Холодная аллергия витилиго аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — хронический воспалитель­ный процесс в щитовидной железе аутоиммунного генеза.

Распространенность АИТ колеблется от 0.1 до 1.2% у детей и до 6-11% у женщин старше 60 лет (Ма&иига и’соавт, 1990).

По данным Уее1тап (1992) частота клинически выраженных форм АИТ составляет 1%. Субклинический тиреоидит и циркулирующие антитела обнаруживаются у 10-15% практически здоровых лиц, находящихся в эутиреоидном состоянии.

АИТ впервые описан Хашимото в 1912 г.

Этиология

И. Д. Левит (1991) выделяет три группы этиологических фак­торов: внешние, внутренние и заболевания, при которых АИТ является «второй» болезнью.

Внутренними этиологическими факторами являются наследст­венные и предрасполагающие факторы.

Роль наследственности в развитии АИТ подтверждается нали­чием семейных форм заболевания, одновременным возникновени­ем заболевания у близнецов (у однояйцевых — в 30-60% случаев, у разнояйцевых — в 3-9% случаев), сочетанием АИТ с другими ау­тоиммунными заболеваниями (хроническим активным гепатитом, В[2-дефицитной анемией, ИЗСД и др.) в одной семье.

Генетическим маркером АИТ являются определенные антиге­ны системы НЬА. Гипертрофическая форма АИТ наиболее часто сочетается с Н1А ОКз, возможно сочетание с Н1А Вв. Маркером более значительного родственного риска развития АИТ является Н1А БОу7 (Н. А. Петунина, Г. А. Герасимов, 1997).

Предрасполагающим внутренним фактором является наруше­ние иммунного и эндокринного гомеостаза в пубертатном, кли­мактерическом периодах, при беременности, родах, а также при старении.

К внешним этиологическим факторам относятся:

1. Загрязнение окружающей среды отходами промышленных предприятий, что может оказать отрицательное влияние на иммунный гомеостаз человека и способствовать развитию АИТ.

2. Использование ядохимикатов в сельском хозяйстве, что оказы­вает иммунотропное влияние, особенно у лиц, непосредствен­но с ними работающих, так как возможно поступление этих веществ в организм человека (с пищей, воздухом).

3. Лечение препаратами лития. Литий является гаптеном тирео- идного антигена и индуцирует продукцию антитиреоидных ан­тител и развитие аутоиммунного тиреовдита.

4. Длительный прием избыточного количества йода увеличивает частоту АИТ, в том числе и у лиц, генетически к нему пред­расположенных, так как индуцирует продукцию антитиреоид­ных аутоантител. Эго возможно только при применении высо­ких доз йода (десятки и сотни миллиграммов). Такие количест­ва содержатся в амиодароне (кордароне), рентгеноконтрастных веществах, некоторых антисептиках. Применение йода в суточ­ной дозе 100-200 мкг (нормальная суточная потребность) не способствует развитию АИТ.

5. Воздействие малых доз ионизирующей радиации ведет к по­

вышенной продукции антитиреоидных антител и нарастанию напряженности антитиреоидного аутойммунитета

(Э. П. Касаткина и соавт., 1995), т. е. может стать причиной АИТ.

6. Вирусная, бактериальная, иерсиниозная инфекция может ин­дуцировать развитие АИТ.

7. Лечение интерфероном вызывает экспрессию молекул Н1А-П- класса на тиреоцитах и может запускать аутоиммунные реак­ции, т. е. способствовать развитию АИТ.

АИТ может сопутствовать другим заболеваниям щитовидной железы и быть «второй болезнью».

Это возможно при диффузном токсическом, эндемическом и спорадическом зобе, аденоме и раке щитовидной железы.

Патогенез

Аутоиммунный тиреодит — следствие взаимодействия генети­ческих факторов и факторов внешней среды. В основе болезни лежат дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов (приобре­тенный под влиянием внешних факторов или врожденный), вы­свобождение антигенов щитовидной железы (тиреоглобулина, коллоидного компонента и микросомального антигена), поступле­ние их в кровь и появление антител к ним.

В условиях снижения Т-супрессорной функции лимфоцитов активируются Т-лимфоциты-хелперы, под влиянием которых В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки и на­чинается гиперпродукция антител к вышеуказанным тиреоидным антигенам. Наличие ША-БКз индуцирует хелперную функцию Т-лимфоцитов. Существует мнение (Уо1ре, 1988), что в условиях снижения Т-супрессорной функции появляются «запретные» кло­ны Т-лимфоцитов, органоспецифичные к щитовидной железе. Эти клоны взаимодействуют со шитовидной железой по типу гипер­чувствительности замедленного типа, происходит цитотоксическое повреждение щитовидной железы, что способствует поступлению в кровь ее антигенов, которые индуцируют продукцию антител к ним.

