Герпес ассоциированная многоформная экссудативная эритема
Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — острое, нередко рецидивирующее заболевание кожи и слизистых, характеризующееся пятнистыми, папулезными и пузырными высыпаниями.
МЭЭ – это реакция гиперчувствительности 3 – иммунокомплексного типа Она может быть индуцирована различными факторами , которые представлены в табл. 1.
| Форма МЭЭ | Этиологические факторы |
| Токсико-аллергическая | Антибактериальные препараты: сульфаниламиды, пенициллины, цефалоспорины, хинолоны, антиконвульсанты; анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, противогрибковые и др. |
| Инфекционно- аллергическая | Вирус простого герпеса, вирус Эбштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус герпес-зостер, микоплазма пневмонии, вирус гепатита, микобактерия, стрептококки, грибковые агенты, паразиты и др. |
Современная классификация многоформной экссудативной эритемы выглядит следующим образом:
1. «Малая» форма (тип Гебры)
2. «Большая» форма (синдром Стивенса-Джонсона)
3. Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)
МЭЭ имеет разнообразные клинические проявления. При общих закономерностях локализации сыпи и характеристики элементов МЭЭ этиология заболевания обусловливает некоторые клинические особенности.
Так, токсикоаллергический вариант характеризуется большей распространенностью сыпи, поражением туловища и проксимальных отделов конечностей, вовлечением слизистых. Высыпания представлены очагами отечной гиперемии, имеют ярко-красный оттенок, диаметр до 10 см, тенденцию к группировке в крупные очаги неправильной формы. При этом по периферии крупных очагов обнаруживаются мелкие, имеющие характерный для МЭЭ вид «мишени». Крупные фигуры, образующиеся в результате слияния, также начинают разрешаться с центра (см. рисунок 1).
Рис. 1. Высыпания на коже при токсикоаллергической форме МЭЭ
При токсикоаллергической форме в процесс чаще вовлекаются поверхности ладоней (см. рисунок 2)
Рис. 2. Высыпания на ладони при токсико-аллергической форме МЭЭ
В случае токсико-аллергической формы с сыпью по типу «мишеней» в центре элементов чаще развиваются пузыри, т. е. «мишеневидность» вызвана не разрешением с центра, а формированием в центре пузырей с прозрачным содержимым и плотноватой покрышкой. В местах трения одежды или обуви, образуются сливающиеся псевдооднокамерные пузыри неправильной формы. Токсико-аллергическая форма МЭЭ характеризуется более яркой гиперемией, тенденцией к слиянию очагов, частым поражением слизистых, в том числе гениталий, более выраженным эпидермолитическим компонентом (пузыри) – рис. 3.
Рис. 3. Пузыри на коже локтей при токсико-аллергической форме МЭЭ
Инфекционная форма МЭЭ хара ктеризуется меньшим диаметром очагов (до 2 см), более «застойным», синюшным оттенком высыпаний и стремлением к локализации на конечностях. Для инфекционно-аллергической МЭЭ в большей степени характерно поражение тыльных поверхностей кистей (см. рисунок 4).
Рис. 4. Высыпания на тыльной поверхности кисти при инфекционно-аллергической форме МЭЭ
Тенденции к слиянию не наблюдается. Инфекционно-аллергическая форма чаще проявляется небольшими элементами, более «застойного» оттенка, не имеющими тенденции к слиянию, локализующимися на конечностях и реже поражающими слизистые.
Следует отметить, что удельный вес токсико-аллергической формы МЭЭ невелик, по разным данным, не превышает 20%. Среди инфекционно-аллергических агентов на первый план выходит вирус герпеса. По данным статистики, до 80% МЭЭ вызывается вирусом простого герпеса. Поэтому принято выделять особую форму МЭЭ – герпесассоциированную МЭЭ = ГАМЭЭ
Материал и методы: нами проведено обследование и лечение ребенка с ГАМЭЭ, обратившегося на кафедру стоматологии детского возраста.
