяют:

1. Acne comedonica.
2. Acne papulopustulosa — средней и тяжелой степени.
3. Acne conglobata. 

У женского пола выделяют стойкие угри (появляются у подростков и переходят в зрелый возраст), рецидивирующие (если когда-либо были диагностированы в подростковом возрасте) и с поздним началом (появляются после 25 лет). 

При обнаружении такой сыпи у взрослых женщин выделяют акне в нижней ⅓ лица и области переносицы и воспалительный подтип с папулопустулами (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение) и узлы (тяжелое течение).

У детей классифицируют акне по возрасту — угри новорожденных, детей раннего и позднего детства.

Клиническая картина

Чаще всего угревая сыпь обнаруживается на лице, волосистой части головы, в области за ушами, а также на всей верхней половине тела и верхних конечностях. 

Основные характеристики элементов:

1. Комедон — возникает при накоплении слущенного эпителия и выделений сальных желез в волосяном фолликуле. Представляют собой папулы красноватого цвета, иногда с пустулой на поверхности. Если отверстие волосяного фолликула узкое, это закрытый комедон, если широкое — открытый. 
2. Папулезные акне — это узелки с воспалительными изменениями, которые имеют коническую или полушаровидную форму, размером 2-4 мм в диаметре.
3. Пустулы обычно формируются из папул и содержат в себе гнойное содержимое. Узлы представляют собой уплотнение тканей, как правило, на коже себорейной области. 
4. Конглобатное акне представляет собой крупные узлы (2-3 см в диаметре), чаще всего обнаруживаются на коже спины и задней поверхности шеи. Сначала узлы плотные, постепенно размягчаются. Они крайне болезненные, имеют выраженное перифокальное воспаление. Сливаясь, они могут формировать абсцессы.

После угревой сыпи часто остаются гипертрофические, келоидные или атрофические рубцы.

У подростков воспалительные процессы менее выражены, комедоны всегда присутствуют. Поражается в основном Т-зона — лоб, нос, верхняя часть подбородка.

У взрослых зона воспаления более выражена, могут присутствовать различные элементы угревой сыпи. Обычно поражается U-зона — щеки, область вокруг рта и нижняя часть подбородка.

☆ Создайте протокол ведения пациента с угревой болезнью, на основе актуальных клинических рекомендаций. Используйте интерактивный конструктор в Системе Консилиум.

Начать работу

Диагностика

Диагностика начинается с осмотра и со сбора жалоб. При обнаружении угрей у детей необходимо исключать андрогенпродуцирующие опухоли, гиперплазию надпочечников.

У женщин устойчивое к терапии акне может быть следствием поликистоза, гиперплазии гипофиза. Для определения точного диагноза необходимо учитывать наличие всех симптомов.

Для уточнения характера сыпи и ее причины необходимо исследование гормонального фона — уровни свободного тестостерона, ДГЭА сульфат, ЛГ и ФСГ.

Для исключения сахарного диабета и инсулинорезистентности необходимо проведение теста на толерантность к глюкозе.

Инструментальная диагностика при наличии угрей не используется. Нецелесообразно проведение микроскопии и посева содержимого пустул.

Часто необходимы дополнительные консультации гинеколога и эндокринолога. 

Лечение

Международный протокол лечения акне направлен на уменьшение воспаления, снижение интенсивности образования кожного сала и уменьшение интенсивности влияния андрогенов на сальные железы, а также на ликвидацию P.acnes.

Клинические рекомендации по лечению угревой болезни указывают на использование только местной терапии (кремы, мази, гели) при легкой степени угревой сыпи, сочетание местного лечения и приема препаратов внутрь — при средней.

При тяжелой степени в первую очередь необходим прием лекарств внутрь.

Для предупреждения появления устойчивых к антибиотикам штаммов P.acnes нужно придерживаться следующих правил:

• принимать антибактериальные препараты не более 2 месяцев, по мере возможности ограничивать в целом их употребление;
• необходимо избегать использования системных и топических антибактериальных препаратов без их сочетания с бензоил пероксидом;
• не следует использовать антибиотики в качестве монотерапии или при поддерживающем лечении;
• лучше избегать приема антибиотиков вместе с ретиноидами без дополнительного назначения бензоил пероксида.

Системные препараты

Используется Тетрациклин (по 1 г в сутки не менее 8 недель) или Доксициклин (100-200 мг в сутки не менее 8 недель).

Назначение Эритромицина нецелесообразно из-за высокой частоты устойчивых к препарату штаммов P.acnes.

Гормональные препараты назначаются только после консультации с эндокринологом или гинекологом.

Используются блокаторы андрогеновых рецепторов (ципротерона ацетат в сочетании с этинилэстрадиолом, спиронолактон, дроспиренон с этинилэстрадиолом, флутамид), системные глюкокортикостероиды для блокады андрогенов при патологии надпочечников.