Известны следующие виды антител при АИТ: антитела к тире- оглобулину; антитела к микросомальной фракции фолликулярного эпителия; цитоксические антитела, ингибирующие активность пероксидазы (ОкапкЛо, 1991), не идентичные антителам к микро­сомальной фракции; антитела к рецепторам тиреотропина; рост- егимулирующие антитела; антитела ко II коллоидному антигену.

Циркулирующие в крови антитела к тиреоглобулину и микро­сомальной фракции кооперируются с Т-лимфоцитами-киллерами, при этом высвобождаются лимфокины (лимфотоксин, фактор хе­мотаксиса, фактор некроза опухолей и др.), которые оказывают цитотоксическое действие, вызывают воспалительный процесс, повреждают тиреоциты (антителозависимая клеточноопосредован­ная цитотоксичностъ). Длительный процесс аутоагресии приводит к снижению функции железы и по принципу обратной связи к гиперпродукции тиреотропина. Это ведет к увеличению щитовид­ной железы (гипертрофическая форма АИТ), чему способствуют также ростстимулирующие антитела.

Однако по мере продолжающегося цитотоксического действия Т-лимфоцитов-киллеров (эффекторов) и антител прогрессирует процесс разрушения тиреоцитов, железа резко уменьшается в раз­мерах, развивается фиброз, наступает гипотиреоз (атрофическая форма АИТ).

Антитела к микросомальному антигену (фракции) фоллику­лярного эпителия обладают цитотоксическим действием на щито­видную железу, она значительно повреждается, аутоантигенные свойства ее усугубляются, в дальнейшем формируется фиброз и снижается функция щитовидной железы.

Значение антител к коллоидному антигену пока не выяснено.

Гистологически при аутоиммунном тиреоидите обнаруживаются следующие изменения:

• диффузная (иногда очаговая) инфильтрация щитовидной желе­зы лимфоцитами и плазматическими клетками;

• разрушение фолликулов и их балльной мембраны;

• появление больших эпителиальных оксифильных клеток Аш­кенази (клетки дегенерирующего тиреоидного эпителия);

• наряду с^ш^>идной инфильтрацией встречаются очаги фиб­роза.

Классификация

(Н. И. Кустова, Т. П. Киселева, А. П. Калинин, 1986, с дополне­ниями)

I. По нозологическому признаку:

• АИТ как самостоятельное заболевание;

• АИТ, сочетающийся с другой^дооидной патологией;

• АИТ как синдром более общего аутоиммунного забо­левания;

• послеродовый * («молчащий»).

II. По форме:

• гипертрофический (в том числе узловой);

• атрофический.

III. По функциональной активности щитовидной железы:

• эутиреовдный;

• гипотиреоидный;

• гипертиреоидный.

IV. По клиническому течению:

• клинически выраженный;

• латентный.

V. По распространенности аутоиммунного процесса в щитовидной железе:

• очаговый;

• диффузный.

* В последние годы предложено в I раздел классификации включать еще послеродо­вый АИТ.

Клиническая картина

Заболевание встречается у женщин в 4-7 раз чаще, чем у муж­чин; может развиваться в любом возрасте, особенно часто после 60 лет.

Гипертрофическая форма

При гипертрофической форме АИТ продуцируются цитостаму- лирующие антитела, они увеличивают рост, размеры щитовидной железы и часто вызывают ее гиперфункцию. Гипертрофическая форма развивается медленно, может начинаться еще в детстве, а затем проявляется в пубертате или взрослом возрасте.

Основные жалобы больных:

• увеличение щитовидной железы;

• затруднение при глотании;

• возможно наличие слабости;

• чувство сдавления шеи.

При осмотре определяется диффузное увеличение щитовидной железы, она плотна, имеет дольчато-эластичную консистенцию, не спаяна с кожей. В дальнейшем плотность железы увеличивается, возможна бугристость, симптом качания (при пальпации одной доли покачивается другая). Болезненность щитовидной железы бывает при сочетании с подострым тиреоидитом.

У 5% больных гипертрофической формой наблюдается повы­шение функции щитовидной железы, что дает картину тиреоток­сикоза — так называемый «хаси-токсикоз». Больных беспокоят сердцебиение, чувство жара, потливость, похудание, раздражи­тельность.

