Герпес и энтеральные инфекции

Определение герпес-вирусных инфекций.

Герпес-вирусные инфекции — группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами из семейства герпесвирусов (Herpesvirus), протекающих в виде инаппарантных, субклинических и клинически манифестных форм. К ним относятся: вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы-зостер, цитомегаловирус человека, вирус инфекционного мононуклеоза I лимфосаркомы Беркитта (вирус Epstein-Barr) и др. Патогенных для человека 8 типов.

Актуальность герпес-вирусных инфекций.

Инфекции отличается контагиозностью, опасными последствиями внутриутробного заражения. Эти инфекции являются манифестными инфекциями при иммунодефицитных состояниях, в том числе и ВИЧ-инфекции, являясь ВИЧ-маркерным заболеванием.

Характеристика возбудителей герпес-вирусных инфекций.

ДНК содержащие вирусы, размножаются внутриклеточно.

Вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ—1), вызывает заболевания, ассоциированные с первичной инфекцией: первичный герпес с преимущественным поражением кожи лица, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы глаз, кожи верхних конечностей; менингоэнцефалит, неонатальный герпес, врожденный герпес. Заболевания, наблюдаемые при активации латентной инфекции: рецидивирующий герпес лица, верхних конечностей, офтальмогерпес, рецидивирующий менингоэнцефалит.

Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-П) вызывает заболевания, ассоциированные с первичной инфекцией: первичный герпес с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек гениталий, кожи ягодиц, нижних конечностей; менингоэнцефалит, неонатальный герпес, врожденный герпес. Заболевания, наблюдаемые при активации латентной инфекции: рецидивирующий герпес гениталий, ягодиц, бедер, миелит, энцефалит.

В последние годы установлена этиологическая и патогенетическая роль этого вируса в возникновении рака шейки матки.

Вирус герпеса человека 3 типа (ВГЧ-Ш, варицелла-зостер) вызывает два варианта заболевания — это ветряная оспа и заболевание, наблюдаемое при активации латентной инфекции: опоясывающий лишай (герпес зостер).

Вирус герпеса человека 4 типа (ВГЧ-IV) или вирус Эпштейна — Барр является этиологичеким фактором инфекционного мононуклеоза, как заболевания, ассоциированного с первичной инфекцией. При активации латентной инфекции отмечается лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, волосистая лейкоплакия языка.

Вирус герпеса человека 5 типа (ВГЧ-V) — возбудитель цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) вызывает заболевания, ассоциированные с первичной инфекцией: первичная ЦМВ-инфекция, врожденная ЦМВ-инфекция. При активации латентной инфекции отмечается хроническая ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных лиц; острая ЦМВ-инфекция у иммунодефицитных лиц; ретинит, колит, энцефалит (при пересадке органов и СПИДе).

Вирус герпеса человека б типа (ВГЧ-VI) вызывает заболевания, ассоциированные с первичной инфекцией, как экзантема новорожденных. При активации латентной инфекции — системное заболевание при пересадке органов. В современной литературе имеются данные, косвенно указывающие на вероятность участия ВГЧ-VI в развитии лимфогранулематоза, злокачественной клеточной лимфомы, саркоидоза, синдрома Шегрена, болезни Крона. Выявлена причастность этого вируса к развитию острых гепатитов у взрослых и детей, в том числе с фульминантным течением и быстрым летальным исходом.

Герпесвирус человека 7 типа (ВГЧ-VII) вызывает заболевания, ассоциированные с первичной инфекцией (экзантема новорожденных). При активации латентной инфекции возникает синдром хронической усталости.

Вирус герпеса человека 8 типа (ВГЧ-VIII) вызывает, в основном, заболевание, наблюдаемое при активации латентной инфекции: такое как саркома Капоши.

Основные проявления эпидемического процесса герпес-вирусных инфекций.

Источник инфекции всех герпетических инфекций человек. При большинстве отмечается пожизненная персистенция вируса, передача инфекции воздушно-капельным, контактно-бытовым путем, половым и внутриутробно.

Общая характеристика патогенеза и клинических проявлений герпес-вирусных инфекций.

Инфекция простого герпеса — это острая или хроническая вирусная инфекция, характеризующаяся поражением кожи и слизистых, а при ослаблении устойчивости организма и поражение внутренних органов. На начальных стадиях выявить симптомы герпеса на коже поможет лампа-лупа косметологическая, а позже проявления обычно видны уже и невооруженным глазом.

При репродукции в клетке возможно расхождение в скорости синтеза отдельных составляющих вириона. В итоге отдельные частицы не содержат нуклеотида — «пустые частицы», которые не обладают инфекционными свойствами. Способен длительно сохраняться при низкой температуре, высушивании. Быстро гибнет в ультрафиолете и лучах Рентгена. Слабый интерфероноген.