Цель исследования: анализ особенностей клинического течения и лечения случая герпесассоциированной многоформной экссудативной эритемы (ГАМЭЭ).
Результаты: у ребенка 11 лет жалобы на болезненные язвы во рту. При объективном обследовании пациента: состояние средней степени тяжести, температура 38,5ºС, ребенок вялый, кожа бледная. На коже разгибательных поверхностей конечностей (рис 5,6)и лица были выявлены синевато-красные папулы диаметром до 2 см, часть папул в центре имела западения,у некоторых из папул в центре формировались пузырьки с плотной покрышкой.
Рис. 5. Высыпания на тыльной поверхности кистей при ГАМЭЭ
Рис. 6. Высыпания на тыльной поверхности руки при ГАМЭЭ
На красной кайме губ у ребенка обширные эрозированные поверхности и массивные гемморагические корки. (см.рис. 7)
Рис. 7. Поражение красной каймы губ у пациента с ГАМЭЭ
Открывание рта болезненное. На слизистой щек, губ, языка обширныесливающиеся эрозированные поверхности диаметром от 1 см и более. Симптом Никольского отрицательный.
Из анамнеза выяснено, что 5 дней назад у пациента поднялась температура до 37,5º С,появились сгруппированные пузырьковые высыпания на красной кайме и слизистой оболочке нижней губы. Губа отечна и гиперемирована. Состояние ребенка резко ухудшилось 3 дня назад. Температура тела повысилась до 39º С. На коже появилась сыпь. В полости рта появились обширные эрозии, присоединился зловонный запах изо рта,губы покрылись кровянистыми корками. Подобная клиническая картина наблюдалась у пациента 4 месяца назад. Тогда ребенок находился на лечениив ДГСП г.Донецка. Ранее у пациента неоднократно отмечались рецидивы герпетического стоматита с высыпания на красной кайме и слизистой оболочке губ.
Нами был поставлен предварительный диагноз: ГАМЭЭ.
Для подтверждения диагноза были проведены следующие исследования: полимеразная цепная реакцияротовой жидкости к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, которая оказалась положительной. Проведенные серологические тесты подтвердили наличие в крови противогерпетических IgМ и IgG. В результате анализа клиническихи лабораторных данных был поставлен окончательный диагноз ГАМЭЭ.
Пациенту по согласованию с врачом-инфекционистом было назначено общее лечение многоформной экссудативной эритемы по традиционной схеме, которая была дополнена ацикловиром ( 200 мг – 4 р/сут — 1 месяц) и иммунофлазидом (по 5 мл сиропа дважды в сутки, начиная с третьего для терапии, дозу увеличили до 6 мл сиропа дважды в сутки — 6 месяцев). Ребенок был проконсультирован аллергологом. Местное лечение проводилось в соответствии с протоколом оказания стоматологической помощи. В качестве обезболивающего и противовоспалительного средства местно был использован «Холисал-гель» (аппликации геля 3-4 р/сут). Гигиенический уход осуществлялся пенкой СПЛАТдля детей ( 2-3 р/сут). После 14 дневного курса лечения высыпания эпителизировались Пациент весь курс находился под наблюдением. В течение 8 месяцев рецидива заболевания не наблюдалось.
Выводы: герпесассоциировання многоформная экссудативная эритемасложна в диагностике и правильном выборе тактики лечения. Пациенту с ГАМЭЭ была оказана эффективная помощь с ремиссией заболевания в течение 8 месяцев. В настоящее время ребенок находится на диспансерном учете.
Источник
Дата публикации 8 июля 2019 г.Обновлено 04 октября 2019 г.
Определение болезни. Причины заболевания
Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — это острое аллергическое заболевание, при котором на коже и слизистых оболочках появляются различные по виду высыпания — пятнистые, папулёзные и пузырные.
МЭЭ обычно болеют люди молодого и среднего возраста. У пациентов мужского пола это заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин.