«Хаси-токсикоз» имеет свои особенности:

• протекает волнообразно, с периодами ухудшения и улучшения;

• тиреотоксикоз поддается лечению лучше, чем приДТЗ;

• характерно наличие офтальмопатии;

• наблюдается обычно в начале заболевания;

• рецидивы гипертиреоза провоцируются острыми респиратор­ными инфекциями, психическими и физическими перегрузка­ми, беременностью, родами, абортами.

И. Д. Левит считает, что «хаси-токсикоз» не характерен для АИТ, при гипертиреозе речь идет о сочетании с диффузным ток­сическим зобом.

В дальнейшем гипертрофическая форма постепенно приводит к развитию гипотиреоза, что проявляется увеличением веса, пас- гозностью, сухостью и шелушением кожи, зябкостью, запорами, брадикардией, снижением памяти, выпадением волос, нарушением половых функций, анемией, повышенным уровнем ТТГ и сниже­нием Тз, Т4 в крови.

Гипертрофическая (гиперпластическая) форма часто сочетается с Н1А Вв и ОК.5-

Атрофическая форма

Атрофическая форма имеет следующие особенности: щитовид­ная железа не прощупывается, при этом определяется клиника гипотиреоза (см. «Гипотиреоз*); это та ситуация, которая раньше называлась «идиопатический гипотиреоз».

Эта форма обусловлена действием шстотоксических антител и Т-киялеров, под влиянием которых щитовидная железа уменьша­ется, в ней развивается фиброз и функция ее угнетается.

Атрофическая форма развивается постепенно, в течение деся­тилетий и распознается обычно тогда, когда развивается гипотире­

оз. Для этой формы характерно наличие Н1А-ОК.З, при этом воз­можна галакторея-аменорея в связи с избытком тиреолиберина. И. Д. Левит (1991) считает характерной для атрофической формы

АИТ артериальную гипертензию, которая обусловлена напряжени­ем оси гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа при гипотиреозе.

Фокальная (очаговая) форма

Фокальная (очаговая) форма аутоиммунного тиреоидита харак­теризуется поражением одной доли (эта доля маленькая, плотная). Пункционная биопсия выявляет в этой доле признаки аутоиммун­ного тиреоидита.

Латентная форма

Латентная форма характеризуется наличием лишь иммунологи­ческих признаков заболевания без клинических проявлений. Раз­меры щитовидной железы нормальные.

Латентная форма часто сочетается с узловым зобом. ‘

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы при любом варианте (форме) аутоиммунного тиреоидита может быть: эутиреоз, гипертиреоз (редко) или гипотиреоз.

И. Д. Левит выделяет следующие варианты клинического тече­ния АИТ.

• типичное первично-хроническое с постепенным малозаметным началом;

• с острым началом и частыми обострениями по типуподострого тиреоидита, в такой ситуации речь идет о сочетании аутоим­мунного и подострого тиреоидитов;

• со спонтанной ремиссией;

• сочетание сЩЗ, раком или^шфомой щитовидной железы.

Группы лиц с высоким риском развития АИТ

1. Перенесшие диффузный токсический зоб.

2. Перенесшие операцию на щитовидной железе; при гистологи­ческом исследовании резецированной щитовидной железы об­наруживалась ее небольшая лимфоидная инфильтрация.

3. Больные с любой формой эндемического зоба.

4. Больные с синдромом галактореи-аменореи.

5. Больные сахарным диабетом.

6. Больные с синдромом Штейна-Левенталя (склерокистозом

яичников).

7. Страдающие аллергическими и аутоиммунными заболевани­ями.

8. Женщины в возрасте 40 лет и старше.

9. Родственники больных АИТ, ДТЗ, другими аутоиммунными и аллергическими заболеваниями.

Лабораторные и инструментальные данные

2. БАК: увеличение содержания холестерина, липопротеинов, триглицеридов (при развитии гипотиреоза), уровня у-глобули- нов.

3. ИИ крови: снижение количества и функции Т-лимфоцитов, повышение уровня иммуноглобулинов.

4. УЗИ щитовидной железы: характерна неравномерность ее структуры с наличием гипоэхогенных участков или узлов без капсулы. Кардинальным признаком аутоиммунного тиреоидита является диффузное снижение эхогенности ткани (Н. А. Пету- нина, Г. А, Герасимов, 1997). Следует помнить, что метод УЗИ не позволяет дифференцировать АИТ и ДТЗ, т. к. при ДТЗ также имеется диффузное снижение эхогенности. При гипер­трофической форме АИТ УЗИ выявляет увеличение размеров (объема) щитовидной железы. При атрофической форме АИТ при УЗИ щитовидной железы выявляется очень незначитель­ный объем гипоэхогенной ткани (обычно менее 3 см3).

5. Чрескожная аспирационная тонкоигольная биопсия щитовид­ной железы производится под контролем УЗИ. Пунктировать следует несколько участков железы (3-4), в том числе узлы. В биоптате определяются плазмоклеточная и лимфоидная ин­фильтрация, причем соотношение лимфоцитов с мелкими (до 8 микрон) и крупными (более 8 микрон) ядрами снижено до 4.5 при норме не меньше 7; оксифильные клетки Ашкенази- Гюртеле (большие эпителиальные оксифильные клетки).

При типичной клинике АИТ, характерных УЗИ-данных, высо­ких титрах антитиреоидных антител, отсутствии подозрения на злокачественное заболевание щитовидной железы пункцион- ную биопсию можно не производить.

6. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы с технеци­ем или радиоактивным йодом обнаруживает увеличение ее размеров (при гипертрофической форме), нечеткость контуров, изменение формы (в норме форма «бабочки», при АИТ — в виде капли), неравномерный захват радиофармпрепарата с уча­стками сниженного накопления, отсутствие интенсивного за­хвата в центре.

7. Определение содержания в крови антитиреоидных антител. Диагностически значимыми титрами являются: для антител к тиреоглобулину 1:100 и выше (выявляются в 70% случаев), к микросомальной фракции фолликулярного эпителия — 1:32 и выше (выявляются у 95% больных). Наиболее важно опреде­лять антитела к микросомальной фракции. Часто выявляются также антитела ко II коллоидному антигену. Этот антиген яв­ляется нейодированным белком коллоида и отличается от ти­реоглобулина. При ДТЗ он встречается очень редко. У 10% больных обнаруживаются антитела к рецепторам тиреотроп- ного гормона. С целью диагностики АИТ рекомендуется одно­временно определять антитела к тиреоглобулину и микросо- мальной фракции.

8. Радиоиммунологическое исследование гормонального статуса. В стадии гипертиреоза повышено содержание в крови Тз, Т4; при снижении функции щитовидной железы увеличивается со­держание тиреотропина (наиболее ранний признак гипотирео­за), снижается уровень Тз, Т4. У больных с эутиреоидным со­стоянием содержание в крови Тз, Т4, тиреотропина нормаль­ное.

9. Определение содержания в крови пролактина — уровень его может повышаться.

Дифференциальный диагноз

Узловой эутиреовдный зоб

Узловую формует приходится дифференцировать с узловым эутиреоидным зобом. Отличительные признаки узлового эутирео- идного зоба:

• в крови нет^гсот^еоидных антител;

• впунктате щитовидной железы нетлимфо- и плазмоклетозной

инфильтрации, клеток Ашкенази.

Рак щитовидной железы

Узловая форма АИТ и рак щитовидной железы имеют общие признаки — наличие узлов и плотность щитовидной железы.

Отличительные признаки рака — малая подвижность или не­подвижность узла, спаянность с окружающими тканями, регио­нарная лимфаденопатия, наличие в пунктате узла недифференци­рованных клеток с признаками пролиферации.

Диффузный токсический зоб

У больных АИТ на ранних стадиях заболевания возможны клинические проявления гипертиреоза («хаси-токсикоз»). Однако в отличие от ДТЗ при АИТ выраженность симптоматики тирео­токсикоза меньшая, нет прогрессирования тиреотоксикоза без применения тиреостатической терапии, возможно даже самостоя­тельное восстановление эутиреоидного статуса, характерны высо­кие титры антитиреоидных антител (при ДТЗ антитела к тиреогло- булину и микросомальной фракции встречаются редко и в не­больших титрах).

Программа обследования

1. ОА крови и мочи.

2. ИИ крови: содержание и функция В- и Т-лимфоцитов, субпо­пуляции Т-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов.

3. Определение содержания в крови антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции.

4. Определение содержания в крови Тз, Т4 (общего и свободно­го), тиреотропина, пролактина.

5. УЗИ щитовидной железы.

6. Тонкоигольная чрескожная пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ.

7. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы с техне­цием или радиоактивным йодом.

Примеры формулировки диагноза

1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, клини­чески выраженное течение, эутиреоидное состояние.

2. Аутоиммунный тиреоидит, графическая форма, гипотиреоз средней степени тяжести.

3. Аутоиммунный тиреоидит, узловая форма, эутиреоидное со­стояние.