Грибки которые вызывают акне

Акне — весьма распространённое заболевание кожи, и оно встречается в той или иной форме у 80% людей. Но часто бывает так, что с акне путают другие состояния кожи, которые на акне похожи, но им на самом деле не являются.

Часто бывает так, что люди пользуются всеми видами антиакне-средств, которые прописаны в гайдлайнах, но результата нет. Такое может случиться из-за того, что у них совсем не акне (или не совсем акне). В этом случае логично, что эти средства не помогают. Иногда при этом состоянии используют антиакне-средства, которые делают только хуже.

Так, например, с акне путают розацеа, простые раздражения, милиумы, но чаще всего с акне путают такое заболевание, как Malassezia Folliculitis. Довольно часто оба заболевания происходят вместе, и тут всё становится совсем непонятно. Это заболевание называют грибковым акне, хотя к акне оно не имеет отношения.

Вот здесь лежит гиганский очень подробный пост про Malassezia Folliculitis. Если вы читаете на английском и вас очень интересует этот вопрос, советую припасть. Серьёзно, у чувака это явно больная тема, которую он изучает годами с пугающей педантичностью.

Как отличить Malassezia Folliculitis от акне

Malassezia Folliculitis очень похоже на акне, и причины на самом деле тоже пересекаются. Но отличия и в причинах, и в проявлениях всё же есть. И в лечении различия тоже, безусловно, есть.

Акне обычно выражается в воспалениях разного вида и разной формы. Это черные точки, поверхностные гнойные прыщи, глубокие воспаления, кисты, подкожники. Воспаления бывают маленькими и большими, с гноем и без. Появляется на разных частях лица, но чаще всего на нижней трети и на спине.

Грибковое акне обычно проявляется воспалениями однородного вида. Они все примерно одинаковой формы и одинакового маленького размера. Они не выдавливаются (или выдавливаются, но с трудом.) Чаще всего эти воспаления возникают на лбу и груди, и часто они зудят и чешутся. Классическое акне обычно не чешется, и это важное отличие.

Отличить одно от другого на самом деле не очень сложно, но если есть возможно, то лучше всё-таки сходить к врачу и сделать анализ. Потому что в конечном счёте это можно оказаться совсем не то, что вам кажется.

Откуда появляется Malassezia Folliculitis

Если в случае акне воспаления вызывают бактерии p. acnes (подробнее об этом здесь), то в случае с Malassezia Folliculitis высыпания вызывают грибки Malassezia. Эти же грибки вызывают другие дерматиты и перхоть. Вообще, эти грибки — нормальная часть кожного микробиома, но когда их становится слишком много, возникают проблемы.

Слишком много их возникает обычно из-за повышенной выработки кожного жира. Они, как и бактерии, вызывающие акне, любят кожный жир, и живут там где, его много.

Ещё это заболевание иногда проявляется при высокой влажности: в тропиках, или при сильном потении. Потому что это грибки тоже любят.

Другая, не менее серьёзная причина — антибиотики, как внутренние, так и поверхностные. Антибиотики тут играют роль, потому что убивают бактерии (и хорошие, и плохие), и это даёт грибкам возможность и пространство для размножения. Довольно часто Malassezia Folliculitis возникает на фоне приёма антибиотиков, в том числе поверхностных антибиотиков, применяющихся при акне.

Чем принято лечить Malassezia Folliculitis

Самое первое, что назначают при грибковом акне — противогрибковые мази и таблетки. Они работают всегда, если диагноз поставлен правильно. Это кетоконазол, флуконазол и некоторые другие вещества. При поставленном диагнозе это должно быть первым, если не единственным, средством лечения.

Ещё применяют противогрибковые шампуни с кетоконазолом (низорал и иже с ним) в качестве средства для умывания (потому что специальных умывалок для этого практически не существует). Ими нужно умываться каждый день или через день в течение 5-10 минут. Если у вас в доступе нет врача, который может поставить диагноз, или у вас не денег на такого врача, а по всем признакам похоже, что у вас грибковое акне, советую попробовать умываться шампунем с кетоконазолом и посмотреть что будет.

Ещё используют UV-терапию. В Дании она даже входит в гайдлайн (протокол) по лечению грибкового акне. Не путать с загаром и нахождением на солнце: в UV-терапии используют определённый узкий спектр волн, а время воздействия очень короткое.

Какие ингредиенты не стоит использовать при грибковом акне.