Системные ретиноиды используются при угрях, устойчивым к другим видам лечения, тяжелых формах, при склонности к заживлению акне грубыми рубцами.

Назначается Изотретиноин 0,5 мг на 1 кг массы тела от 16 до 24 недель. Необходимо учитывать, что препарат является тератогенным и может вызывать ряд побочных эффектов.

Местная терапия

В качестве наружной терапии используются топические стероиды, например, Адапален в виде геля или крема 0,1% на пораженную кожу 1 раз в сутки.

Эффект развивается через месяц-два, стойкая ремиссия после курса в 3 месяца.

Другая альтернатива — азелаиновая кислота в виде крема 20% или 15% геля утром и вечером в течение месяца и дольше. Может использоваться во время вынашивания плода.

Используют также бензоила пероксид (в виде геля 2,5-5-10%) дважды в сутки наружно. Препарат часто назначают вместе с системными и местными антибактериальными препаратами. 

Вместе с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой также назначаются антибиотики (гель клиндамицина фосфат или гидрохлорид). 

Клинические рекомендации по лечению угревой болезни указывают, что в некоторых случаях целесообразно применение комбинации препаратов, например, Адапален сочетают с гелем Бензоила пероксид (2,5%) или Адапален используют вместе с гелем на основе Клиндамицина.

Результат приходит через 1-4 недели лечения. 

После достижения желаемого результата необходимо продолжение терапии для закрепления (около года). Согласно протоколу лечения акне используют Адапален либо азелаиновую кислоту.

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1. Определение

Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

1.2. Этиология и патогенез

Акне – это мультифакториальный дерматоз, с генетически обусловленными гиперандрогенией и типом секреции сальных желез.

Патогенез акне:

• увеличение продукции кожного сала
• размножение Propionibacterium acnes (P.acnes)
• воспаление
• избыточный фолликулярный гиперкератоз

1.3. Эпидемиология

Частота акне:

• с 12 до 24 лет — у 85% — мальчики и девочки одинаково часто;
• с 25 до 34 лет – у 8%
• с 35 до 44 лет – у 3% — преимущественно женщины.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Угри (L70):

L70.0 – Угри обыкновенные [acne vulgaris];

L70.1 – Угри шаровидные;

L70.2 – Угри осповидные;

L70.3 – Угри тропические;

L70.4 – Детские угри;

L70.5 – Acne excariee des jeunes filles;

L70.8 – Другие угри;

L70.9 – Угри неуточненные.

1.5. Классификация

По клинической картине:

• комедональные;
• папулопустулезные легкой и средней степени тяжести;
• папулопустулезные тяжелые;
• узловатые умеренной степени тяжести;
• узловатые тяжелой степени;
• конглобатные.

Женские подтипы акне:

• стойкие (персистирующие) — у 80%;
• акне с поздним началом;
• рецидивирующие.

Степени тяжести акне у женщин:

• комедоны нижней 1/3 лица, переносицы;
• воспалительный подтип: легкое течение с папулами;
• воспалительный подтип: среднетяжелое течение с папулопустулами;
• воспалительный подтип: тяжелое течение с папулопустулами;
• воспалительный подтип: тяжелое течение с узлами.

Акне у детей:

• новорожденных — у 20%, обусловлены гормональным тестостероновым кризом у матери или приемом медикаментов в последнем триместре беременности.
• раннего детского возраста — чаще у мальчиков.
• среднего детского возраста – редко, преимущественно комедоны и воспаление на лице, ассоциированы с сопутствующей гиперандрогенией.

1.6. Классификация

Объективные симптомы у взрослых:

• папулы, пустулы и узлы на лице, верхних конечностях, верхней части груди и спины;
• папулезные акне – воспалительные конические или полушаровидные узелки 2–4 мм;
• первичные или трансформирующиеся из папулезных угрей пустулезные акне;
• узловатые акне в областях себореи;
• конглобатные акне – многочисленные крупные узлы на спине и задней поверхности шеи, частично слившиеся в массивные инфильтраты с фистулезными ходами, гнойными отверстиями и полостями, с вялыми, студнеобразными грануляциями;
• рубцы после разрешения: атрофические, гипертрофические и келоидные;
• комедоны открытые и закрытые.

Типичные зоны поражения:

• U-зона (щёки, около рта, низ подбородка) у взрослых – комедоны не обязательны, преобладание воспалительных элементов.
• Т-зона (лоб, нос, верх подбородка) у подростков – комедоны, папулы и папулопустулы.