Известны две основные разновидности МЭЭ:
- инфекционно-аллергическая (идиопатическая или истинная) — составляет около 80 % всех случаев МЭЭ и является следствием аллергической реакции на хронический очаг инфекции в организме;
- токсико-аллергическая — развивается, как правило, на фоне применения некоторых лекарственных средств, таких как амидопирин, барбитураты, сульфаниламиды и тетрациклины[7].
Для инфекционно-аллергической МЭЭ характерна весенне-осенняя сезонность. Одного очага хронической инфекции недостаточно, чтобы данное заболевание развилось или обострилось. Для этого необходимо определённое сочетание триггерных, т. е. провоцирующих факторов, например:
- иммунодефицит (обратимый, преходящий, циклический);
- переохлаждение;
- ультрафиолетовое облучение;
- некоторые консерванты в составе пищевых продуктов (бензоаты, формальдегид и т. д.);
- психоэмоциональный стресс;
- патология пищеварительного тракта (хронический гастрит, дисбактериоз);
- аутоиммунные заболевания и онкопатология;
- ОРВИ, ангина и другие заболевания.
Не исключается и наличие наследственной предрасположенности к ММЭ.
Причиной инфекционно-аллергической МЭЭ, которая приводит к развитию болезни, чаще всего является герпесвирус человека, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, а также возбудители вирусных гепатитов, микобактерии, микоплазменная, стрептококковая и грибковые инфекции, паразиты. Наиболее распространённый вид инфекционно-аллергической МЭЭ — герпес-ассоциированная МЭЭ[4][12][13].
Считается, что герпесвирусная инфекция[1][2][5] становится причиной подавляющего большинства случаев МЭЭ. Чаще всего обнаруживается связь с вирусом простого герпеса первого типа[8][10][11], реже — второго.
В пользу инфекционно-аллергической формы МЭЭ свидетельствует наличие продромального периода (предшествующего болезни), склонности к сезонности высыпаний и хроническое рецидивирующее течение.
Эксперты ВОЗ отмечают, что рост заболеваемости простым герпесом в настоящий момент заставляет рассматривать его в числе первоочередных проблем, наряду с ВИЧ-инфекцией и гриппом.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы многоформной экссудативной эритемы
Для инфекционно-аллергической МЭЭ, включая герпес-ассоциированную[13], характерно острое начало заболевания. Оно может проявляться повышением температуры, общей слабостью, ломотой в теле, головной болью, болезненными ощущениями в горле и другими симптомами.
Нередко за несколько дней до обострения МЭЭ у пациентов активируется герпетическая инфекция — проявляется герпес на губах или возникает рецидив генитального герпеса[8].
Высыпания, характерные для МЭЭ, обычно начинают появляться через 1-2 дня после начала продромальных явлений. При этом общие симптомы обычно идут на спад.
Локализация сыпи весьма разнообразна. Она может появиться как на коже, так и на слизистых оболочках.
Кожные проявления
На коже обычно отмечаются чётко очерченные округлые красно-розовые пятна и плоские отёчные папулы, которые увеличиваются в размерах от 2-3 мм до 3 см в диаметре. При инфекционно-аллергической форме пятна обычно несколько мельче и не склонны к слиянию. Они могут доставлять зуд и жжение.
Преимущественная локализация высыпаний — на разгибательной стороне рук и ног, тыльной стороне стоп и кистей, на лице и в области гениталий. В основном они располагаются на теле симметрично, часто группами в виде дуг, гирлянд.
По мере роста папулы её центр начинает западать и менять окраску на более синюшную, по периферии остаётся красно-розовый ободок — таким образом элементы сыпи приобретают характерный вид «мишени» (иногда их сравнивают с «бычьим глазом» или «кокардой»)[4].
После в их центре образуются пузыри — везикулы и буллёзные элементы. Они содержат серозный или кровянистый экссудат. Лопаясь, пузыри формируют желтоватые или коричнево-бурые корочки, эрозированные поверхности.
В итоге на теле пациента одновременно присутствуют элементы разной степени развития — пятна, папулы и пузыри, переходящие в корочки и эрозии. Именно поэтому эритема именуется многоформной.
