Клинические формы простого герпеса

Герпетическая
инфекция
– группа
инфекционных заболеваний, вызываемых
вирусами семейства
Herpesviridae (>80 видов вирусов герпеса, из
которых для человека патогенны 8).

В
зависимости от типа клеток, в которых
протекает инфекционных процесс и
молекулярно-биологических особенностей
вируса, выделяют 3
подсемейства герпес-вирусов:

а)
α – герпес-вирусы
– малый репродуктивный цикл, цитопатическое
действие, пожизненно персистирует в
сенсорных ганглиях

1.
Вирус простого герпеса I
(ВПГ-I,
вирус герпеса человека – I,
ВГЧ-I,
простой
герпес,
пузырьковый
лишай)

2.
Вирус простого герпеса II
(ВПГ-II,
ВГЧ-II,
генитальный
герпес)

3.
Вирус ветряной оспы и опоясывающего
лишая (ВГЧ-III,
Varicella
zoster
virus,
VZV)

б)
β-герпес-вирусы
– длительный репродуктивный цикл,
поражают
различные виды клеток, вызывая
увеличение
их размеров (цитомегалию), могут вызывать
иммуносупрессивные состояния:

1.
Цитомегаловирус (ЦМВ, ВГЧ-V)

2.
Вирус герпеса человека VI
(ВГЧ-VI)

3.
Вирус герпеса человека VII
(ВГЧ-VII)

в)
γ-герпес-вирусы
– тропны к лимфоидным клеткам (Т- и
В-лимфоцитам), в которых они длительно
персистируют и которые могут
трансформировать, вызывая лимфомы,
саркомы

1.
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ, ВГЧ-IV,
вирус инфекционного мононуклеоза)

2.
Вирус герпеса человека VIII
(герпес-вирус, связанный с саркомой
Капоши).

В
клинической практике термин «гер­петическая
инфекция» используется толь­ко
применительно к заболеванию, вызы­ваемому
вирусом простого герпеса.

Эпидемиология:
источник герпес-вирусной инфекции –
человек, до 5 лет инфицируются 85% населения,
т.к. восприимчивость к вирусу высокая,
основные пути передачи: контактный,
воздушно-капельный, половой,
гемотрансфузионный, трансплацентарный.
Герпес-вирусы пожизненно персистируют
в организме, но проявляются
только на фоне иммунодефицита.

Патогенез:
внедрение вируса в эпителиоциты кожи
и слизистых —> репликация вируса —>
внедрение в чувствительные или
вегетативные нервные окончания —>
распространение вируса по аксону к телу
нервной клетки в ганглии —> репликация
в ганглиях —> миграция вируса по
эфферентным путям —> поражения кожи
и слизистых.

Классификация
герпетической инфекции:

А.
Приобретенная:
а) манифестная;
б) бессимптомная

Б.
Врожденная:
а) манифестная;
б) бессимптомная.

По
локализации поражения:
кожи;
слизистых оболочек; глаз; половых
органов; нервной системы; внутренних
органов.

По
распространенности:
а)
локализованная; б) распространенная;
в) генерализованная.

По
тяжести:
легкая
форма, среднетяжелая форма, тяжелая
форма

Клиническая
картина отдельных форм герпетической
инфекции:

В
90% случаев приобретенная герпетическая
инфекция протекает бессимптомно, при
ма­нифестном течении выделяют периоды:
инкубационный (4-5 дней), начальный
(продро­мальный), разгара (развития
болезни), угасания (клинического
выздоровления).