Объективные симптомы у детей:

• Новорожденные: закрытые комедоны на щеках, лбу, подбородке, реже – папулы, пустулы. Самопроизвольно разрешаются максимально через 1,5–2 недели. Течение легкое, без рубцов.
• Ранний возраст: комедоны, папулопустулы, реже – узлы на лице.
• Средний возраст: комедоны, папулопустулы, реже — узлы преимущественно на лице.
• Преадолесцентные (предподростковые): комедоны, папулопустулезные в Т-зоне, рубцы, возможны первые проявления — открытые комедоны в центрофациальной области и ушные раковины.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы:

• появление комедонов, папул, папулопустул, узлов
• болезненность высыпаний
• зуд высыпаний (редко)
• сальность кожи.

Типичное начало заболевания:

• стойкие (персистирующие) в подростковом периоде;
• акне с поздним началом манифестируют после 25 лет;
• рецидивирующие у женщин с анамнезом нескольких лет подростковых акне;
• новорожденные — в первые 3 недели;
• ранний детский возраст – с 6 недель и сохраняются 6–12 месяцев, чаще у мальчиков;
• средний детский возраста — от 1 года до 7 лет;
• преадолесцентные (предподростковые) от 7 до 12 лет у 70% и первый признак раннего полового созревания.

2.2. Физикальное обследование

В разделе «Клиническая картина».

2.3. Лабораторная диагностика

Системные признаки гиперандрогенемии:

• нерегулярный менструальный цикл,
• гипертрофия клитора,
• вторичные половые признаки,
• позднее менархе.

Резистентные к терапии формы акне часто при:

• синдроме поликистоза яичников,
• гиперплазии гипофиза,
• вирилизирующей опухоли.

При акне среднего детского возраста рекомендуется обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андроген-продуцирующих опухолей.

В анализе крови определить:

• свободный тестостерон
• дегидроэпиандростерона сульфат
• ЛГ
• ФСГ
• тест на толерантность к глюкозе.

Для диагностики акне не рекомендуется микроскопия и посев содержимого пустул.

2.4. Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5. Иная диагностика

Консультации по показаниям для определения дополнительного обследования:

• гинеколога-эндокринолога;
• эндокринолога.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Антибактериальные препараты

Перорально не более 8 недель (один из препаратов):

• доксициклин 100–200 мг/сутки;
• тетрациклин 1,0 г/сутки.

Системные антибиотики и/или изотретиноин не показаны при комедональных акне.

Большинство штаммов P.acnes резистентны к эритромицину.

Показания для гормональной терапии (женщины):

• выраженная себорея,
• андрогенетическая алопеция,
• SAHA-синдром (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia),
• позднее начало акне,
• гиперандрогенизм овариальный/надпочечниковый.

Лечение назначает эндокринолог или гинеколог-эндокринолог.

Блокаторы андрогенных рецепторов (один из препаратов):

• оральный контрацептив ципротерона ацетата + этинилэстрадиол (женщинам при легкой и средней степени тяжести);
• монофазный оральный контрацептив дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 30 мкг (для контрацепции при акне);
• низкодозированный монофазный оральный контрацептив дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 20 мкг (при средней степени тяжести);
• спиронолактон 50–150 мг/сутки и при резистентности в дополнение к наружным средствам;
• флутамид

При комедональных акне антиандрогены не показаны.

Изотретиноин

0,5 мг/кг массы тела перорально, кумулятивная доза 120 -150 мг/на кг массы, 16 — 24 недели

Показания к назначению изотретиноина:

• тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные или с рубцами);
• не поддающиеся другим видам терапии;
• при сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами из-за акне;
• склонность к образованию рубцов.

Побочные эффекты изотретиноина:

• потенциальный тератоген
• хейлит
• сухость кожи
• шелушение
• алопеция
• конъюнктивит
• головная боль
• артралгии и др.

Перед началом лечения и через 2–4 недели:

• показатели функции печени,
• липидный обмен.

После завершения лечения продолжение контрацепции ещё на 1 месяц.

Топические ретиноиды (наружно)

• 0,1% адапален (гель, крем) на ночь – эффект через 4–8 недель, стойкое улучшение через 3 месяца;
• азелаиновая кислота (крем 20%, гель 15%) утром и вечером – эффект через 4 недели, лечение несколько месяцев;
• 2,5–5–10% бензоила пероксид (гель) утром и вечером – эффект через 4 недели, стойкое улучшение через 3 месяца.

Адапален

1-я линия:

• комедональные акне;
• папулопустулезные легкой и средней степени — вместе с бензоил пероксидом или клиндамицином.

2-я линия:

• распространенные поражения — в комбинации с системными антибиотиками.

3-я линия:

• распространенные папулопустулезные акне — вместе с системными антибиотиками + бензоил пероксида;
• узловатые/конглобатные акне — вместе с системными антибиотиками или с бензоила пероксидом.

Азелаиновая кислота

2-я линия:

• папулопустулезные средней тяжести;
• папулопустулезные тяжелой степени — в комбинации с системными антибиотиками с адапаленом;
• узловатые средней степени — в комбинации с системными антибиотиками с адапаленом.

