Лечение акне европейские рекомендации

Акне – это длительно текущее заболевание. Для него характерны:

• открытые (черные точки) и закрытые комедоны,
• воспалительные элементы – папулы (воспалительные узелки без полости) и пустулы (гнойнички).

Читайте в статье клинические рекомендации по лечению акне.

Акне возникает в себорейных зонах: кожа лица, шеи, плеч, груди, спины.

Причины акне

• Излишнее образование секрета сальными железами.
• Разрастание рогового слоя кожи и закупорка ороговевшими чешуйками выводных протоков сальных желез.
• Микробный фактор (Propionibacterium acnes).
• Повышение содержания андрогенов (тестостерон, дегидроэпиандростерон) в крови и/или повышенная чувствительность к ним клеток сальных желез.

К развитию акне предрасположены люди, имеющие патологию эндокринной и/или репродуктивной систем (синдром поликистоза яичников, бесплодие, нерегулярный менструальный цикл, позднее наступление первой менструации часто являются следствием избытка андрогенов).

Читайте: Уберите это немедленно: как избавиться от прыщей.

Проявления акне

Для акне характерны:

• Повышенное салоотделение.
• Комедоны.
• Воспаление.
• Папулы.
• Пустулы.
• Кисты.
• Рубцы.

В зависимости от совокупности симптомов различают степени тяжести процесса:

• Легкая (отсутствуют кисты и рубцы).
• Средняя (кист и рубцов мало).
• Тяжелая (ярко выраженное глубокое воспаление, множественные кисты, наличие рубцов).

Интересные факты

• У мужчин из-за физиологического преобладания андрогенов акне чаще протекает в более тяжелых формах, чем у женщин.
• Тяжесть течения акне не всегда совпадает с психологическим состоянием: даже легкое течение процесса может вызывать выраженные негативные эмоции, критичное отношение к самому себе.
• Часто в 18–20 лет отмечается регресс заболевания, однако оно может принять и хронический характер с формированием «позднего акне» (к 30–40 годам) с исходом в рубцевание.

Читайте статью: Разница между взрослым акне и подростковым акне.

Источник фото: прыщейнет.рф

Международные стандарты лечения акне

Терапия должна быть направлена на:

• Угнетение продукции кожного сала.
• Устранение микробного агента.
• Снятие воспаления.
• Устранение ороговения эпидермиса.

Лечение подбирается исходя из степени тяжести заболевания. Местная терапия применяется при любой тяжести процесса. Основанием для применения системной терапии являются средние и тяжелые формы акне.

Читайте статью: Экскориированные акне – что это такое?

Стандарты лечения акне и клинические рекомендации: наружная терапия

На ней основан протокол лечения акне в косметологии. Включает в себя:

• Топические (местные) ретиноиды.
• Антимикробные препараты.
• Антибактериальные препараты.

Топические ретиноиды

1. Ретиноевая мазь.
2. Дифферин.

Действие:

• Нормализуют процессы ороговения эпидермиса.
• Уменьшают воспаление.
• Не оказывают влияния на секрецию кожного сала.
• Во время использования рекомендуется избегать контакта кожи и прямых солнечных лучей (возникает раздражение).

Распределяют тонким слоем один раз в день на чистую сухую кожу, исключая область глаз и губ, на ночь. Эффект становится заметен через 1–2 месяца непрерывного лечения. Стойкое улучшение следует ожидать не ранее 3–х месяцев терапии, в этом случае можно перейти на поддерживающее лечение 2–3 раза в неделю.

Антимикробные препараты

1. Бензак АС.
2. Базирон АС.
3. Скинорен.

Действие:

• Противомикробная активность в отношении P.acnes, стафилококков и других микроорганизмов.
• Устраняет излишнюю секрецию кожного сала.
• Ликвидирует излишнее ороговение.

Используют 1–2 раза в день. Видимый эффект появляется через 4 недели от начала лечения, отчетливое улучшение – через 3 месяца.

Смотрите материал: Левомицетин против прыщей.

Местные антибиотики

1. Далацин.
2. Клиндовит.
3. Зеркалин.

Действие:

• Высокая чувствительность P. acne.
• Отсутствует системное воздействие на организм.

Распределяют на чистую сухую кожу тонким слоем 2 раза в день в течение 6–8 недель.

Комбинированная терапия

Согласно стандартам лечения акне препараты наружной терапии не используются изолированно. Преимущества комбинированной терапии:

• Позволяет снизить сроки лечения.
• Взаимоусиливающий эффект препаратов.
• Уменьшение устойчивости микроорганизмов к антимикробной терапии.
• Одновременный эффект сразу на несколько причин акне.

Современная фарминдустрия выпустила удобные средства с готовыми комбинациями препаратов.

• Изотрексин (ретиноевая мазь + эритромицин).

Наносят 1–2 раза в сутки на чистую сухую кожу в течение 6–8 недель.

• Клензит С (клиндамицин + адапален).

Применяют на ночь на чистую сухую кожу в течение 2–4 недель.

• Зинерит (эритромицин+цинк).

Распределяют на проблемные участки кожи 2 раза в день в течение 6–12 недель.

Источник картинки: beauty.net.ru

Салициловая кислота

Используется при легкой степени акне с целью уменьшения процессов ороговения, размягчения комедонов. Обладает антисептическим и противовоспалительным эффектами.

Читайте по теме: Салициловый пилинг: лечение акне без антибиотиков.

Стандарты лечения акне: системная терапия

Применяется только при акне средней и тяжелой степени.

• Системные ретиноиды.
• Антибиотики.
• Гормональная терапия.

Системные ретиноиды

1. Роаккутан.
2. Акнекутан.

Действие:

• Тормозят активность сальных желез.
• Оказывают противовоспалительное действие.
• Активируют регенерацию.
• Вызывают сухость кожи и слизистых с возможным развитием конъюнктивита, дискомфорта при ношении контактных линз.
• Строго противопоказаны при беременности. Оказывают токсическое воздействие на плод с формированием тяжелых пороков развития.

Доза и курс лечения назначаются индивидуально. Длительность терапии в среднем составляет 6–9 месяцев.

Системные антибиотики

• Не применяются одновременно с топическими антибактериальными препаратами
• Курс в среднем составляет 6–8 недель
• Применяются только в составе многокомпонентной терапии
• Основной группой являются тетрациклины
• Доза подбирается индивидуально

Гормональная терапия

• Применяется только в случае установленного нарушения количества половых гормонов (повышенный уровень андрогенов).
• Назначаются комбинированные оральные контрацептивы.

Ознакомьтесь с материалом: 15 проверенных народных рецептов для проблемной кожи.

Уход за кожей

Качественный уход за кожей является важным вспомогательным аспектом как во время лечения, так и в период ремиссии. Грамотно подобранные средства позволят повысить результативность терапии, продлить её эффект и препятствовать рецидиву заболевания.

• Очищение кожи рекомендуется выполнять не более двух раз в день, чтобы не вызвать раздражение.
• Следует выбирать гипоаллергенные гели, пенки, муссы с нейтральным или кислым pH.
• Так как противоугревая терапия вызывает сухость кожи, обязательны к использованию увлажняющие некомедогенные гели и кремы.
• Чем жестче вода, тем меньше должен быть контакт кожи с ней. Для ежедневного умывания можно применять, например, мицеллярную воду.
• Нежелательно применение средств с абразивными частицами (например, скрабы, гоммаж, механические виды пилинга) и спиртосодержащей косметики. Они оказывают раздражающий эффект на сальные железы, усиливая их секрецию!

Важно знать!

• Не рекомендуется заниматься самолечением.
• Грамотный подбор препаратов, доз и курса лечения с учетом Ваших противопоказаний сможет осуществить только врач-дерматолог.
• Лечение антибиотиками предполагает длительный курс. Нарушать его нельзя. Прерванная терапия не даст эффекта и лишь усилит устойчивость бактерий к терапии.

Акне — это хроническое заболевание, которое проявляется открытыми или/и закрытыми комедонами, а также в виде папул, пустул, узлов [1]. В основе патогенеза акне лежат четыре фактора: гипертрофия сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, микробная колонизация и воспаление. Фоновым заболеванием для развития акне является себорея [1]. Пусковыми механизмами при обыкновенных угрях чаще являются повышение содержания андрогенов в организме и генетически обусловленное увеличение его количества и/или повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона [1]. Себоциты имеют такие ферментные системы, как 5-α-редуктаза (изоэнзим тип I) и 17-β-дегидроксистероид­дегидрогеназа. Эти системы переводят андрогены в их активные производные и транслируют сигналы к клеточной пролиферации. При этом себоциты как продуценты, в отличие от кератиноцитов, в конце своей дифференцировки погибают и переходят в состав секрета железы. Влияние андрогенов, таких как тестостерон и дегидроэпиандростерон, приводит как к гиперпролиферации себоцитов и гиперплазии/гиперсекреции сальных желез, так и к формированию инфундибулярного гиперкератоза. Повышенная секреция липидов приводит к стимуляции роста бактерий типа Propionibacterium acnes. С помощью фермента P. acnes-липазы триглицериды кожного сала расщепляются с образованием свободных жирных кислот, имеющих значимый ирритативный эффект. В дальнейшем активно размножающиеся P. acnes освобождают хемоаттрактивные субстанции, которые формируют направленную миграцию лимфоцитов, что приводит к образованию спонгиоза клеточного окружения воронки и также локальной гиперпродукции провоспалительных цитокинов, например, таких как интерлейкин-1β и ФНО-α. Позднее к составу клеточного инфильтрата присоединяются нейтрофильные гранулоциты, инициирующие процесс перекисного окисления и образование воспалительной реакции. Защитные макрофагальные реакции в результате приводят к микрорубцеванию фолликула и вторичному уменьшению сальной железы [1].

Для акне характерно наличие комедонов, папулопустулезных элементов, поверхностных и глубоких фолликулярных пустул, связанных с выводными протоками сальных желез, которые открываются в устье фолликулов [3]. Комедон — клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле [2]. Обычно вокруг комедона возникает воспалительная реакция. Она клинически проявляется конической или полусферической фолликулярной папулой красного или багрово-синюшного цвета, в центре которой возвышается небольшая пустула [3].

Воспаление может находиться на различной глубине, и согласно его расположению можно выделить индуративные и флегмонозные угри. При акне тяжелой степени угри могут сливаться. Сальные железы выделяют кожное сало, которое переполняет и растягивает сальную железу и ее проток, не имея иного выхода. Таким образом возникают атеромы — ретенционные кисты. Они могут быть воспаленными и накапливать гнойное содержимое, образуя глубокие узлы багрово-синего цвета [3].

Клиническую картину акне часто сопровождают белые угри — милиумы. Это плотные узелки молочно-белого цвета, заполняющие кожу в виде саговых зерен — ретенционные кисты поверхностно расположенных сальных желез. При разрешении угревой болезни обычно происходит вскрытие элементов с выделением гнойного содержимого и последующим возникновением рубцов различных размера и формы [3].

Некротические акне — особый вид угревой болезни, при которой в глубине фолликула образуется некроз. На вершине угревого элемента появляется пустула с геморрагическим содержимым, далее возникают струп и рубец. Такие высыпания чаще располагаются на коже лба и висков. Болеют чаще представители мужского пола в возрасте 30–50 лет [3].

Особой формой угревой болезни является акне-келоид, который возникает у мужчин в возрасте 20–40 лет в области затылка и на задней поверхности шеи. При этом группы мелких фолликулярных папул находятся в виде тяжа, кожа вокруг них резко уплотнена. Создается видимость наличия сосочковых опухолей. Волосы на таких участках растут пучками. Эти элементы не образуют язв, и при их разрешении остаются келоидные рубцы [3].

Наиболее тяжелой разновидностью являются конглобатные акне, расположенные в глубоких слоях собственно дермы и подкожной жировой клетчатке. Такая форма акне крупных размеров, с массивной инфильтрацией, неровной поверхностью, при вскрытии пустул образуются фистулы, которые после заживления образуют своеобразные мостикообразные рубцы [3].

Особенности лечения акне у подростков

Важной характеристикой системной терапии акне у подростков является безопасность. Было проведено исследование среди подростков с акне, которые получали системную терапию в виде изотретионина. В группе исследования у всех пациентов после окончания курса лечения показатели биохимического анализа крови остались в норме. У одной пациентки в первый месяц терапии появился дискомфорт в эпигастральной области, по этой причине она решила не продолжать терапию, у 26 (96,3%) пациентов системных побочных эффектов не наблюдалось. По данным литературы, наиболее распространенными побочными эффектами применения изотретиноина являются хейлит, экзема и утомляемость [3].

В рассматриваемой группе пациентов хейлит был у 100% пациентов. Хейлит был легкой степени тяжести. Клиническая картина хейлита проявлялась шелушением и сухостью красной каймы губ, которые купировались с помощью крема с декспантенолом [3]. У 8 (30%) пациентов наблюдалась сухость тыла кистей, у 3 (11%) — носовые кровотечения (в анамнезе до начала терапии эти пациенты также имели эпизоды носовых кровотечений). Утомляемость у данной группы пациентов не наблюдалась. Высокая частота развития хейлита и высыпаний на тыле кистей была связана с климатическими особенностями (резко континентальный климат) в регионе Западной Сибири, так как данные побочные эффекты существенно увеличивались в период с октября до марта и значительно в теплые месяцы [3].

Особенности лечения поздних акне у женщин

Возникающие при длительном торпидном течении акне нарушения кожного рельефа, а также гиперфункция сальных желез у пациенток требуют взвешенного системного подхода с использованием препаратов, безопасных для длительного приема, которые не только ликвидируют воспалительные элементы, но и постепенно устраняют другие проявления акне [5].

В настоящее время наиболее актуальна комплексная терапия акне, которая должна проводиться с учетом распространенности и тяжести процесса, а также наличия изменений в гормональном статусе женщины. Кроме того, необходимо учитывать возраст пациентки, сопутствующую патологию, длительность течения акне, эффективность предыдущего лечения [6].

Основными задачами в системной терапии акне являются:

• предупреждение образования комедонов (профилактические процедуры и советы по уходу за «проблемной» кожей) [6];
• ликвидация комедонов (домашние уходовые средства и процедуры, комедоэкстракция, третиноин, ретиноевая кислота, адапален, салициловая кислота, резорцин); снижение продукции кожного сала (ретиноиды системно и наружно, гормональные препараты — антиандрогены, эстрогены и др.) [6];
• предотвращение вскрытия комедонов, пустул и развития воспалительной реакции (антибиотики для системного и местного применения) [6];
• комплексное лечение (антибиотики системного и ретиноиды наружного применения или последовательное использование глюкокортикоидов, ретиноидов при акне тяжелой степени тяжести) [7].
• предотвращение возникновения рубцов (раннее начало комплексной терапии, ретиноиды, исключение возможности механического травмирования акне-элементов) [6];
• коррекция внешнего вида рубцов проводится только после достижения стойкой клинической ремиссии (пилинг, шлифовка, введение имплантатов, кортикостероидов; лазеротерапия и др.) [6].

При акне легкой и средней степени тяжести, при которых наблюдается наличие невоспалительных комедональных форм и поверхностных воспалительных папулопустулезных элементов, требуется только наружная терапия [7].

У пациентов с тяжелой степенью акне показано лечение комбинированными оральными контрацептивами с антиандрогенным эффектом в сочетании с топическими противоугревыми препаратами, системными антибиотиками [7].

К системной терапии относят препараты, уменьшающие секрецию кожного сала: эстрогены, андрогены, которые назначают женщинам при неэффективности антибиотикотерапии [7]. Системные кортикостероиды применяются при надпочечниковой гиперандрогении. Лечение длится 6–8 месяцев. Возможно также применение воздействия высокоинтенсивного голубого света на вульгарные угри и прием препаратов цинка [8].

Антибактериальная терапия по-прежнему актуальна при выраженном воспалительном процессе. Р. acne высокочувствительны к антибиотикам, однако не все антибактериальные препараты проникают в фолликулы сальных желез. Наиболее эффективными для лечения акне являются препараты тетрациклинового ряда [6].

При выраженных воспалительных нагноительных процессах с кистозными формами требуется назначать комбинированное лечение. Наружная терапия акне должна быть длительной и проводиться в течение нескольких курсов обновления эпидермиса, что обусловлено генетическим характером заболевания [6].

Одним из эффективных методов терапии акне, а также постакне является проведение процедур микродермабразии в сочетании с безыгольной мезотерапией в комплексе с лечебными косметологическими препаратами, направленными на коррекцию различных проявлений акне [6]. Процедура выполняется в два этапа. Первый этап состоит из двух частей. Сначала в течение 5–7 минут проводится вакуумная стимуляция по массажным линиям, что способствует лучшему насыщению клеток кислородом, а также стимулирует регенерацию клеток. Далее в течение 20–25 минут проводится микродермабразия (испускание тонкого пучка микрокристаллов оксида алюминия на поверхность кожи). С помощью микродермабразии удаляются омертвевшие клетки кожи, сглаживаются дефекты, кожа становится более подготовленной к проникновению лекарственных препаратов [6].

На втором этапе на кожу наносятся лечебные косметологические средства в зависимости от выраженности салоотделения, а также наличия комедонов, папул, пустул, гиперпигментных пятен. Струя кислорода переносит активные ингредиенты препаратов через межклеточное пространство эпидермиса к базальному слою, в результате чего в зоне введения формируется депо активных компонентов [6]. Так как базальный слой находится в прямом контакте с дермой, данный режим обеспечивает наиболее полный и пролонгированный эффект лекарственных средств [6]. Сочетание системы кислородной терапии и системы микродермабразии позволяет проводить кислородную микродермабразию. Кислород в потоке кристаллов обеспечивает щадящий пилинг, дает выраженный антибактериальный, противовоспалительный, регенерирующий и метаболический эффекты [6].

Режим вакуумной стимуляции нежелателен при гиперпигментации, в этом случае следует прибегать к микродерм­абразии. Процедуру нужно начинать с очищения, желательно из лечебных средств, которые будут использоваться при данной проблеме. К основным противопоказаниям процедуры относятся: наличие герпетической инфекции, розацеа, тяжелые формы акне, сахарный диабет, гемофилия, онкологические заболевания, новообразования в области лица, ВИЧ-инфекция, прием лекарственных средств, влияющих на фоточувствительность [6].

Комбинированная терапия пациентов с акне различной степени тяжести

Для лечения больных акне легкой степени тяжести препаратами выбора являются топические ретиноиды, которые обладают себостатическим и противовоспалительным свойствами. Выраженная комедонолитическая активность и антикомедогенный эффект обусловлены способностью регулировать процессы кератинизации и десквамации эпителия за счет воздействия на фолликулярный гиперкератоз. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных с участием 292 пациентов сопоставимого возраста и степени тяжести заболевания, была проведена сравнительная оценка терапевтической эффективности третиноина в концентрациях 0,02% и 0,05% с плацебо; продемонстрировано статистически достоверное уменьшение количества комедонов и папул на 4–8 неделе лечения по сравнению с плацебо. Несколько крупных различных исследований показали, что гели адапалена (0,1%) и третиноина в различных концентрациях (0,025–0,1%) сопоставимы по клинической эффективности. Уменьшение количества высыпаний на 50% и более наблюдается через 4–12 недели от начала терапии. Адапален вызывал меньшее количество побочных эффектов в виде эритемы, сухости, шелушения кожи, чем третиноин [7].

Азелаиновая кислота является альтернативой топическим ретиноидам. Ингибируя синтез клеточных белков, она нормализует процесс кератинизации в стенке волосяного фолликула, уменьшает фолликулярный гиперкератоз, оказывает противомикробное и противовоспалительное действие. При длительном использовании азелаиновой кислоты не формируется резистентность микроорганизмов. В слепом контролируемом исследовании был продемонстрирован сопоставимый клинический эффект крема азелаиновой кислоты (20%) с кремом третиноина (0,05%) у пациентов с акне легкой степени. Но у пациентов с папулезной формой акне эффект оказался выше от применения крема азелаиновой кислоты по сравнению с лечением кремом третиноина. Это связано с тем, что крем третиноина вызывал эритему значительно чаще, чем крем с азелаиновой кислотой [7].

В настоящее время современными клиническими исследованиями доказано, что комбинация пероральных антибиотиков и топических средств, содержащих ретиноиды или бензоил пероксид, повышает эффективность терапии, способствуя уменьшению числа резистентных штаммов P. аcnes [7].

Во избежание появления устойчивых штаммов микроорганизмов следует избегать ротации антибактериальных средств. При комбинации системных и топических антибиотиков должны применяться препараты одной группы. Такое сочетанное применение обеспечивает высокую эффективность и позволяет сократить продолжительность курса терапии. При разрешении высыпаний или значительном улучшении течения акне переходят к использованию топических ретиноидов и/или бензоил пероксида [7].

Для лечения больных среднетяжелыми и тяжелыми формами акне используется изотретиноин — препарат, который при системном применении вызывает длительные ремиссии или выздоровление у большинства