а)
герпетические поражения кожи:

—
в начальном периоде синдром интоксикации,
повышение температуры тела, появление
жжения и зуда в местах будущих высыпаний

—
в периоде разгара появляет­ся
характерная сыпь, состоящая из везикул,
наполненных серозной жидкостью; везикулы
обычно располага­ются группами на
фоне гиперемии и отеч­ности кожи,
локализуясь в области каймы губ и крыльев
носа, реже — на щеках, лбу, ушах, ягодицах,
задней и внутренней поверхности бедер,
предплечьях, кистях

—
через несколько дней содержимое
пу­зырьков мутнеет, они вскрываются,
после вскрытия везикул образуются
мокнущие эрозии, которые вскоре
покрываются бурыми корочками и
эпителизируются; корочки отторга­ются,
оставляя пигментацию; воспалите­льный
процесс разрешается в течение 10-14 дней

Атипичные
формы кожного герпеса:

1)
абортивная
— эритематозный (розовые или розово-желтые
пятна с нечеткими границами, небольшим
отеком кожи без образования везикул) и
папулезный варианты (ярко-красные узелки
конической формы); чаще встречается у
медицинских работни­ков, имеющих
контакт с больными герпе­сом
(стоматологи, акушеры-гинекологи,
хирурги)

2)
отечная
– выраженный локализованный отек
подкожной клетчатки, резкая гиперемия
и малозаметные или невыявляемые везикулы

3)
зостериформный герпес
— высыпания располагаются по ходу нервных
стволов, напоминая опоясываю­щий
герпес (herpes
zoster),
однако болевой синдром отсутствует или
выражен незна­чительно

4)
геморрагическая
— везикулы имеют кровянистое содержи­мое
5)
язвенно-некротическая
— маркер тяжелой иммуносупрессии; язвы
образуются на месте везикул, постепенно
увеличиваются в размерах, достигают 2
см и более в диа­метре, позже они
сливаются в обширные язвенные поверхности
с неровными края­ми, дно язв
некротизируется, покрывается
серозно-геморрагической жидкостью, при
присоединении бактериальной флоры —
гнойным отделяемым; кожные пораже­ния
сохраняются в течение нескольких
месяцев, обратное развитие с эпителизацией
язв и рубцеванием происходит мед­ленно,
с последующим образованием руб­цов

б)
герпетические поражения слизистых
– гингивостоматит — чаще встреча­ется
у детей раннего возраста; начало острое,
с подъема температу­ры тела до 39° С,
симптомов интоксикации, увеличения
регионарных л.у.; на гиперемированных,
отечных слизистых щек, языка, десен,
неба, небных миндалинах и задней стенке
глотки возникают оди­ночные (при
первичной инфекции) или сгруппированные
(при рецидивирующей) пузырьки, появляются
слюнотечение, боль в местах высыпаний;
вы­здоровление наступает через 2—3
нед.; ре­цидивы наблюдаются у 40-70%
больных и протекают обычно без выражен­ной
лихорадки и интоксикации.

в)
поражение глаз: первичный
офтальмогерпес
— развивается чаще у детей 6 мес – 5 лет,
протекает тяжело, часты сочетание
кератоконъюнктивита с распространенными
поражения­ми кожи век, а также слизистых
полости рта; рецидивирующий офтальмогерпес
протекает в виде блефароконъюнктивита,
везикулезного и древовидного кератита,
рецидивирующей эрозии рого­вицы,
эписклерита, иридоциклита.

г)
поражение
половых органов (урогенитальный
герпес)
— одна из наиболее час­тых клинических
форм герпетической ин­фекции у
взрослых, первичная
инфекция иногда протекает в виде острого
некротического цервицита (симптомы
интоксикации, дизурические явления,
боли в нижних отделах живота, увеличение
и болезненность паховых л.у., симптомы
вагинита, цервицита и уретрита у женщин,
уретрита и простатита у мужчин), характерно
двухстороннее распространение сыпи на
наружных половых органах, элементы сыпи
полиморфны в виде везикул, пустул,
поверхностных болезненных эрозий,
претерпевающих характерную для
герпетического поражения эволюцию.

д)
поражение НС
— лока­лизованные и распространенные
формы заболевания протекают в виде
ганглионеврита (черепного, сакрального,
черепно-сакрального), радикулоневрита,
радикулоганглионеврита, которые могут
сопровождаться типичными высыпаниями.

По
распространенности герпетической
инфекции раз­личают:

а)
локализованные формы
– вы­сыпания пузырьков ограничиваются
мес­том внедрения вируса (преимущественно
на коже или слизистых), общее состояние
больных наруша­ется незначительно,
температура тела нормальная или
субфебрильная.

б)
распространен­ные формы
– процесс распространяется от места
первичной ло­кализации, отмечается
появление на но­вых участках кожи
типичных герпетиче­ских везикул,
которые могут сливаться и образовывать
пузырьки больших разме­ров, покрытые
коркой; температура тела может повышаться
до 39-40° С, наблю­дается выраженный
синдром интоксика­ции, увеличение
регионарных л.у.

в)
генерализованные формы
– протекающие с поражением ЦНС (в виде
энцефалита, серозного менингита,
миелита), внутренних органов (чаще
печени), диссеминированными поражениями
(в виде выраженной лихорадки, интоксикации,
ДВС-синдрома, поражения многих внутренних
органов).

Врожденная
герпетическая инфекция
– возникает у плода при внутриутробном
инфицировании, если у
матери во время беременности наблюдается
первичное инфицирование или рецидив
герпетической инфекции, сопровождающийся
вирусемией; заражение может произойти
и восходящим путем при генитальном
герпесе; при заболевании матери в I
триместре беременности возможны
выкидыши, во II
триместре — мертворождение и ВПР
(микроцефалия, слепота, атрезии различных
отделов ЖКТ и др.), в III
триместре — врожденная герпетическая
инфекция новорожденного, протекающая
в виде генерализованной формы с признаками
менингоэнцефалита, гепати­та, пневмонии,
поражения ЖКТ.

Диагностика
герпетической инфекции:

1)
опорные клинико-диагностические
критерии: эпиданамнез, синдром
интоксикации, лихорадка, типичные
везикулезные высыпания на коже и
слизистых

2)
вирусологический метод: культивирование
вируса из содержимого везикул, роговицы,
жидкости передней камеры глаза, крови,
ликвора на куриных эмбрионах, культуре
клеток Vero, мозге мышей (цитопатический
эффект вируса герпеса через 48-72 часа)

3)
цитологический метод – получение
мазков-соскобов из элементов сыпи,
крови, ликвора, элементов роговицы и
гениталий, немедленная фиксация мазков
в спирте, окраска по Романовскому-Гимзе
и бактериоскопия

4)
иммунофлуоресцентный метод с использованием
моноклональных АТ для определения АГ
вируса в соскобах кожи, слизистых,
конъюнктивы, роговицы, срезах биопатов,
в ликворе (эффективен при диагностике
менингоэнцефалитов, должен применяться
до назначения этиотропной терапии в
первые дни болезни)

5)
ПЦР с обнаружением ДНК вируса в крови,
методы ДНК-гибридизации в ткани

6)
биопсия пораженных органов и тканей с
последующим исследованием цитологически,
вирусологически и др.

7)
серологические методы – малоинформативны,
т.к. нарастание титров АТ в 4 раза и более
можно выявить только при первичной
инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных
отмечается нарастание титров АТ.

Лечение
герпетической инфекции:

1.
Режим постельный, особенно при тяжелых
и генерализованных формах заболевания

2.
Диета молочно-растительная, механически
щадящая при пора­жениях ЖКТ и полости
рта.

3.
В случаях локализованных кожных форм,
протекающих легко, с необширны­ми
поражениями и редкими рецидивами (1 раз
в 6 мес. и реже), можно ограни­читься
симптоматическими препаратами, которые
обладают дезинфицирующим, подсушивающим,
эпителизирующим дей­ствием (1-2%
спиртовые растворы брил­лиантового
зеленого, метиленового сине­го, 3%
перекиси водорода). У больных с частыми
рецидивами герпетической ин­фекции
(1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное
лечение: купирование острого процесса
в период рецидива и проведение
противорецидивной терапии в период
ре­миссии.

4.
Этиотропная
терапия: препараты,
блокирующие репликацию вирусов за счет
нарушения синтеза их нуклеиновых кис­лот
(ацикловир, теброфен, бонафтон, риодоксол,
идоксуридин, видарабин), при локализованных
формах с редкими реци­дивами – местно
в виде капель, кремов, мазей, при
распространенных формах и частых
рецидивах – внутрь и парентерально.
Лечение необ­ходимо назначать как
можно раньше, до появления пузырьков,
и продолжать до эпителизации эрозий.

5.
Патогенетическая терапия – направлена
на нормализацию функций ИС: ИФН
(челове­ческий лейкоцитарный в виде
апплика­ций, при тяжелых генерализованных
формах с поражением ЦНС – рекомбинантные:
реаферон, берофор, роферон, виферон,
велферон), индукторы ИФН (интерфероногены):
циклоферон, полудан, неовир, иммуномодуляторы:
тимоген, тактивин, тималин, дибазол,
метилурацил, нуклеинат Na,
витамины С, А, Е; растительные адаптогены
— элеутеро­кокк, женьшень, китайский
лимонник.

При
лечении офтальмогерпеса, герпе­тического
энцефалита и герпетического стоматита
(у детей с первичной герпетиче­ской
инфекцией) эффективен специфический
Ig.

6.
Симптоматическая терапия: НПВС при
выраженном отеке, чувстве жжения, зуде,
АБ при наслоении бактериальной флоры
и др.

В
период ремиссии проводят противорецидивную
терапию:
обработку противо­вирусными мазями
(кремами) ранее пора­женных участков,
назначение противо­вирусных препаратов
или индукторов интерферона, неспецифических
иммуномодуляторов, растительных
адаптогенов, витаминов А, С, Е.

Первичный
герпес.
У большей части лиц (80-90%) инфицирование
ВПГ происходит бессимптомно. У части –
появляются типичные высыпания, возможен
регионарный лимфаденит, нетяжелые
общетоксические явления, которые
нарастают в течение нескольких дней
(3-4 сут), а затем в течение такого же
времени постепенно исчезают вместе с
очагом поражения. У молодых женщин
первичный герпес нередко протекает в
виде герпетического вульвовагинита.

Первичный
герпес у детей чаще проявляется в виде
герпетического стоматита и протекает
с выраженными общими явлениями.
Развивается обычно у детей до 1 года,сопровождается
высокой температурой, симптомами
интоксикации. Наиболее частая локализация
— слизистая щек, десен, внутренняя
поверхность губ, язык. Появившиеся
пузырьки вскрываются, образуя фестончатые
резко болезненные эрозии. Увеличены и
болезненны регионарные лимфатические
узлы. Гингивит сопровождается болезненной
отечностью десен с фиолетовым оттенком,
слюнотечением. При легком течении
процесс регрессирует в течение 2 недель.
У ослабленных детей возможна диссеминация
инфекции, развитие тяжелого
менингоэнцефалита, летальный исход.

Рецидивирующий
герпес
— протекает с менее выраженными
клиническими симптомами, локализуется
на лице, гениталиях, перигенитальной
области, возможен кератоконъюнктивит
с частотой рецидивов от 1—3 раз в год до
нескольких раз в месяц

Выраженные
физические и психологические беспокойства
у больных вызывает рецидивирующий
генитальный герпес.

Длительно
протекающий генитальный герпес может
иметь атипичное течение (без везикулярных
элементов), с наличием эритемы, жжения
и зуда в очаге.

Частые рецидивы
генитального герпеса могут привести к
лимфостазу и вызвать слоновость наружных
половых органов.

Атипичные формы простого герпеса

Абортивная—
появление слабо выраженных папул,
эритемы, некроза, субъективных ощущений
без типичных высыпаний.

Отечная—
высыпания на веках, губах, сопровождающиеся
выраженным отеком.

Зостериформная
—
болезненные высыпания наблюдаются по
ходу нервов на лице, конечностях,
туловище, ягодицах и сопровождаются
головной болью, слабостью.

Диссеминированная
—
одновременное появление на различных
участках тела очагов сгруппированных
высыпаний.

Мигрирующая—
очаги высыпаний появляются последовательно
и занимают новые участки тела.

Геморрагическаяи
некротическая формы—
определяются кровянистым характером
экссудата пузырьков и развитием некроза.

Элефантиазоподобная
— длительно сохраняющаяся отечность
кожи в местах регрессировавшего герпеса.

Хронический
кожный простой герпес
— неисчезающие множественные язвенные
очаги диаметром до лесного ореха и более
у больных с иммунодефицитом.

Язвенный
герпес на гениталиях
— развивается после типичных высыпаний
у лиц со сниженной иммунобиологической
реактивностью (мягкая язва красноватого
цвета, болезненная, возможен лимфаденит).

Рупиоидная
форма
— развивается на лице в результате
присоединения вторичной инфекции
(слоистые корки, трещины).

Герпетический
панарицийразвивается
у медработников (анестезиологов,
стоматологов), контактирующих со
слизистой больных герпесом. Очаги
состоят из единичных, плотных, болезненных
пузырьков, иногда с разлитой эритематозной
реакцией.

Герпетический
фолликулит.
Встречается
преимущественно у мужчин в области
подбородка и в носогубном треугольнике.
В устьях волосяных фолликулов образуются
везикулы, затем появляются корки. Процесс
сопровождается легким зудом и жжением.

Герпетиформная
экзема Капоши
чаще возникает у детей, больных экземой
и атопическим дерматитом (заражаются
от родителей, больных активным герпесом).
Сопровождается высокой температурой,
общим тяжелым состоянием, диссеминированными
высыпаниями на коже, слизистых, множеством
элементов с пупковидным западением,
массивными геморрагическими корками.
Возможен летальный исход.

Реже экзема Капоши
встречается при болезни Дарье, пузырных
дерматозах, ихтиозе, грибовидном микозе.

Генитальный
герпес

Заражение происходит
путем прямого контакта от полового
партнера с герпетическими высыпаниями
на гениталиях или прилегающих участках,
а также в период ремиссии (когда
продолжается продукция ВПГ) и при
асимптомном вирусоносительстве.

У
большей части лиц инфицирование ВПГ II
протекает бессимптомно или без явных
клинических проявлений.

В70%
случаев генитального герпеса выявляется
ВПГ II
типа, в остальных случаях – ВПГ I.
Почти половина лиц гомосексуальной
ориентации инфицировано ВПГ II,
а среди проституток инфицированность
ВПГ II
достигает 80%.

Генитальный герпес
является наиболее частой причиной
язвенных поражений гениталий у лиц
молодого возраста.

Первичный герпес
гениталий часто сопровождается общей
симптоматикой (лихорадка, головная
боль, милалгии, слабость), которая
нарастает в течение 6-8 дней. Высыпания
сгруппированных пузырьков чаще бывают
в виде изолированных небольших бляшек,
реже – захватывают значительную часть
полового члена, мошонки, бедра, ягодицы,
а у женщин – половые губы, клитор,
промежность, внутреннюю поверхность
бедер, ягодицы. Характерны зуд, жжение,
дизурия, нередко выделения из влагалища,
уретры, явления цистита. Присоединяются
явления одностороннего болезненного
регионарного лимфаденита, возможны
боли внизу живота (тазовый лимфаденит),
явления менингизма, ишиалгия.

Герпетический
проктит гомосексуалистов (возбудитель
ВПГ I
типа) сопровождается болями, тенезмами,
выделениями из rectum;
при осмотре выявляются признаки
воспаления прямой кишки и эрозивно-язвенные
участки.

После первичного
эпизода генитального герпеса у 2%
пациентов рецидивы наблюдаются
ежемесячно, у 13% – каждые 2-11 месяцев,
ежегодно и реже – у 24%. Прием ацикловира
резко снижает выделение вируса из
гениталий, и, таким образом, риск заражения
полового партнера.

При рецидивах
генитального герпеса симптоматика не
столь ярко выражена.

Генитальный герпес
дифференцируют с активными проявлениями
первичного и вторичного периодов
сифилиса (эрозии, язвы, папулезный и
пустулезный сифилиды), мягким шанкром,
гонорейными, трихомонадными, хламидийными,
неспецифическими бактериальными
эрозиями, язвами; необходимо исключить
ВИЧ-инфекцию.