С интервалами в несколько дней могут образовываться новые группы высыпаний. Это может затянуть процесс. Но обычно окончательный регресс наступает приблизительно в течение двух недель.
Частота обострений может варьировать от 1-2 до 5-12 раз в год. В редких тяжёлых случаях одно обострение может переходить в другое, практически без светлого промежутка. За это время предыдущие высыпания полностью не разрешаются.
Высыпания на слизистых оболочках
Могут появляться единичные элементы на слизистой полости рта, который не причиняют особого беспокойства. В более тяжёлых случаях поражения бывают настолько обширными и болезненными. Они затрудняют речь и приём даже однородной и жидкой пищи[12][13].
Образующиеся пузыри лопаются довольно быстро, поэтому пациент не успевает их заметить — обычно обнаруживаются уже эрозии, на которых иногда можно увидеть плёнчатые фибринозные налёты светлого или бурого оттенка.
В области красной каймы губ могут возникнуть весьма болезненные, растрескивающиеся кровянистые корки, которые не позволяют больному полноценно открывать рот.
Реже высыпания обнаруживаются на слизистых глаз и половых органов. В осложнённых случаях возможно присоединение вторичной инфекции, образование рубцов и синехий (спаек).
Патогенез многоформной экссудативной эритемы
На современном этапе любая разновидность мультиформной экссудативной эритемы рассматривается как сдвиг адаптации защитных механизмов в сторону гиперчувствительности[4].
МЭЭ — это смешанная аллергическая реакция, в которой просматриваются особенности, характерные для гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа. Зачастую у пациента явно прослеживается так называемая общая атопическая предрасположенность — исходно у него могут отмечаться, к примеру, признаки пищевой аллергии, атопический ринит, бронхиальная астма и дерматит.
При герпес-ассоциированной МЭЭ у пациентов резко повышается уровень иммуноглобулинов класса Е (IgE) и снижается продукция иммуноглобулинов класса А (IgA), которые обеспечивают «первую линию» защиты кожи и слизистых оболочек. Также отмечается понижение выработки альфа- и гамма-интерферона и образование циркулирующих иммунных комплексов с вирусом простого герпеса.
Вирус повреждает генетический аппарат не только клеток эпидермиса, но и иммунокомпетентных клеток, изменяет состояние их рецепторов, выработку специфических ферментов и провоспалительных цитокинов. В то же время может наблюдаться Т-клеточный и нейтрофильный иммунодефицит, повышение количества В-лимфоцитов. Всё это нарушает связь между различными звеньями иммунитета, искажает нормальный иммунный ответ, заставляет организм проявлять агрессию к собственным тканям, в данном случае — к клеткам эпидермиса и эндотелия сосудов кожи.
Всё вышеперечисленное приводит к образованию лимфоцитарного инфильтрата вокруг кровеносных сосудов кожи, иногда с признаками геморрагии. В базальном слое эпидермиса развивается внутри- и внеклеточный отёк. Сам слой расслаивается, в нём возникают некротические изменения с образованием толстостенных булл.
Степень тяжести патологических проявлений при герпес-ассоциированной МЭЭ во многом зависит от выраженности имеющихся иммунных сдвигов, которые, в свою очередь, могут являться причиной наличия хронического инфекционного очага в организме.
Классификация и стадии развития многоформной экссудативной эритемы
В зависимости от степени выраженности симптомов[3][12] выделяют две формы МЭЭ:
- малая — поражений слизистых нет или они очень слабо выражены, почти нет общих симптомов;
- большая — протекает с тяжёлым поражением слизистых оболочек, ярко выраженными общими симптомами.
По первичным элементам сыпи, преобладающим в клинической картине МЭЭ, различают пять форм заболевания:
- эритематозная — ограниченное покраснение кожи;
- папулёзная — появление красноватых плотных узелков;
- эритематозно-папулёзная — образование папул с ярко-красными краями и потемневшим центом;
- везикуло-буллёзная — формирование эритематозных бляшек с пузырьком в центре;
- буллёзная — превращение пузырьков в эрозии, которые покрываются корочками.
Воспалительный процесс в зависимости от гистопатологической картины поражения кожи разделяют на три типа[3]:
- эпидермальное воспаление — нарушается наружный слой кожи;
- дермальное воспаление — изменяется толстый слой кожи под эпидермисом;
- смешанное (эпидермо-дермальное) воспаление.
По степени тяжести МЭЭ может быть лёгкой, средней, среднетяжёлой и тяжёлой. В качестве критериев тяжести рассматривают количество и размер буллёзных элементов, наличие поражений слизистых оболочек полости рта и гениталий, температуру тела. Отдельно выделяют часто рецидивирующую форму.
Общепринятой классификации герпес-ассоциированной МЭЭ в настоящее время не существует. В её развитии, как и в развитии МЭЭ, различают два периода:
- продромальный — период активации вирусного процесса;
- буллёзный — период разгара заболевания.
Осложнения многоформной экссудативной эритемы
Осложнения чаще всего развиваются при тяжёлых формах заболевания, а также у людей, организм которых по различным причинам ослаблен[12][13].
При обширных поражениях слизистой полости рта резкая болезненность высыпаний затрудняет нормальный гигиенический уход. Когда во рту изначально присутствовали очаги инфекции, возможно развитие такого осложнения, как фузоспирохетоз. Это стоматологическое заболевание характеризуется образованием толстого желтоватого дурно пахнущего налёта на слизистой полости рта, языке и зубах.
Затруднённый приём пищи при генерализованном поражении слизистой полости рта может приводить к истощению пациента.
При локализации высыпаний на слизистой носа возможно развитие ринита с носовыми кровотечениями.
Эрозии на слизистой половых органов могут заживать с образованием синехий (спаек, сращений).
В 22% случаев через эрозивные дефекты покровов проникает вторичная бактериальная инфекция. Это чревато гнойно-септическими осложнениями, образованием более глубоких поражений, на месте которых в редких случаях могут образовываться рубцы.
Поражение слизистой оболочки глаз может осложняться конъюнктивитом и кератитом (кератоконъюнктивитом)[3].
К числу редких и наиболее серьёзных осложнений можно также отнести постгерпетическую невралгию, пневмонию, почечную недостаточность.
Диагностика многоформной экссудативной эритемы
Для постановки диагноза «МЭЭ» в типичном случае врачу-дерматологу достаточно характерной клинической картины и данных опроса пациента. Имеют значение сведения о хронических очагах инфекции, недавних рецидивах герпетических высыпаний и провоцирующих факторах.
Лабораторные анализы (например, общий анализ крови) в нетяжёлых случаях могут не показать никаких отклонений. При тяжёлых формах отмечается повышение СОЭ и умеренный лейкоцитоз — небольшое повышение уровня лимфоцитов в крови.
Для уточнения диагноза нужно исключить другие, схожие по симптоматике заболевания — пузырчатку, узловатую эритему, системную красную волчанку, вторичный сифилис и другие. С этой целью выполняют цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых с поверхности высыпаний, а также изучение клеток поражённой ткани под микроскопом.
Наличие герпетической инфекции в организме при необходимости можно подтвердить несколькими способами:
- ПЦР-диагностика на инфекции, передающиеся половым путём;
- серологическое обследование на наличие антител к вирусу простого герпеса;
- оценка иммунного статуса.
Дифференциальную диагностику герпес-ассоциированной МЭЭ необходимо проводить с узловатой и кольцевидной эритемой Дарье, токсидермиями, вторичным сифилисом, системной красной волчанкой, герпетическим стоматитом, болезнью Кавасаки, уртикарным васкулитом, красным плоским лишаем (эрозивной формой).
Лечение многоформной экссудативной эритемы
Основные задачи лечения:
- уменьшить тяжесть общих проявлений и количество высыпаний во время обострений;
- сократить длительность рецидивов;
- предотвратить осложнения;
- в межрецидивный период повысить сопротивляемость организма, сократить частоту рецидивов.
При любой форме МЭЭ используют десенсибилизирующую терапию и антигистаминные (противоаллергические) препараты.
При поражении слизистых оболочек рта и половых органов назначаются орошения и полоскания составами, успокаивающими воспаление и подавляющими инфекцию — «Ротокан», настой ромашки и т. п.
Ускорить очищение эрозий от налётов и некротических тканей помогают местные ферментные препараты. Также применяются кератопластические средства и препараты, способствующие регенерации и ускорению эпителизации повреждений.
Показаниями для госпитализации может послужить тяжёлое течение заболевания, а также неэффективность амбулаторного лечения. В нетяжёлых случаях вполне допустимо лечение в домашних условиях, без особых ограничений.
Изоляции больного не требуется, так как он не представляет опасности для здоровья окружающих. Пациенту рекомендуется гипоаллергенная диета, химически и термически щадящая, гомогенная пища (особенно при высыпаниях на слизистой рта), пить достаточное количество воды.
Лечение герпес-ассоциированной МЭЭ
Тактика лечения при герпес-ассоциированной МЭЭ зависит от степени выраженности тех или иных симптомов, стадии развития процесса, частоты и тяжести обострений[3][4]. Например, если рецидивы возникают часто, высыпания обильны и им характерны некротические изменения, то нередко применяются глюкокортикоиды[14].
Когда в возникновении заболевания очевидна роль герпесвируса, показан приём синтетических ациклических нуклеозидов — ацикловир, валацикловир[14], фамцикловир.
В случае торпидного (вялого) течения герпес-ассоциированной МЭЭ рекомендовано профилактическое, противорецидивное и превентивное (предупреждающее) лечение. Для этого длительными курсами применяют препараты, содержащие ацикловир.
Применение антибиотиков в лечении герпес-ассоциированной МЭЭ оправдано лишь при наличии признаков вторичной бактериальной инфекции — нарастание интоксикации и появление гнойного отделяемого.
Чтобы предупредить присоединение вторичной инфекции, эрозированные участки и пузыри обрабатывают растворами антисептиков, например, фукорцином, фурацилином или хлоргексидином.
Прогноз. Профилактика
В большинстве случаев МЭЭ прогноз для жизни и здоровья благоприятный, за исключением редких особо тяжёлых форм болезни у людей с пониженной резистентностью организма.
Рубцы при заживлении повреждений не образуются, за редким исключением. Иногда на месте бывших элементов сыпи изменяется окрас кожи.
Рецидивировать МЭЭ может приблизительно в 30 % случаев. Особое внимание следует уделять тяжёлым поражениям слизистой оболочки и бактериальной суперинфекции[15].
В качестве первичной профилактики рекомендуется минимизировать риск заражения герпетической инфекцией:
- соблюдать нормы личной гигиены;
- избегать случайных половых связей;
- практиковать защищённый секс.
Чтобы сохранить сопротивляемость организма инфекциям в норме, нужно рационально питаться, соблюдать оптимальный режим труда и отдыха, полноценно спать, регулярно закаляться, отказаться от вредных пристрастий.
Меры неспецифической вторичной профилактики формируются с учётом возможных триггерных факторов. Целесообразно обратить внимание на следующие моменты:
- регулярное прохождение профилактических осмотров и своевременная санация (очищение) хронических очагов инфекции, при ассоциации с герпесвирусной инфекцией — противовирусная терапия;
- защита от избыточного облучения солнечным светом и ультрафиолетового облучения;
- уменьшение вероятности переохлаждения;
- исключение стрессовых воздействий и т. п.
Для предупреждения рецидивов герпес-ассоциированной МЭЭ применяется герпетическая поливакцина, которая вводится по особой схеме. Её эффективность достигает более 70 %: она в 2-4 раза уменьшает частоту рецидивов.
Сокращению числа рецидивов также способствует длительный превентивный приём синтетических ациклических нуклеозидов, препаратов интерферона[6], его индукторов и целого ряда неспецифических иммуномодуляторов[9].
Источник