Инфекция широко распространена среди людей. Возможно, заражение трансплацентарно и непосредственно в родах при прохождении через родовые пути. Дети первого полугодия могут не болеть ввиду пассивного материнского иммунитета. В случае отсутствия такового заражение возможно от матери и при уходе. Взрослые имеют (до 90%) защитный титр антител, однако колебания его возможны в течение жизни.

Источник инфекции — больной или вирусоноситель. Передача контактным, воздушно-капельным и половым путями. Чувствительность к инфекции при отсутствии иммунитета близка к 100%.

Входные ворота — слизистые и кожа. Вирус эпидермонейротропен. Размножение вируса в местах внедрения, затем вирусемия, возможны локализованный и генерализованный вариант течения. В связи с тем, что вирус простого герпеса слабый индуктор интерферона, то он сохраняется в организме всю жизнь, приводя к рецидивам, а при падении иммунитета к генерализованной форме.

Инкубация 2-14 дней. Различают варианты:

• герпетическое поражение слизистых (гингивит, стоматит, тонзиллит);
• герпетическое поражение глаз (конънктивит, блефароконъюнктивит, кератит, кератоиридоциклит, хориоретинит, увеит, периваскулит, неврит зрительного нерва);
• герпетические поражения кожи (герпес губ, носа, век, лица, рук и др. участков кожи);
• герпетическая экзема;
• генитальный герпес (поражение полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала, промежности, уретры, эндометрия);
• герпетическое поражение ЦНС (менингит, менингоэнцефалит, неврит др-);
• висцеральные формы (пневмония, гепатит);
• герпес новорожденных;
• генерализованный герпес;
• по течению: острое, абортивное, рецидивирующее, латентное.

По распространенности поражения герпес может быть локализованным распространенным, генерализованным.

Простой герпес новорожденных.

Инфицирование происходит во время прохождения через родовые пути при наличии у матери генитального герпеса, реже — контактным путем от обслуживающего персонала. Заболевание возникает на 5 I 10 день жизни ребенка. Первично поражается слизистая полости рта, затем кожные покровы, нередко инфекция становится генерализованной с вовлечением многих органов (ЦНС, печень, легкие, глаза и т.д.). Течение тяжелое, нередко — летальные исходы. У части детей заболевание протекает легко.

Врожденный простой герпес.

Заражение плода может привести к внутриутробной гибели или смерти сразу после рождения. Заболевание в этих случаях протекает особенно тяжело как герпетический сепсис. При инфицировании плода в ранние сроки гестации возможно формирование пороков развития.

При выздоровлении не исключены остаточные явления в виде микроцефалии, микроофтальмии и хориоретинита.

Диагностика герпес-вирусных инфекций.

Для лабораторного подтверждения диагноза решающим является обнаружение ДНК ВПГ в содержимом пузырьков, крови, спинномозговой жидкости методом ПЦР. Серологические методы менее информативны за исключением определения специфических Ig М (ИФА). Для подтверждения рецидивирующего герпеса информативным является обнаружение высоких титров Ig GT или нарастания титра в динамике заболевания. Вирусологический метод — выделение вируса в культуре клеток и идентификация его цитопатогенных свойств в культуре клеток через 24-72 часа является информативным, однако в практическом здравоохранении не нашел широкого применения.

Экспресс-метод — метод иммунофлюоресценции, материалом для исследования служит содержимое везикул, соскобы со дна эрозий.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков из очагов поражения проводят с целью обнаружения гигантских клеток.

Лечение герпетической инфекции в остром периоде болезни проводится ацикловиром (зовиракс), валтрексом (валацикловир), фамцикловиром. При локализованных формах — в виде мази. При тяжелых формах заболевания ацикловир в дозе 10-15 мг/кг в 3 приема вводится внутривенно. Дополнительно в качестве этиотропных препаратов назначаются интерфероновые препараты: виферон в свечах, рекомбинантный интерферон альфа, иммуноглобулины (внутримышечные и внутривенные). Местно могут также назначаться бонафтоновая мазь, теброфеновая, флореналь, рибавирин, хелепин, алпизарин.

В стадии ремиссии герпетической инфекции используются иммуномодуляторы: растительного происхождения (имунал) и синтетические (циклоферон, полудан). Адаптогены растительного происхождения (элеуторококк, женьшень), витамины группы B1, В2, В12.

У детей старше 14 лет в период ремиссии может использоваться вакцинация противогерпетической вакциной.

Профилактика герпес-вирусных инфекций.

Закаливание детей и формирование общегигиенических навыков. Устранение факторов, способствующих обострению заболевания: физнагрузка, УФО, стресс. Поскольку дети чаще всего инфицируются через слюну при поцелуе родителей с клинически выраженным герпесом, большое значение приобретает соблюдение санитарно-гигиенических правил при уходе за детьми (ношение маски, изоляция новорожденных от больных герпесом, при этом кормление грудью может быть разрешено, если нет поражений кожи на груди).

При клинических признаках герпеса у беременной ей необходимо ввести иммуноглобулин из расчета 0,2 мл/кг. При признаках генитального герпеса у беременной перед родами — лучше прибегнуть к кесаревому сечению.

Дети рожденные от женщин с признаками генитального герпеса или подозрением на него должны быть тщательно обследованы. При выявлении у них герпеса — назначается ацикловир. За детьми без клинических и лабораторных признаков герпеса устанавливается тщательное наблюдение в течение 1-2 месяцев.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — вирусное заболевание, характеризующееся полиморфной клинической картиной вследствие поражения ЦНС, внутренних органов и слюнных желез.

Вирус хорошо сохраняется при комнатной температуре, чувствителен к эфиру и дезсредствам. Вызывает в тканях слабый интерфероногенный эффект. Особо чувствительны плоды и новорожденные.

Абсолютное количество людей — латентные или инаппарантные носители вируса. Источник инфекции — больной или вирусоноситель. Вирус обнаруживается в слюне, моче, спинномозговой жидкости. Передача инфекции контактно, парентерально (переливание крови и препаратов), энтерально (молоко матери), трансплацентарно.

При внутриутробном заражении вирус проникает через плаценту и может привести к недонашиванию, мертворождению и развитию врожденных пороков и даже уродств. При заражении во время родов сразу после рождения возникает или локализованная форма (поражение слюнных желез) или генерализованная форма с поражением внутренних органов и ЦНС. На внутриклеточное паразитированиевирусавозникает инфильтративно-пролиферативный процесс с нарушением функции того или иного органа, системы. Общетоксическое действие, нарушение внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и недостаточность коры надпочечников — причина тяжелого, Iпорой летального исхода.

Основной морфологический признак — образование гигантских клеток с внутриядерными включениями.

Инкубация от 15 дней до 3 месяцев.

Различают следующие варианты:

Врожденная цитомегалия. Если заражение происходит в ранние сроки !беременности, то наступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш. Если плод сохраняется, то формируются порокиразвития(микроцефалия, гидроцефалия, незаращение перегородок сердца, фиброэластоз миокарда, пороки клапанов аорты, пороки легочного ствола, желудочно-кишечного тракта, почек, легких, конечностей.

При заражении в поздние сроки беременности возможно рождение ребенка без пороков развития, но с развивающейся инфекцией: желтуха, гепатолиенальный синдром, поражение легких, желудочно-кишечного тракта, геморрагический синдром Состояние детей после рождения тяжелое, они вялы, с плохим аппетитом, теряется масса тела, снижается тургор тканей, лихорадка, неустойчивый стул. Характерная триада: желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром (экхимозы, петехии рвота «кофейной гущей»). Нередко это сопровождается и пороками ЦНС. В крови гипохромная анемия, эритробластоз, ретикулоцитоз, тромбоцитопения. В сыворотке гипербилирубинемия, почти половина — свободная фракция. Биохимические показатели холестаза. Течение тяжелое. Исход неблагоприятный.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция. Инфицирование от матери, персонала или при переливании крови. Отмечен вариант изолированного поражения слюнных желез или висцеральные формы. Чаще поражаются легкие и почки, реже ЦНС и желудочно-кишечный тракт.

Лабораторная диагностика интомегаловирусной инфекции. Прижизненная диагностика затруднена,

Включают выделение культуры вирусов с применением электронной микроскопии. Поиск вируса в тканях и серодиагностика: метод прямой и непрямой флюоресценции (антитела); метод иммуноферментного анализа (ELISA, иммуноферментный, радиоиммунный); метод молекулярной гибридизации; ПТТР- анализ, метод прямой и иммунной электронной микроскопии. Для серодиагностики возможно использование реакции связывания комплемента, реакции нейтрализации, которые позволяют отметить степень нарастания титра антител (подтверждение диагноза при нарастании в 4 и более раз).

Лечение герпес-вирусных инфекций.

Этиотропная терапия. Противовирусная терапия ганцикловиром из расчета 5-10 мг/кгвсутки в 2 приема в течение 10 дней и более. Внутривенный специфический иммуноглобулин цитотект из расчета 2 мл на кг на курс лечения.

Патогенетическая терапия. При генерализованных формах показаны ГКС из расчета 2-5 мг/кг по преднизолону в течение 10-15 дней. Интерфероногены: липополисахариды (пирогенал, продигиозан), полудан (полиденил-полиуредин), мегасин (препарат хлонгатина), циклоферон и др.

Профилактика герпес-вирусных инфекций.

Специфическая профилактика практически не разработана. Общие меры направлены на изоляцию источника. Важно соблюдать правила личной гигиены при уходе за новорожденным. Важно обследовать на цитомегалию беременных, перенесших ОРЗ, а также новорожденных с желтухой или токсико- септическим заболеванием. Для предупреждения парентерального заражения для гемотрансфузии целесообразно использовать кровь и ее компоненты только от серонегативных доноров или перемывать отмытые эритроциты. При пересадке органов важно обследовать доноров на цитомегалию и не допускать пересадку органов от серопозитивных лиц серонегативным реципиентам.

Структура ответа. Определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика.