Ингибиторы кальциневрина для наружной терапии атопического дерматита
Представленные в современных аптеках ингибиторы кальциневрина – лактоны, принадлежащие к типу макролидных. Основные особенности – угнетающие иммунную систему качества. Среди наиболее известных первое место по праву принадлежит циклоспорину. Именно благодаря А-типу этого вещества стала возможной трансплантация органов. Медикамент, как показали испытания и подтвердил опыт применения, результативно предупреждает отторжение пересаженных тканей. Правда, размеры молекулы оказались таковы, что применение было возможно только системное. Рассмотрим, что представляют собой угнетающие кальциневрин вещества, какие нюансы эффективности им присущи.
Общая информация
В настоящее время ингибиторы кальциневрина (топические препараты) – это не только циклоспорин А, но и другие макролиды, молекулы которых имеют меньшие габариты. В качестве иммуномодуляторов нередко применяют пимекролимус, такролимус. Как показали исследования, эти соединения могут проходить сквозь кожные покровы, следовательно, можно изготавливать эффективные мази. Такролимус используется для производства лекарственных мазей, концентрация действующего вещества в которых варьируется в границах 0,03-0,1%. На пимекролимусе делают однопроцентный лекарственный крем. Есть несколько перспективных продуктов, пока еще только проходящих стадию клинической проверки. К ним относится сиролимус, известный также под наименованием «Рифампицин».
Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) влияют на организм больного на клеточном уровне. Внутри таких структур формируются сложные комплексы. Циклоспорин вступает в реакцию и циклофилином, два других упомянутых выше вещества реагируют с двенадцатым макрофилином. За счет процессов связывания угнетается дефофориляция ядра, лимфоцитов, предупреждается выработка ИЛ-2, иных цитокинов. Т-лимфоциты не активируются, пролиферация замедляется, выработка цитокинов блокируется.
Особенности использования
Препараты на основе топических ингибиторов кальциневрина используются местно и системно. Для наружного употребления чаще всего выбирают медикаменты, содержащие пимекролимус, такролимус. Эти средства хорошо зарекомендовали себя при экземе атопического типа. Проведены случайные исследования, связанные с использованием указанных медикаментов при разнообразных воспалительных патологиях. Препараты применяли при красном лишае, локализованном на слизистых, пиодермии, сопровождающейся гангреной, красной волчанке. Пациенты отмечали легкое жжение в областях нанесения лекарственных составов в первые дни, постепенно нежелательный эффект проходил. Ни одно из наблюдений не показало атрофических процессов кожных покровов.
Чтобы обеспечить максимальную безопасность использования, важно во время терапевтического курса избегать ультрафиолетового облучения. Выявлено, что ингибиторы кальциневрина увеличивают риск онкологических кожных болезней, если человек подвержен таким лучам.
Нюансы употребления
Для системного использования в настоящее время показаны только препараты на основе топического ингибитора кальциневрина циклоспорина. Его применяют при псориазе в тяжелой форме, при атопической экземе, не поддающейся лечению другими методами. Преимущественно больные с перечисленными патологиями проходят фототерапевтический курс, а значит, им свойственна большая опасность онкологического заболевания.
Системно ингибиторы кальциневрина назначают при заболевании Бехчета и СКВ. Можно использовать циклоспорин при пиодермии с признаками гангрены, красном плоском лишае, развивающемся по генерализованному сценарию. Учитывают, что системное лечение с высокой долей вероятности может стать причиной гипертрихоза и повышенного давления, гиперплазии десен, недостаточности функционирования почек.
Опасности лечения
Как показали исследования, ингибиторы кальциневрина увеличивают риски плоскоклеточного кожного рака приблизительно в сто раз на фоне трансплантации органа. Повышены опасности формирования метастазов в кратчайшие сроки. Чтобы снизить негативные шансы, следует тщательно оберегать человека от ультрафиолетового излучения. Продолжительное использование указанной категории препаратов исключает фототерапию в ближайшем будущем.
Азатиоприн
Этому веществу присущи повышенные качества угнетения иммунной системы человека. Такой результат действия объясняется угнетающим иозинмонофосфатдегидрогеназу эффектом. Под влиянием топического ингибитора кальциневрина сбиваются протекающие в клетке процессы, нарушается генерирование ДНК, угнетается пролиферация лимфоцитов типов Т, В. Сходными качествами обладает микофенолатовый мофетил.
Указанные средства распространены в качестве элементов терапевтического курса разнообразных аутоиммунных патологий. Топические ингибиторы кальциневрина можно применять при дерматомиозите и буллезной сыпи, участках нагноения кожи, сопровождающегося гангреной. Медикаменты используют при борьбе с красной волчанкой, экземой в тяжелой форме. Можно применять средства в качестве элемента сложной программы лечения красного плоского лишая. При выборе таблеток с азатиоприном первоначальная дозировка – 100-150 мг на каждый килограмм веса больного. Для большей результативности курс дополняют гормональными противовоспалительными средствами, объемы которых также подбирают, ориентируясь на массу тела пациента – 0,5-1 мг/кг. Понижение дозы допускается после существенного улучшения состояния больного. Минимальное количество – 50 мг; обязательно сочетать с другими медикаментами для лечения конкретного заболевания.
Нюансы использования
Принадлежащие к классу ингибиторов кальциневрина препараты требуют четкого соблюдения правил применения – это связано с особенностями эффективности составов. В частности, упомянутый азатиоприн показывает выраженный эффект только после продолжительного приема – от месяца до полутора. Первоначальный шаг называется латентным.
Препарат может спровоцировать нежелательные явления. Исследования показали повышенную опасность анемии, развивающейся по макроцитарному сценарию, а также сбоев функционирования ЦНС, ЖКТ. Могут возникнуть проявления, напоминающие грипп. У некоторых больных начиналось обильное выпадение волос. Применение азатиоприна негативно влияет на клетки печени, провоцируя гибель гепатоцитов. Возможно развитие лейкопении. Начальный шаг терапии обязывает четко контролировать работу печени, показатели крови. Возможно снижение активности тиопуринметилтрансферазы, поэтому необходимо сперва определить эти уровни, дабы потом проверять параметры и сравнивать с начальными. Нельзя одновременно использовать аллопуринол и рассматриваемое вещество.
Микофенолата мофетил
Основанные на этом веществе принадлежащие к классу ингибиторов кальциневрина препараты – это средства следующего поколения в сравнении с описанным ранее азатиоприном. ММФ используется, если вероятность отторжения пересаженных тканей оценивается как достаточно высокая. Отмечается отсутствие химической реакции взаимодействия с аллопуринолом. Кроме того, нюансы переработки вещества не имеют связи с тиопуринметилтрансферазой. Медикаменты такого класса менее опасны для печени. Правда, им присущи более выраженные миелотоксические качества, нежели лекарствам с азатиоприном.
«Имуран»
Препарат выпускается в таблетированной форме, одна капсула содержит 50 мг, одна картонная упаковка – 100 экземпляров и инструкцию. Азатиоприн – основной активный компонент лекарства. Кроме него, производителем применены дополнительные соединения – крахмалы, кислоты, лактоза. Препарат принадлежит к числу продуктов трансформации 6-меркаптопурина, классифицируется как элемент имидазольного типа. Вскоре после употребления лекарственное средство трансформируется в метилнитроимидазол, 6-меркаптопурин. Второе соединение просачивается сквозь клеточные мембраны, где начинаются реакции трансформации в аналоги пуринов, в том числе нуклеотиды. Скорость трансформации существенно варьируется от случая к случаю, зависит от нюансов организма больного.
В прилагающейся к таблеткам на азатиоприне инструкции производитель указывает на неспособность нуклеотидов походить сквозь мембрану клеток, в силу чего невозможно проникновение соединений в органические жидкости. 6-меркаптопурин элиминируется в форме неактивного метаболита – продукта реакции окисления, протекающей с участием подавляемого аллопуринолом ферментного элемента ксантиноксидазы. Исследования, посвященные активности метилнитроимидазола, пока не дали четкой картины того, как вещество работает, но установлено, что от него может зависеть результативность азатиоприна.
Когда поможет?
По отзывам, азатиоприн, выпускаемый под торговым наименованием «Имуран», дает хорошие результаты в качестве элемента комбинированной терапии, хотя и провоцирует нежелательные последствия. Врачи обычно назначают многокомпонентный курс, включают гормональные противовоспалительные препараты и другие вещества для угнетения активности иммунной системы. Основная задача программы – снизить риск отторжения пересаженных тканей. Препаратом пользуются при трансплантации сердца, печени, почек. Корректно составленная программа лечения помогает снизить необходимости в гормональных препаратах.
При очагах воспаления в кишечном тракте (заболевание Крона, колит) представленный под наименованием «Имуран» в аптеках азатиоприн используется, если пациенту показан курс кортикостероидов, но больной переносит его очень тяжело. Прибегают к «Имурану», если стандартная медикаментозная программа не дает желаемого результата.
Особенности приема
В качестве единственного средства для лечения «Имуран» выбирают, если у больного выявлен ревматоидный артрит, протекающий в тяжелой форме, а также пузырчатка вульгарного типа. Можно использовать средство при узелковом полиартериите, гемолитической анемии аутоиммунного типа, СКВ, дерматомиозите, полимиозите. Препарат назначают при пурпуре идиопатического типа, рассеянном склерозе, склоном к рецидиву (азатиоприн влияет на память).
Ингибитор кальциневрина запрещено принимать при повышенной чувствительности к азатиоприну, вспомогательным соединениям, включенным в состав медикамента. Ограничением для лечения станет высокий уровень чувствительности к 6-меркаптопурину.
Дозировки и диагнозы
Если «Имуран» назначается при необходимости предупредить отторжение пересаженных тканей, в первые дни доза выбирается, исходя из веса: до 5 мг/кг. Суточные объемы делят на 2-3 порции. Поддерживающую дозировку варьируют в границах 1-4 мг/кг. Конкретные значения подбирают, оценивая результативность ранее практикуемого курса, толерантность тканей в конкретном случае.
Наблюдения и исследования доказывают: возможен неопределенно продолжительный терапевтический курс. Это позволяет предупредить отторжение тканей в будущем, поскольку риск такого процесса сохраняется длительное время после операции.
Если «Имуран» назначается на фоне рассеянного склероза, сперва препаратом пользуются в количестве 2-3 мг/кг. Суточные объемы делят на 2-3 порции. Иногда выраженный эффект лечения виден к концу первого года терапии, в других случаях – по истечение двух лет постоянного использования лекарственного средства.
При прочих патологических состояниях поначалу «Имуран» прописывают в количестве 1-3 мг/кг. Корректировку дозировки проводят, отслеживая ответ организма на выбранный курс лечения. Иногда таковой можно видеть лишь спустя месяцы после старта программы. Обнаружив терапевтический эффект, объемы применяемого средства постепенно сокращают, пока не удается выявить максимально низкие, все еще результативные в конкретном случае. Если через три месяца после старта применения «Имурана» все еще нет никаких улучшений, следует еще раз оценить необходимость этого средства. При очаге воспаления в кишечном тракте лечение растянется не менее чем на год. При таком диагнозе учитывают, что первичный эффект терапии иногда наблюдается лишь к концу четвертого месяца курса.
Преклонный возраст
Имеются лишь ограниченные данные о применении «Имурана» пожилыми больными. Частота возникновения нежелательного ответа организма, как видно из статистики, не отличается от свойственной более молодым пациентам. Производитель рекомендует придерживаться минимально возможной дозировки. Важно регулярно проверять картину крови и снижать объемы используемого состава, если это представляется возможным.
Опасности: новообразования
Как указано выше, основанные на ингибиторах кальциневрина мази, таблетки с высокой долей вероятности могут стать фактором, инициирующим перерождение клеток. Не будет исключением и «Имуран». Исследования показали, что терапевтический курс сопровождается повышенной опасностью формирования неходжкинской лимфомы, меланомы, саркомы. У больного может развиться миелодисплазия, злокачественная опухоль маточной шейки, миелолейкоз.
Особенно велика опасность злокачественного заболевания при приеме угнетающих иммунитет средств на фоне пересадки органических тканей. Чтобы снизить риски, нужно пользоваться «Имураном» в минимально возможной дозе. Из медицинской статистики известно, что использование описываемого средства при ревматоидном артрите сопряжено с существенно более высокими опасностями неходжкинской лимфомы, нежели в среднем среди всей популяции людей.
Слишком много!
Если употреблять «Имуран» в избыточной дозировке возможно появление гематом, очагов выделения крови, язв в области горла. Больной страдает от немотивированного инфицирования. Симптоматика связана с угнетением активности костного мозга, появляется через полторы-две недели после начала приема избыточных объемов. Известно, что разовое употребление 7,5 г азатиоприна стало причиной рвоты, нарушения стула, тошноты, лейкопении, сбоя печеночной функциональности.
Препарат не имеет антидота. При обнаружении факта передозировки нужно промыть желудок, взять состояние больного на контроль, регулярно проверять активность гемолитической системы. Пока неизвестно, насколько результативен диализ, но выявлено, что действующий компонент «Имурана» может быть частично выведен таким способом.
Атопический дерматит и его лечение
Для наружной терапии ингибиторы кальциневрина применяют, как правило, если у больного выявлен атопический дерматит.
Термином обозначают склонную к рецидивам болезнь, сопряженную с формированием на кожных покровах очагов воспаления. При таком диагнозе человек вынужден продолжительными курсами использовать средства для купирования воспаления, устранения симптоматики – атопический дерматит принадлежит к числу неизлечимых патологий. На любом этапе важна гигиена и правильный уход – кожа требует регулярного увлажнения, смягчения посредством эмолиентов. Пока не удалось выявить особенности эффективности таких средств, но считается, что они не могут купировать воспалительную активность.
Несомненно, эффективными при атопическим дерматите считаются гормональные противовоспалительные средства, но таковые с высокой долей вероятности вызывают побочные эффекты. В некоторых случаях результативность развивается слишком медленно. Отмена глюкокортикостероидов часто сопровождается резким ухудшением состояния пациентов. Эти проблемы вынуждают ученых искать новые пути борьбы с заболеванием, и именно таким подходом стали применяемые в наши дни ингибиторы кальциневрина для наружной терапии атопического дерматита.
Тонкости вопроса
Иммуносупрессивные препараты назначают, когда атопический дерматит развивается в тяжелой форме, протекает упорно. Используют циклоспорин, метотрексат, азатиоприн. Классический вариант – препараты с циклоспорином полипептидной природы. Активное вещество впервые было получено из специфических грибков. Наблюдения показали, что использование циклоспорина помогает замедлить дегрануляцию клеточных тучных кожных структур, генерирование лейкотриенов. Вещество угнетает производство цитокинов, активность Т-лимфоцитов, не влияя на аллергический ответ организма. Вместе с тем применение мазей результативно облегчает зуд.
Тяжело протекающий атопический дерматит может иметь связь с веществами, вырабатываемыми золотистым стафилококком. Использование циклоспорина помогает ослабить клинические проявления заболевания, снизить концентрацию бактерий на кожных покровах. В исследовании участвовали пациенты несовершеннолетнего возраста. До начала использования угнетающих иммунитет препаратов следует, как утверждают некоторые исследователи, пройти курс лечения антибиотиками.
Официально и надежно
Почти два десятилетия назад английскими учеными было составлено соглашение, регламентирующее использование циклоспорина на фоне атопического дерматита. Особенное внимание уделено статусу резервного. Используют циклоспорин только при тяжелом течении болезни и неэффективности стандартного курса. Повышенный уровень токсичности обязывает контролировать состояние больного, проверять ренальную функцию, показатели давления. Запрещено использовать циклоспорин для лечения дерматита при печеночных, почечных нарушениях, острых инфекционных патологиях.
Могут назначить не только мазь, но и перорально используемый раствор. Сперва дозу рассчитывают как 5 мг/кг, делят на два приема, затем сокращают вдвое. Длительность терапевтического курса варьируется от полутора до нескольких месяцев.
Употребление циклоспорина сопровождается ослаблением зуда и устранением гиперемии кожных покровов. Такие эффекты можно видеть уже в первые несколько суток лекарственной программы. Пониженная дозировка угнетающих иммунную систему медикаментов дает временное облегчение симптоматики дерматита, но приблизительно каждый второй пациент к концу второй недели после завершения курса вновь жалуется на усиливающиеся проявления болезни. В среднем лишь у каждого шестого хорошее состояние сохраняется до года. Специализированное исследование случайно отобранных больных, организованное в недавнем прошлом, показало, что использование циклоспорина не влияет на качество жизни людей, больных атопическим дерматитом.
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.54-59
В.Р. Воронина, врач-дерматовенеролог, к. м. н., ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова», Обособленное структурное подразделение — Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева
Сокращения: ТГКС — топические глюкокортикостероиды, ТИК — топические ингибиторы кальциневрина, АтД — атопический дерматит
Ключевые слова: атопический дерматит, наружная терапия, базовая терапия, топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина
Key words: atopic dermatitis, topical treatment, basic treatment, topical corticosteroids, topical calcineurin inhibitors
Атопический дерматит (АтД) — мультифакторное заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом, обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1, 2]. Заболевание в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте и значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. Распространенность среди детского населения составляет до 20%, тогда как у взрослых достигает только 1-3% [2]. Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетически обоснованным, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, обучение больного и членов его семьи [3]. Наружная терапия является абсолютно необходимой для достижения улучшения состояния и должна проводиться дифференцированно с учетом изменений кожи, мультифакторного генеза заболевания (интегральный подход) [4, 5].
При назначении терапии следует включать:
Всем больным АтД вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей. Базовая терапия должна включать рациональный уход за кожей, направленный на восстановление нарушенной функции кожного барьера путем использования смягчающих и увлажняющих средств, средств для очищения кожи, а также выявление и устранение контакта со специфическими и неспецифическими триггерами [5].
Купание ребенка с АтД является необходимой процедурой, позволяющей очистить кожу от нанесенных ранее слоев препаратов, слущивающихся чешуек эпидермиса, корок. Очищение кожи позволяет достигнуть непосредственного контакта лекарственного средства с кожей. Исключением является наличие очагов выраженного мокнутия, вторичного инфицирования кожи. В этот период целесообразно воздержаться от принятия ванной, общего душа в течение нескольких дней, для того, чтобы избежать диссеминации инфекции. Далее купание можно проводить ежедневно, соблюдая комфортную для малыша температуру воды. Вода для купания должна быть 35-36 градусов и желательно дехлорированной (отстаивание воды в течение 1-2 часов). Один-два раза в неделю используются не щелочные моющие средства (так называемые синдеты), без использования жестких мочалок. Высушивание кожи проводится промокающими движениями, без травмирующего растирания кожи. После очищения кожи необходимо обработать расчесы, трещины раствором антисептика (фукорцин, зеленка, мирамистин или др.). Это позволяет свести к минимуму риск вторичного инфицирования и возникновения инфекционно-зависимых обострений дерматита, избежать попадания компонентов наружных средств на участки с нарушенной целостностью кожных покровов, ведущее к возникновению неприятных субъективных ощущений в виде жжения и зуда.
Сразу после купания необходимо использование увлажняющих, релипидирующих средств по уходу за кожей. Это позволяет удержать влагу в эпидермисе, исключить пересыхание кожи [6, 7]. Следует избегать нанесения средств косметического ухода за кожей на очаги острого и подострого воспаления. Конкретный препарат и его лекарственная форма подбираются индивидуально на основании предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий, а также времени суток.
Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств согласно федеральным клиническим рекомендациям по лечению атопического дерматита [2]:
Средства с противовоспалительной активностью выбираются в соответствии со стадией воспалительного процесса (табл.) [7,11].
Таблица.
Применение лекарственных форм при различных стадиях атопического дерматита
Количество топического препарата для наружного применения измеряется согласно правила «длины кончика пальца» (FTU, FingerTipUnit), при этом одна 1 FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе около 0,5 г. Этой дозы топического средства достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека, что составляет около 2% всей площади поверхности тела. Наружные противовоспалительные лекарственные средства необходимо наносить на увлажненную кожу, непосредственно на очаги поражения кожи. Их применение прекращают при разрешении процесса и переходят на базовую терапию. В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолиентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [2,12]. Эффективность наружной терапии зависит от трех основных принципов: достаточная сила препарата, достаточная доза и правильное нанесение. При атопическом дерматите с противовоспалительной целью используются топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина, активированный пиритоин цинка. Также возможно использование экстемпоральных мазей, паст, примочек, имеющих в своем составе салициловую кислоту, вазелин, вазелиновое масло, метилурацил, ланолин, нафталан, ихтиол, дерматол, цинк, крахмал, висмут, тальк, борную кислоту, йод, масло оливковое, они обладают комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушивающим действием.
На сегодняшний день основой местной терапии при обострениях АтД являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС). Выбор ТГКС определяется тяжестью течения и обострения. Согласно Европейской классификации (Miller J., Munro D., 1980), выделяют четыре класса данных препаратов в зависимости от их активности. Основные глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения АтД у детей: гидрокортизон, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат. Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от выбранного препарата и тяжести воспалительного процесса. Не рекомендуется разведение официнальных топических препаратов индифферентными мазями, так как такое разведение изменяет концентрацию действующего вещества, но не снижает частоту появления побочных эффектов. Необходимо избегать использования ТГКС высокой активности на кожу лица, область гениталий и интертригинозные участки. Для этих областей обычно рекомендуются ТГКС с минимальным атрофогенным эффектом (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона-17-бутират). Во избежание резкого обострения заболевания дозу ТГКС следует снижать постепенно. Это возможно путем перехода к ТГКС средствам меньшей степени активности с сохранением ежедневного использования или путем продолжения использования сильного ТГКС, но со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим) [2, 13]. В ряде клинических исследований было показано, что использование топических ТГКС совместно со смягчающими/увлажняющими средствами позволяет уменьшить курсовую дозу ТГКС [14].
При наличии или подозрении на инфекционное осложнение показано назначение ТГКС, комбинированных с антибиотиками и противогрибковыми средствами (фото 2, 5). Следует учитывать. Что многие комбинированные препараты содержат высокоактивный бетаметазона дипропионат, применение которого у детей нежелательно.
Группа топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) включает такролимус и пимекролимус. Фармакологическое действие ТИК обусловлено ингибированием кальциневрина и дальнейшего выделения Т-лимфоцитами и тучными клетками воспалительных цитокинов и медиаторов.
Общие рекомендации по применению ТИК [13]:
Такролимус — наиболее активный представитель топических ингибиторов кальциневрина. Предназначен для лечения АД средней тяжести и тяжелого течения, в том числе стероидрезистентных форм. Многочисленные клинические исследования продемонстрировали, что такролимус обладает эффективностью, сравнимой с таковой сильных ГКС, при этом лишен присущих ГКС побочных эффектов (в частности, не вызывает атрофии кожи) [5]. Показаниями к назначению такролимуса являются среднетяжелое и тяжелое течение АтД в случае резистентности к стандартной терапии. У детей применяется 0,03%-я мазь таролимус. Режим применения — 2 раза в день ежедневно до достижения очищения кожи. Двухкратный режим дозирования должен использоваться не дольше 3 недель, далее мазь наносится однократно. Клинический эффект достигается как правило в течение первой недели. У пациентов, подверженных частым рецидивам заболевания, такролимус необходимо наносить на все обычно поражаемые при обострениях участки кожи 1-2 раза в неделю (перерыв между нанесениями должен составлять 2-3 дня). При возникновении обострения — вновь перейти на режим применения 2 раза в день. Если в течение 6 недель не удается достигнуть улучшения, при переходе на поддерживающий режим дозирования препарата возникает обострение — дальнейшее использование препарата нецелесообразно. Длительность профилактического использования такролимуса — 12 месяцев, затем необходимо провести освидетельствование пациента для принятия решения, продолжать или отменить терапию такролимусом. Во время курса лечения необходимо избегать инсоляции, использовать фотозащитный крем на открытые участки кожи, обрабатываемые мазью такролимус.
Наиболее частые побочные эффекты — покраснение, чувство жжения, усиление зуда на участках обрабатываемых такролимусом. Эти симптомы беспокоят, как правило, в первые дни лечения и разрешаются к концу первой недели. Тяжесть их коррелирует с остротой атопического дерматита. Охлаждение мази в холодильнике перед нанесением и использование увлажняющего средства за 10-15 минут до мази ТИК уменьшает выраженность реакции. Эффекты раздражения кожи можно уменьшить, применяя ацетилсалициловую кислоту внутрь.
Вакцинацию необходимо провести до начала применения мази или спустя 14 дней после последнего использования мази такролимус. В случае применения живой аттенуированной вакцины этот период должен быть увеличен до 28 дней.
Пимекролимус 1%-й крем показан при атопическом дерматите легкого и среднетяжелого течения и может применяться у детей старше 3 месяцев. Однако в ряде стран Европы, США и Канаде пимекролимус разрешен к применению у детей старше 3 лет. Препарат обладает выраженным действием на большинство штаммов Malazessia, что может быть полезно в случаях сенсибилизации к этому грибу [3]. В 2013 году рядом авторов предложен новый алгоритм терапии атопического дерматита легкой и средней тяжести с применением 1%-го крема пимекролимус [13]. При длительно существующем АтД легкой степени тяжести препарат используется дважды в день при появлении первых признаков обострения. Острый АтД легкой и средней тяжести: на протяжении 3-4 дней использование ТКС, с дальнейшим назначением пимекролимуса дважды в день на все пораженные участки до исчезновения симптомов. Предложено проведение поддерживающей терапии длительностью до 3 месяцев 1 раз в день или реже, по усмотрению лечащего врача, на ранее пораженных участках кожи для предотвращения обострений заболевания.
Активированный пиритион цинка (аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шампунь 1%) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Препарат снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Его применение сопровождается уменьшением выраженности кожного зуда, уменьшением степени тяжести и активности кожного процесса, снижением потребности в использовании топических и антигистаминных препаратов. Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2-3 раза в сутки [2].
Таким образом, современный интегральный подход к терапии АтД включает ступенчатое использование ТГКС, ТИК или других противовоспалительных средств, постоянное использование базовой терапии эмолиентами, бережное очищение кожи, своевременное назначение наружных антисептиков, антибактериальных, противогрибковых препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. Под ред. Хаитова P.M., Кубановой А.А.. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. М.: Фармарус принт, 2002, 24 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2015.
3. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. Под общ. ред. Баранова А.А., Хаитова P.M. М., Союз педиатров России, 2011, 255 с.
4. Феденко Е.С., Филимонова Т.М., Елисютина О.Г., Штырбул О.В., Ниязов Д.Д. Патогенетическое обоснование интегрального подхода к наружной терапии атопического дерматита // Российский аллергологический журнал, 2012; 4: 50-55.
5. Кубанова А.А., Прошутинская Д.В., Текучева Л.В., Авдиенко И.Н. Интегральный подход к наружной терапии атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии, 2010; 1:20-26.
6. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., Капустина Е.Ю. Наружное лечение атопического дерматита у детей // Педиатрия, 2007; 86; 2: 93-98.
7. Ревякина В.А. Современные подходы к наружной терапии атопического дерматита у детей // Лечащий врач, 2010, № 1.
8. Leung T.N., Chow С.М., Chow М.Р. et al. Clinical guidelines on management of atopic dermatitis in children. Hong Kong J. Paediatr. (new series), 2013; 18: 96-104.
9. Darsow U., Wollenberg A., Simon D. et al. ETFAD /