Грибки — это живые организмы, и в уходе и в косметике стоит избегать таких веществ и формул, которыми они могут питаться и на основе которых могут размножаться. В первую очередь стоит избегать антибиотики, потому что они убивают бактерии, меняют состав микробиома и дают грибкам поле для размножения.

Кремы высоким содержанием жирных кислот и масел с высоким содержанием жирных кислот. Линолевой, олеиновой, линоленовой, пальмитиновой. Самые распространённые масла с этими кислотами: шиповника, жожоба, виноградной косточки, оливковое, миндальное. Грибки очень, очень любят жирные кислоты, и если использовать очень насыщенные и жирные кремы с ними, то можно сделать только хуже. Я обожаю жирные кислоты в уходе, и для классического акне они подходят отлично. Но для грибкового — нет. Хорошие варианты масел, на основе которых грибки не будут так размножаться — сквалан, каприловые триглицериды (очень очищенное кокосовое масло), минеральное масло. Эти масла не содержат или практически не содержат жирных кислот, и питаться там грибкам особенно нечем. Кремы с другими маслами и другие чистые масла лучше не использовать.

Эфиры. В косметике эфиры — это комбинация жирных кислот со спиртом. Грибки любят и их тоже, и прекрасно на них растут. Грибки Malassezia бывают разных видов. и одни любят одни эфиры и жрыне кислоты, другие — другие. В принципе, можно заморочиться и узнать какие именно у вас грибки, прочитать с десяток исследований и узнать подробнее что именно вам не подходит, но я бы так стараться не стала и просто избегала бы всех жирных кислот и эфиров жирных кислот. Если не вдаваться в подробности, то ингредиенты, оканчивающиеся на -ate — это сложные эфиры жирных кислот. Примеры: isopropyl palmitate, ethyl oleate. Название ингредиента — комбинаций названий спирта и жирной кислоты, из которых он состоим. Isopropyl palmitate — комбинация изопропилового спирта и пальмитиновой кислоты.

Ферментированные дрожжи и ингредиенты с дрожжами. Такие часто встречаются в азиатской косметике. Например, знаменитая эссенция SK-II как раз их содержит. Всё, в чёт есть ингредиент Galactomyces — не для вас.

Полисорбаты. Грибки используют их как источники липидов. В составе искать Polysorbate 20, Polysorbate 40, Polysorbate 60, Polysorbate 80. Или Twin 20, 40, 60, 80 соответственно.

Какие ингредиенты можно (и нужно) использовать при грибковом акне.

Те, которые провоцируют развитие «хороших» бактерий и подавляют рост грибков. И те, которые просто не «кормят» грибки. Про кетоконазол снова писать не буду, этот раздел скорее про общий уход за кожей, склонной к грибковому акне. Для того, чтобы снизить вероятность проявлений. Конечно, важно убедиться что в средстве нет ингредиентов, которые обозначены в предыдущем пункте.

Все эти средства НЕ ЛЕЧАТ грибковое акне, но их можно использовать в качестве вспомогательных средств.

Повторюсь, кремы на основе сквалана (не сквалена), каприловых триглицеридов и минерального масла. Или сквалан в чистом виде, например.

Пробиотики, пребиотики, постбиотики. Они не то чтобы подавляют грибки, но помогают бактериям жить и размножаться. А при Malassezia Folliculitis довольно важно чтобы популяция грибков уменьшилась. И один из способов — увеличить популяцию бактерий, чтобы грибкам осталось меньше места.

Салициловая кислота. Она отшелушивает, уменьшает количество жира, очищает поры и имеет противогрибковое действие.

Азелаиновая кислота. Она показывает результаты на лабораторных клетках, и в случае с Malassezia Folliculitis это можно перенести на живого человека, потому что грибки находятся на поверхности кожи и средства действуют на них напрямую. Кроме этого азелаиновая кислота работает и при обычно акне, так что если сомневаетесь что у вас, есть смысл попробовать.

Мочевина. Это, опять же, кератолитик (отшелушивает и удаляет омертвевшие клетки вместе с грибками с кожи). Но, в отличие от азелаиновой и салициловой кислот, она ещё и увлажняет. И есть данные, что она напрямую уничтожает грибки Malassezia.

Сера. Она тоже отшелушивает (а значит, помогает удалить с кожи грибки). Ещё при нанесении на кожу она образует вещество, которое убивает грибки Malassezia.

Косметика

Если вы педантичны, то, в общем, сами сможете разобраться в том, какие кремы вам подходят, а какие — нет. Но для более ленивых людей и людей, у которых нет на это времени, вот тут список из тысячи трёхсот средств, подходящих для грибкового акне. Я выбрала из него несколько тех, которые можно относительно легко купить в России.

Как обычно, уход должен состоять из следующих шагов:

Утро:
-Умывание
-Активный уход
-Увлажнение и/или санскрин

Вечер:
-Умывание
-Активный уход
-Увлажнение.

В качестве активного ухода советую сначала взять какой-то один ингредиент, потом постепенно при необходимости добавлять другие.

Очищение

Так как грибки очень любят жиры, то лучше отказаться от масляного очищения. Я выбирать такие умывалки, в которых много масел и маслоподобных ингредиентов.

Bioderma Sensibio
Мицеллярная вода Garnier
Avene Cleansing Foam
Dermalogica UltraCalming Cleanser
La Roche Posay Toleriane

Увлажнение

Опять же, лучше избегать средств с классическими маслами и оставить только те, в которых каприловые триглицериды, сквалан и минеральное масло.

The Ordinary Squalane Oil — Чистый сквалан, может забивать поры.
Timeless Squalane Oil — Чистый сквалан более высокого качества, чем The Ordinary.
Hada Labo Hyaluronic Acid Lotion — Густой увлажняющий лосьон для обезвоженной кожи.
Kiehl’s Iris Extract Activating Treatment Essence — Густой увлажняющий лосьон для склонной к жирности и тусклой кожи.
Timeless Hyaluronic Acid Serum — Простое увлажнение под крем.
Timeless Hyaluronic Acid Vitamin C Serum — простое увлажнение под крем + сияние.
Avène Tolérance Extrême Emulsion — Для очень чувствительной кожи
Bioderma Hydrabio Gel Cream — Для склонной к жирности кожи.
CeraVe Cream — Для нормальной и склонной к сухости кожи, писала про него здесь.
Kielh’s Oil-free Gel-Cream — Для жирной кожи
La Roche-Posay Hyalu B5 Creme — Для любой кожи

Защита от солнца

С защитой от солнца очень тяжело, потому что фильтры, в большинстве своём, жирорастворимы, а сами формулы довольно жирные. Могу посоветовать обратить внимание на минеральные санскрины, и тут несколько примеров разных.

CeraVe AM SPF 30 — увлажняющий солнцезащитный крем.
Cetaphil Redness Relieving Daily Facial Moisturizer — Тонированный минеральный санскрин.
Colorescience Sunforgettable Total Protection SPF 50 Face Shield — Минеральные санскрин.
Hada Labo Perfect UV Gel SPF50+ PA++++ — Легкий увлажняющий гель, писала про него здесь.
La Roche Posay Anthelios Ultra Comfort Cream SPF 30 — классичесикй увлажняющий солнцезащитный крем.
La Roche Posay Anthelios Ultra Comfort Cream SPF 50 — классичесикй увлажняющий солнцезащитный крем.

Дополнительный уход

На самом деле подойдёт всё с серой. мочевиной, салициловой кислотой и прочими ингредиентами, о которых я написала выше. Только стоит избегать жирных кислот, но это вы уже и так поняли.

Stridex — диски с салициловой кислотой.
Bravura London 2% Salicylic Acid Peel — салициловая кислота
Bravura London 10% Glycolic Acid Peel — молочная кислота
COSRX BHA Blackhead Power Liquid — салициловая кислота
Скинорен — азелаиновая кислота
Kate Somerville Eradikate Acne Treatment — Сера и салициловая кислота
The Inkey List Beta Hydroxy Acid — салициловая кислота
iS Clinical Active Serum — много разных кислот

Источник

У вас когда-нибудь были высыпания, которые не проходили несколько недель, а может и месяцев, независимо от того, что вы с ними делали? Они состояли из нескольких прыщиков? А как насчет небольшого, но ощутимого зуда? Возможно, у вас были не прыщи, а состояние, известное как pityrosporum folliculitis. Хотя эти несовершенства и выглядят как обычное акне, на самом деле они вызваны не бактериями, а грибком pityrosporum (другое название — malassezia), по причине чего некоторые специалисты и называют это грибковыми угрями.

«Люди называют их грибковыми прыщами, потому что состояние очень похоже на угри, — говорит Gizmodo Адам Фридман (Adam Friedman), дерматолог из Университета Джорджа Вашингтона (George Washington University). — Иногда это и правда может запутать даже профессиональный глаз».

Читайте также: I клипы а за акне

Но хотя грибковые угри довольно сложно идентифицировать, pityrosporum folliculitis активно обсуждается пользователями сети. Например, на Reddit о них впервые заговорили в конце 2013 года, но дискуссия до сих пор не потеряла своей актуальности. «Любопытно, почему так мало говорят о грибковых угрях», — написал тогда один из пользователей, объяснив, что это такое. С тех пор ветка собрала множество комментариев и фото людей, обеспокоенных тем, что их акне может иметь грибковое происхождение.

Как это происходит

Malassezia заражает волосяные фолликулы так же, как бактерии при традиционном акне. Он существует в фолликулах, питается маслами (которые производятся кожей или добавляются с продуктами ухода) и вызывает воспаление. Иногда в эту ловушку попадают омертвевшие клетки, так что прыщик становится больше, а воспаление — сильнее. Грибковые угри, как и обычные угри, могут быть красными, серыми или белыми. Основными отличиями в данном случае являются зуд и тот факт, что у вас появляется сразу несколько прыщиков.

Поскольку malassezia fungi любят масла, они чаще всего собираются в Т-зоне — лоб, нос и подбородок. Впрочем, прыщики могут появиться и в другом месте, например, на лице, груди, спине или плечах. Важно иметь в виду, что грибки отлично чувствуют себя в теплой и влажной среде, так что грибковые угри больше распространены в жарком климате (самое большое количество запросов по ним в Google, что интересно, поступает из Сингапура).

Что с этим делать

Врачи подчеркивают, что проблема заключается в том, что люди склонны идентифицировать состояние как бактериальные угри и лечить его соответствующе. Это, в свою очередь, может ухудшить ситуацию. Так, применение антибиотиков, которые иногда назначают для борьбы с угрями, может изменить бактериальный состав кожи таким образом, что грибки окажутся в выигрыше. Не говоря уже о том, что без должного лечения грибковые угри могут сохраняться в течение многих лет.

«Наша кожа похожа на гигантскую чашку Петри, — объясняет Фридман. — Звучит не очень, но на ней действительно живут более пятисот видов бактерий, не считая вирусов и грибов. Но это хорошо, поскольку они создают дополнительный слой защиты от потенциальных патогенов. Если нарушить баланс, контроль будет ослаблен».

Использование бензоилпероксида или салициловой кислоты, самых распространенных компонентов для лечения прыщей, не ухудшит состояние. Но, конечно, и не улучшит его — просто потому, что они не нацелены на борьбу с грибковыми угрями.

Но что тогда делать? Первое и главное — использовать продукт, который будет работать именно с грибками. Адам Фридман предлагает взять для этого шампунь от перхоти, поскольку перхоть также вызывается malassezia fungus, но другим его видом. Ну, а если вы пришли в аптеку за чем-то специальным, то ищите средство с кетокозанолом в составе, которое, как показывают исследования, справляется со всеми типами malassezia fungus. Хотя для того, чтобы получить максимально правильное лечение, лучше всего обратиться за помощью к дерматологу.

Источник

Дрожжеподобный гриб Malassezia впервые был обнаружен Луи-Чарльзом Малассезом (Louis-Charles Malassez) в 1874 г., и в 1904 г. Сабуро (Sabouraud) назвал их Pityrosporum malassez. До 1988 г. под таксономией Malassezia понимался род, объединяющий Malassezia furfur круглой и овальной формы. К настоящему моменту охарактеризовано 14 видов:

• М. furfur;

• М. pachydermatis;

• М. sympodialis;

• М. globosa;

• М. obtuse;

• М. restricta;

• М. slooffiae;

• М. dermatis;

• М. japonica;

• М. yamatoensis;

• М. nana;

• М. caprae;

• М. equine;

• М. cuniculi.

Они широко представлены, помимо человека, среди других животных, дерма которых секретирует себум. Были изучены взаимоотношения специфических видов животных, грибов с заболеваниями, которые они вызывают, и даже их географическими особенностями у человека. При этом выявлено, что М. globosa вносит основной вклад в образование перхоти.