Бензоила пероксид

Не развивается бактериальная резистентность.

2-я линия:

• папулопустулезные акне легкой и средней степени тяжести.

3-я линия:

• комедональные акне;
• папулопустулезных акне тяжелой степени — в комбинации с системными антибиотиками.

Антибактериальные препараты наружно

гель 1% клиндамицина фосфат или раствор 1% клиндамицина гидрохлорид 2 раза в день 6-8 недель в комбинации с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой.

Не применяются при:

• комедональных акне,
• папулопустулезных легкой и средней степени.

Комбинированные препараты наружно

Гель адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%) на ночь – эффект через 1-4 недели при резистентности P. acnes к антибиотикам

Гель адапален (0,1%) + клиндамицин (1%) гель на ночь 2-4 недели с переходом на наружные топические ретиноиды.

(Принципы терапии акне)

Лечение в зависимости от степени тяжести заболевания.

Критерии степени тяжести дерматоза:

• распространенность
• глубина процесса
• количество элементов
• влияние на психоэмоциональную сферу
• формирование рубцов.

Лечение в зависимости от степени тяжести:

• легкая степень — только наружная терапия,
• средняя степень – наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией,
• при тяжелой степени — системная терапия.

Для уменьшения антибиотикорезистентности P. Acnes:

• применение антибиотиков не более 8 недель;
• избегать совместного использования системных и топических антибиотиков без бензоила пероксида;
• ограничить использования антибиотиков по частоте назначения и длительности;
• отказ от монотерапии и поддерживающей терапии системными и топическими антибактериальными препаратами;
• избегать назначения топических антибиотиков в комбинации с ретиноидами без бензоила пероксида.

У взрослых женщин:

• ретиноиды — базисная терапия комедональных и воспалительных акне легкой и средней степени;
• азелаиновая кислота 20% крем или 15% мазь — 1-я линия воспалительных акне легкой степени тяжести;
• монотерапия азелаиновой кислотой — 2-я линия комедональных акне;
• бензоила пероксид — акне легкой и средней степени тяжести;
• комбинированные препараты — среднетяжелое и тяжелое течении воспалительных акне;
• азелаиновая кислота или ретиноиды или комбинация ретиноидов и бензоила пероксида — 1-я линия поствоспалительной гиперпигментации.

Косметические процедуры

Противопоказано облучения УФ-лучами при любых формах акне.

Комедоны U-зоны и переносицы у женщин — поверхностные пилинги.

Комедоны U-зоны и переносицы с макрокомедонами:

• механические процедуры,
• каутеризация,
• комедоэкстракция.

Воспалительный подтип легкого течения с папулами:

• поверхностные пилинги;
• монотерапия с применением азелаиновой кислоты/БПО/ топических ретиноидов.

Поддерживающая терапия

После окончания основного курса и достижения клинического эффекта поддержка до 12 месяцев.

Препарат выбора — адапален, альтернатива – азелаиновая кислота.

Не применяются топические антибактериальные препараты.

При необходимости антимикробной терапии оптимальна комбинация адапалена и бензоила пероксида.

При планировании беременности (по выбору):

• наружно азелаиновая кислота 15% или 20%;
• бензоила пероксид 2,5–5%;
• эритромицин + препараты цинка + бензоила пероксид (максимум 5%);
• бензоила пероксид + клиндамицин наружно при тяжелых воспалительных формах.

При тяжелых формах акне у беременной — системно эритромицин или клиндамицин.

(Лечение акне у детей)

Новорожденные:

• уход за кожей
• исключение контакта кожи с маслами
• 2,5% бензоила пероксид в тяжелых случаях.

Препараты первой линии у детей и подростков:

легкая степень:

• топические ретиноиды (адапален),
• бензоила пероксид,
• адапален + бензоила пероксид,
• адапален + бензоила пероксид+ топический антибактериальный препарат;

средняя степень:

• адапален + бензоила пероксид,
• адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат;

тяжелые:

• [адапален + бензоила пероксид] + системный антибактериальный препарат.

При отсутствии адекватного ответа лечение:

легкая степень тяжести:

• добавление бензоила пероксида или топического ретиноида (адапален) (если не используются в комбинированной терапии),
• изменение концентрации или формы топического ретиноида,
• изменение топической комбинированной терапии;

средняя степень тяжести:

• изменение концентрации или формы топического ретиноида,
• изменение топической комбинированной терапии,
• добавление системного антибактериального препарата,
• изотретиноин,
• оральные контрацептивы (для девочек);

тяжелые акне:

• замена системного антибактериального препарата,
• изотретиноин,
• оральные контрацептивы (для девочек).

3.2. Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3. Иное лечение

Не применяется.

​​​​​​​4. Реабилитация

Не применяется.

​​​​​​​5. Профилактика

Не применяется. ​​​

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания