Когда какое время проходит опоясывающий герпес

Цели лечения:

купирование интоксикации и катарального синдрома.
 
Тактика лечения гриппа [1, 7, 8, 9].

Примечание:
Факторы риска [5]:
Для гриппа: переохлаждение, курение, контакт с больными гриппом (на работе, дома), эпидемия гриппа и других вирусов, осенне-зимняя сезонность, неблагоприятные жилищные условия (скученность, антисанитария и т.д.),  воздействие неблагоприятных метеофакторов, хронические  интеркуррентные заболевания сердца, сахарный диабет и др.
Для ОРЗ: наличие очагов хронической инфекции (тонзиллит, ринофарингит, бронхит); простудные факторы (переохлаждение и др.)
 
Показания для госпитализации:
Показания к экстренной госпитализаций:
в инфекционный стационар – в период эпидемического подъема заболеваемости до 4-5 дня от начала заболевания;
в профильные стационары (в зависимости от осложнений) – после 4-5 дня от начала заболевания:
·        больные с тяжелыми и осложненными формами гриппа и ОРВИ;
·        пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа и ОРВИ;
·        люди пожилого и старческого возраста со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ;
·        беременные, больные гриппом и ОРВИ, независимо от степени тяжести, в любом сроке беременности:
·        беременные женщины   сроком до 30 недель  госпитализируются в инфекционный стационар;
·        беременные женщины сроком более 30 недель – в роддом/перинатальный центр,  а при наличии пневмонии – в пульмонологическое отделение.
 
Немедикаментозное лечение:
·          режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
·        диета – легкоусвояемая пища и обильное питье.
 
Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Лечение  гриппа (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):

Противовирусные препараты, не относящиеся к ингибиторам нейраминидазы (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных):
·          имидазол илэтанамидпептан-дионовой кислоты  90 мг в сутки  в течение 5 дней;
·          ремантадин  –  в 1 день – 100 мгх 3 раза, 2-3 день 100 мг х 2 раза,  4-5 день 100 мг х 1 раз;
·          оксолиновая мазь 0,25%  – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания;

Интерферон индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
·          интерферон рекомбинантный альфа-2b 500000 МЕ по 1 суппозиториюх 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения: 5–10 дней;
·          анаферон таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 (до 5 дней).
 
Лечение  ОРВИ (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):

Противовирусные препараты, не относящиеся к ингибиторам нейраминидазы:
·          имидазолил этанамидпептан-дионовой кислоты  90 мг в сутки  в течение 5 дней;
·          оксолиновая мазь 0,25%  – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов(назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
·          интерферон рекомбинантный альфа-2b 500000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения: 5–10 дней;
·          анаферон сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней.
 
Патогенетическое и симптоматическое лечение – по показаниям:
·          дезинтоксикационная терапия: при легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды;
·          жаропонижающие препараты (НПВП);
·          сосудосуживающие назальные капли и спреи;
·          противокашлевые и отхаркивающие средства.
 
При развитии бактериальных  осложнений и невозможности госпитализации больного назначается  антибактериальная терапия с включением полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов III-IV  поколения, карбапенемов и  фторхинолонов, при высокой  вероятности стафилококковой этиологии осложнения антибиотиком выбора является ванкомицин.
 
Перечень основных лекарственных средств:
Противовирусные препараты:
·        имидазолил этанамидпептан-дионовойкислоты 90 мг;
·        ремантадин 50 мг;
·        оксолин мазь назальная 0,25%.
        
Перечень дополнительных лекарственных средств:

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов:
·          интерферон рекомбинантный альфа-2b суппозитории ректальные 150 000 МЕ, 500 000 МЕ,1 000 000 МЕ, 3 000 000 МЕ.
·        тилорон 125 мг;
·        анаферон сублингвальные.
 
Нестероидные противовоспалительные препараты:
·     парацетамол 200 мг, 500 мг, 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).
 
Муколитические препараты:
·        амброксол 30 мг.
 
При осложнениях (пневмония):
·        амоксициллин 500 мг, пероральная суспензия 250 мг/5 мл;
·        амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Противовирусные препараты:
·        осельтамивир 75 мг х 2 раза в сутки в течение 5 дней; при тяжелых формах по 150 мг х 2 раза в сутки в течение 10 дней;
·        занамивир по 2 ингаляции (2×5 мг) 2 раза в сутки в  течение 5 дней;
·        имидазолил этанамидпептан-дионовой кислоты  90 мг в сутки  в течение 5 дней;
·        оксолиновая 0,25%  – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
·        интерферон рекомбинантный альфа-2b 500000 МЕ по 1 суппозиторию х 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения: 5–10 дней;
·         анаферон сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней.

Патогенетическое и симптоматическое лечение – по показаниям:
·        дезинтоксикационная терапия: при средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды;
·         при тяжелых формах – инфузионная терапия растворами: Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид], Декстроза, Натрия хлорид.
·        жаропонижающие препараты (НПВП);
·        сосудосуживающие назальные капли и спреи;
·        противокашлевые и отхаркивающие средства.

При развитии бактериальных осложнений назначается  антибактериальная терапия с включением полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов III-IV поколения, карбапенемов и  фторхинолонов, при высокой вероятности стафилококковой этиологии осложнения антибиотиком выбора является ванкомицин.

Особые указания по противовирусной терапии у беременных [4, 6]
Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания.
При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа.
Осельтамивир – препарат выбора из группы ингибиторов нейраминидазы — 75 мг (1 капсула) 2 раза в день в течение 5 дней, при тяжелых/осложненных формах гриппа, доза может быть увеличена до 150 мг х 2 раза в день с продлением курса лечения до 10 дней.
Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки.
При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) [4] (начиная с 12-ой недели беременности)  по 2 ингаляции (2×5 мг)2 раза в сутки в  течение 5 дней. 
Применение антибактериальных препаратов у беременных возможно лишь в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. У госпитализированных пациенток выбор пути введения определяется тяжестью состояния и особенностями препарата: при нетяжелых инфекциях возможно пероральное назначение антибиотика, при тяжелом течении заболевания пациенты должны получать антибактериальный препарат внутривенно.
    Рекомендуемые дозировки некоторых антибактериальных препаратов[4]:
·     Амоксициллин/клавуланат – в/в по 1,2 г каждые 8 часов; внутрь по 1,0 2 раза в сутки или по 0,625 3 раза в сутки.
·     Цефоперазон/сульбактам– по 1-2 г каждые 8-12 часов;
·     Джозамицин по 1,0 2 раза в сутки
·     Цефтриаксон– по 1-2 г один раз в сутки в/в;
·     Цефотаксим– по 1-2 г 2-3 раза в сутки в/в.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:синдромная терапия угрожающих жизни состояний, оксигенотерапия.
 
Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Респираторная поддержка [4]
Лечение больных с тяжелой/осложненной формой гриппа должно включать в себя наряду с противовирусной и патогенетической терапией также назначение адекватной респираторной поддержки.
·        Ингаляции кислорода
Показания: больные с тяжелой/осложненной формой гриппа без выраженных респираторных нарушений или с умеренно выраженными респираторными нарушениями.
Описание метода: кислород ингалируют через маску или же носовой катетер со скоростью 5-7 литров в минуту, при необходимости увеличивая до 10 литров в минуту. Перед назначением ингаляции определяют SpO2 и в последующем через 10-15 минут повторно производят измерение. Положительный терапевтический эффект проявляется в повышении SpO2 на 2 и более процентов (PaO2 более 60 мм.рт.ст., SpO2 выше 92%).
·        Неинвазивная вентиляция легких
Показания:
тахипноэ (более 25 движений в минуту) — не исчезает после снижения температуры тела;
PaO2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 300;
PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
pH< 7,35; — Vt< 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) больного); — SpO2 < 92%;
Абсолютные противопоказания:
·        отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
·        аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких, как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ: Biphasic Positive Airway Pressure (BiPAP), Pressure Support Ventilation (PSV), Proportional Assist Ventilation (PAV), Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Рекомендуется сочетание неинвазивной вентиляции легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин, сальбутамол (2,5-5 мг в 5 мл физиологического раствора).

Искусственная вентиляция легких:
Показания:
·        неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;
·        невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики больного);
·        нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) — не исчезает после снижения температуры тела;
·        PaO2 < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 200;
·        PaCO2 > 60 мм.рт.ст.;
·        pH< 7,25;
·        Vt< 4 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) больного);
·        SpO2 < 92%;

Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:
·        положение больного – с приподнятым головным концом кровати на 30°;
·        удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1 – 1,5:1);
·        инспираторная пауза («плато») не меньше 15% от длительности вдоха;
·        P пиковое < 35 см.вод.ст.;
·        P плато < 30 см.вод.ст.;
·        уровень ПДКВ регулируется по величине SpO2 (минимально достаточно – 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм: 5-8-10 см.вод.ст.;
·        возможно применение периодического раздувания легких (Sigh);
·        если, несмотря на проводимые мероприятия, SpO2 ниже 93%, необходимо применение увеличенного FiO2 (до 0,6);
·        если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут);
·        необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания при установлении минимального дыхательного объема, исключающего гипоксию (6 мл/кг идеальной массы тела).
 
Рекомендуемые значения анализируемых параметров:
·        PaO2 (> 60 мм.рт.ст.);
·        PaCO2 (35-45 мм.рт.ст.);
·        SpO2 (> 93%);
·        pH (> 7,25);
·        PvO2 (> 30 мм.рт.ст.)
 
Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:
·        четкая положительная динамика по основному заболеванию;
·        спонтанная дыхательная активность;
·        достаточный мышечный тонус.
 
Дополнительные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:
·        отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
·        отсутствие признаков SIRS (синдром системного воспалительного ответа);
·        стабильная гемодинамика, ЧСС < 120;
·        адекватный диурез;
·        компенсированные сдвиги гемостаза;
·        при FiO2 не более 0,3 в течение суток SpO2 по пульсоксиметру не ниже 90%, PaO2 не ниже 80 мм.рт.ст. (PaO2/FiO2 не менее 250); — Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.
 
Хирургическое вмешательство: не проводится.

Индикаторы эффективности лечения:
·        купирование признаков интоксикации и катарального синдрома;
·        купирование симптомов осложнений (при их наличии).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

— повышение
температуры тела (указать уровень подъёма);

— симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, 
головная боль и т.д.); 

— насморк,

— першение
и чувства саднения,

— боли в
горле,

— кашель –
указать характер (сухой или влажный), наличие и характер мокроты,

— при
наличии одышки – указать, когда возникает (в покое, при физической нагрузке).

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

—
последовательность появления симптомов/жалоб;

— динамика
катаральных симптомов (насморк, кашель, першение за грудиной, боли в горле);

— когда
возникла и характер одышки, кровохарканье;

— при
наличии сыпи – время возникновения и динамику высыпаний;

— какие
лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;

—
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие легочных,
сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний;

Эпиданамнез:

— контакт с
лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;

— выезд в
эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

В объективных
данных указать:

— тяжесть
состояния;

—
температуру тела на момент осмотра;

— бледность
или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;

— наличие
склерита и конъюнктивита;

— состояние
ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений и энантемы;

— при
наличии сыпи на коже ее характер, локализация, склонность к слиянию, наличие
зуда;

— при
наличии – цианоз губ, акроцианоз;

— размеры
лимфатических узлов

—
затруднение носового дыхания, выделения из носа, охриплость голоса;

— кашель,
характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, кровохарканье);

— ЧДД,
одышка (указать характер);

— характер
дыхания, перкуторный звук, хрипы (их характер и локализация) и крепитация;

— указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

— уровень сознания,
наличие менингеальных симптомов.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами (при
проведении учесть прием препаратов до приезда бригады). При подозрении на грипп
провести пульсоксиметрию.

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, АД,
температуру.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру во время транспортировки и после неё.

Пример:

«Острая
респираторная вирусная  инфекция».

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру,
недомогание, ломоту в теле, головную боль, насморк, заложенность носа,
першение, чувство саднения за грудиной, сухой кашель.

Анамнез: Заболела накануне вечером
– появился озноб, ломота в теле, температура 37,5о, насморк со
скудным слизистым отделяемым, першение за грудиной. Сегодня температура до 39о,
умеренная головная боль на высоте температуры, присоединился сухой кашель.
Одышки, кровохарканья не было. Принимала фервекс с временным эффектом.

Эпидемиологический
анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах
последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.

Анамнез
жизни: в детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический бронхит курильщика.
Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние – 3
недели назад в срок.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

 —
состояние средней тяжести

—
температура 39,2о С

—
бледность, яркий румянец щек; сыпи нет

— слизистая
ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов

— склерит,
инъекция сосудов конъюнктив

—
периферические лимфоузлы не увеличены

— нос
заложен, выделения скудные слизистые, голос звонкий

— дыхание
жесткое

—
перкуторный звук легочный над всей поверхностью

— хрипов нет

— кашель
сухой, мокрота не отходит

—  ЧДД
19 в 1 мин.

— ЧСС 104,
АД 110/60, привычное 120/70

— сознание
ясное, полностью ориентирована, вяловата

—
менингеальных симптомов нет.

 SpО2=97%

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами.

После
терапии головная боль прошла, больная стала активнее. Состояние средней
тяжести. Температура 37,9оС,  АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс
92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.