Для своего роста и размножения Malassezia требует наличия специфических липидов, таким образом, они явно липофильны. Действительно, им необходимы длинноцепочечные жирные кислоты с длинной углеродной цепью, больше чем 10 (С12-С24). И это настолько важно, что положительный рост культуры может быть получен только при добавлении в культуральную среду источника с таким содержимым. В культуральной среде Сабуро обычно используется нанесение слоя оливкового масла.

В то время как среди пациентов с нарушениями иммунитета описаны редкие случаи возникновения Malassezia — ассоциированных инфекций, широко известны другие клинические проявления Malassezia — отрубевидный (разноцветный) лишай и Malassezia — фолликулит. Грибковые папуло-пустулезные высыпания, наблюдающиеся при атопическом дерматите (особенно на коже головы и шее), псориазе (особенно кожа волосистой части головы), себорейном дерматите и акне, далеко не всегда распознаются и лечатся в кабинете дерматолога или клинике.

а) Malassezia в норме. До настоящего времени на микроорганизм Malassezia не возлагалось никакой адаптивной или физиологически важной роли. Нам известно, что «М. globosa для расщепления жиров на коже волосистой части головы использует 8 различных типов липаз, а также 3 фосфолипазы», но нет сведений о том, что этот вид приносит человеку пользу. Более вероятно, что это важный человеческий патоген, который обладает способностью адаптироваться, обеспечивающий его выживание на теле хозяина вне зависимости от различного типа липидов, с которыми он сталкивается на разных участках поверхности кожи.

Еще более важно для патогенеза акне, что эти липазы и фосфолипазы добавляются к тем, которые были синтезированы Р. acnes. Это приводит к увеличению раздражающего действия жирных кислот, образовавшихся за счет распада триглицеридов себума, на фолликулярный канал. На протяжении десятилетий предполагалось, что жирные кислоты, полученные под воздействием липаз, угрожают нарушением целостности липидсодержащией стенки канала.

Являются ли сами по себе липазы и фосфолипазы угрожающим фактором для стенки канала, еще предстоит узнать.

Malassezia furfur

б) Иммуногенносоть Malassezia. За последние 20 лет и до настоящего момента было обнаружено и охарактеризовано несколько компонентов Malassezia, способных вызвать образование иммуноглобулина Е. Клинический опыт подтверждает наличие сильной взаимосвязи возникновения зуда с грибком. Зуд — одна из самых сложных проблем при атопическом дерматите, но он также является одним из симптомов себорейного дерматита, себореи волосистой части головы, Malassezia-фолликулита, встречается в некоторых случаях при отрубевидном (разноцветном) лишае.

Специфическое лечение приносит желанное облегчение, но для этого требуется упорство. Как писал Фергеманн (Fergemann), эффективен пероральный прием кетоконазола в дозе 400 мг однократно каждый месяц.

в) Зуд вызываемый Malassezia. Важно отметить, что зуд присутствует в 25% случаев при розацеа и примерно также часто при вульгарном акне, особенно при локализации на лице. Что вызывает нестерпимый зуд? Я сильно подозреваю, но не могу доказать, что экскориированное акне юных девушек на самом деле является вульгарным акне с колонизацией грибка Malassezia, на который у пациента возникает аллергия.

На самом деле зуд привлекает внимание большинства пациентов к высыпаниям, и они неосознанно (или осознанно) их расчесывают. Если в анамнезе есть ссылка на наличие ранее перенесенной вульвовагинальной грибковой инфекции, то бесспорно отрицательный анамнез будет встречаться крайне редко. На сегодняшний момент наиболее часто узнаешь о единственном эпизоде, который был «давным-давно».

Ежедневно я слышу эту историю и думаю, что предыдущее воздействие антигенов Candida, наиболее известного представителя грибковой инфекции, является «сенсибилизирующей дозой», которая оставляет иммунной системе человека основу для распознавания Malassezia, проникающей в фолликулы и при вульгарном акне, и при розацеа.

г) Malassezia при акне. В 1988 г. Лиминг (Leeming), Холланд (Holland) и Канлифф (Cunliffe) опубликовали статью, которую я считаю самой важной среди всех когда-либо изданных работ по акне, но при этом она больше всего игнорируется: «Микробная колонизация воспалительных элементов при вульгарном акне». Возможно, неправильное написание фамилии Канклифф (Cunliffe) вместо Канлифф (Cuncliffe) привело к тому, что при поиске литературы статья пропускается? Или просто она не признана оригинальной работой? Независимо от причины, эта статья оставалась практически в полной неизвестности.

Исследование было очень простым и изящным. Препараты, полученные при помощи панч-биопсии (3 мм) кожи верхней части спины с папулами однодневной и трехдневной давности, внимательно изучали под микроскопом, а затем культивировали. Было выявлено, что в биоптатах с папулами трехдневной давности уровень колонизации Malassezia furfur составил 68%. «По крайней мере 4 нед никто (из пациентов) не получал антибактериальную терапию», но подробности предыдущего лечения не были приведены.

В дополнение к 68% грибков уровень колонизации папул «Propionibacterium acnes … составил 71%, а в 20% папул микроорганизмы полностью отсутствовали». Напрашивается два предположения. Во-первых, возможно, что предшествующие курсы антибактериальной терапии избирательно в 20% пор привели к уничтожению всех Р. acnes. Или, во-вторых, должно быть пересмотрено положение о том, что для формирования обычной папулы необходима Р. acnes. Авторы комментируют: «Выделение папул, которые не были заселены микроорганизмами, находится в противоречии с предположениями, утверждающими, что воспаление при вульгарном акне вызвано микробной активностью».

Оказывается, что стерильные фолликулы могут стать источником для формирования как невоспалительных, так и воспалительных папул. Стоит отметить, что это поддерживает гипотезу об аноксии/гипоксии/HIF-l и, конечно, ставит вопрос о роли Р. acnes как первичного движущего фактора акнегенеза.

Может ли быть, что стимуляция воспаления происходит за счет попадания в соседние ткани содержимого (фрагменты кератина, найденные в инфильтратах при инверсном акне) канала фолликула, набухшего под воздействием избыточной гормональной стимуляции и затем поврежденного? Такая вероятность не была упущена авторами: «Наши результаты показывают, что другие компоненты комедонов, такие как кератин и липиды, также могут рассматриваться в качестве потенциальных инициаторов воспаления».

Такая возможность подробно описана в этой главе. В литературе игнорируется то, что Malassezia является причиной обострения розацеа, хотя я выявляю его как фактор два или три раза в месяц.

Тому, что Malassezia играет какую-то роль при инверсном акне, доказательств нет. Отчасти это может быть из-за разрушения сальных желез и последующего недостаточного количества себума для привлечения грибка.

Malassezia furfur
Псориатические высыпания, спускающиеся на кожу задней поверхности шеи,

а также фолликулярные папулы и пустулы на коже верхней части спины.

а — Сначала растущая на поверхности кожи Malassezia не распознается иммунной системой вне зависимости от расположения — на поверхности кожи или в глубине пор.

Как только происходит иммунологическое распознавание, возникает зуд и поверхность кожи приобретает бледно-розовую или красную окраску.

б — Розовые воспалительные высыпания активной стадии разноцветного лишая, индуцированного Malassezia.

Malassezia furfur
а — Как только иммунная система распознает в порах Malassezia, начинается сильное иммунное воспаление фолликула.

б — Наиболее активные высыпания наблюдаются на коже в центральной части спины, где самая высокая активность сальных желез.

Malassezia furfur
а — Заметьте, что между фолликулярными папулами кожа абсолютно нормальная — нет сухих зудящих чешуек, признаков сухой экземы, атопического или контактного дерматита.

б — Основной признак здесь — это фолликулярные пустулы на коже центральных и латеральных участков груди.

Malassezia furfur
а — На коже левого плеча видны фолликулярные пустулы, ранним признаком зуда является наличие экскориаций.

б — Типичным фолликулярным папулам на коже правого плеча и ключицы часто не придают значения или неправильно диагностируют как высыпания, вызванные бактериями.

Это приводит к назначению антибактериальных препаратов, которые ухудшают состояние.

Malassezia furfur
а — Тот же пациент, что на рисунке выше (б).

Распространение атопического дерматита вместе с мелкими фолликулярными папулами с кожи шеи и лба на кожу волосистой части головы без наличия псориатических чешуек указывает на комбинированный диагноз.

Это подтверждает отсутствие эффекта от антибактериальных препаратов, лосьонов и кремов с топическими стероидами.

б — Дистальный онихолизис указывает на псориаз; зуд и ответ на прием кетоконазола указывают на наличие микробиологического стимула,

побуждающего к нанесению травмы и кебнеризации (появлению феномена Кебнера).