Лечение акне наталья полонская
Изобретение относится к медицине, а именно к косметологии, и может быть использовано для лечения угревой болезни. Для чего многократно вводят изотретиноин в разовой дозе 0,1-0,3 мг/кг в сутки с последующим понижением дозы при курсовой дозе 10-40 мг/кг и одновременно с приемом препарата многократно осуществляют химический пилинг и косметическую чистку. Данный способ обеспечивает эффективность лечения при низких дозах препарата и уменьшение побочных эффектов. 1 табл., 1 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к лекарственным средствам для лечения дерматологических заболеваний, в частности к противоугревым средствам.
Уже известно, что угревая болезнь является широко распространенным заболеванием, ведет к формированию необратимых дефектов кожи (рубцы, нарушения пигментации, расширение пор и капилляров) и к нарушению психосоциальной адаптации вплоть до суицидальных попыток, причем существующие методы лечения часто дают серьезные побочные реакции и слабо влияют на последствия заболевания, что в последствии требует длительной и дорогостоящей коррекции.
Известен способ лечения угревой болезни путем длительного применения антибиотиков (Parsad D, Pandhi R, Nagpal R, Negi KS. Azithromycin monthly pulse vs daily doxycycline in the treatment of acne vulgaris. // J Dermatol. — 2001. — Jan. — Vol.28. — P.1-4).
Другой известный способ терапии угревой болезни — применение антиандрогенов (Carmina E, Lobo RA. A comparison of the relative efficacy of antiandrogens for the treatment of acne in hyperandrogenic women. // Clin Endocrinol (Oxf). — 2002. — Aug. — Vol.57. — P.231-234).
Наиболее близким аналогом заявляемому способу является известный способ лечения угревой болезни, включающий терапию посредством многократного приема внутрь доз препарата, содержащего ретиноиды (Нажмутдинова Д.К. Лечение больных вульгарными угрями дерморетином, содержащим 13-цис-ретиноевую кислоту, с учетом состояния перекисного окисления липидов и половых гормонов. Автореферат диссертации. Российский государственный медицинский университет, шифр спец-сти 14.00.11, М. 1995 г.).
Однако при реализации известного способа имеют место выраженные побочные эффекты в виде реакции обострения, сухости и шелушения кожи, хейлита, дерматита, носовых кровотечений, суставных болей, депрессии, изменений в клиническом и биохимическом анализах крови, причем необратимые изменения кожи сохраняются и после лечения.
Технический результат, который может быть получен при осуществлении изобретения, заключается в предотвращении образования рубцов, пятен, сокращении пор и капилляров, в выравнивании уже имеющихся рубцов, в ускорении получения стабильного клинического результата и в уменьшении побочных эффектов.
Указанный результат достигается способом лечения угревой болезни, включающим терапию посредством многократного приема внутрь доз препарата, содержащего ретиноиды, за счет того, что в период времени приема внутрь доз препарата, содержащего ретиноиды, многократно осуществляют химический пилинг и косметическую чистку, при этом в качестве ретиноида применяют изотретиноин, а разовые дозы изотретиноина назначают в количестве из расчета 0,1-0,3 мг/кг в сутки с последующим понижением дозы при курсовой дозе 10-40 мг/кг.
А также за счет того, что прием внутрь доз препарата, содержащего ретиноиды, осуществляют в суточной и курсовой дозе, меньшей рекомендуемой в 3-10 раз.
А также за счет того, что химический пилинг и косметическую чистку осуществляют в количестве от 4 до 15 процедур с применением альфа-бета-ретинол скин фолиатора и эвакуации содержимого протоков сальных желез, пустул и кист осуществляют в период времени приема внутрь доз препарата, содержащего ретиноиды.
Реализация заявленного способа поясняется на следующих примерах его применения.
Пример 1.
Пациент Л., 18 лет, обратился с жалобами на распространенные высыпания на коже лица и туловища. Болен в течение 6-ти лет, получал лечение антибиотиками и подсушивающими средствами без эффекта. Жалоб со стороны внутренних органов не предъявляет, показатели клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови без патологических изменений. Наследственность: у матери жирная себорея и акне, расширенные поры, мелкие атрофические рубцы. Аллергические реакции отрицает. Инфекционными заболеваниями болеет 2-3 раза в год.
Объективно на момент первичного осмотра: на коже лица, шеи, грудной клетки, плеч множественные комедоны, папулы и пустулы диаметром до 7 мм, сливающиеся между собой с образованием свищевых ходов, при нажатии на элементы выделяется обильное гнойно-геморрагическое содержимое. На всей пораженной поверхности кожи пятна синюшно-багрового цвета, атрофические рубцы, расширенные поры.
Лечение
Внутрь: изотретиноин в дозе 0.3 мг/кг в сутки в течение 8-ми недель, далее с постепенным уменьшением дозы до 0.1 мг/кг в течение 12 недель. Курсовая доза составила 30 мг/кг;
наружно: в период времени приема внутрь доз изотретиноина процедуры включали в себя химический пилинг и косметическую чистку пораженных участков кожных покровов ихтиоловым мылом, разогрев путем протирания лосьоном «А-Нокс» (Холи Лэнд косметике лабораториез, Израиль, гигиенический сертификат №77.01.12.915.П.12585.06.4), пилинг альфа-бета-ретинол скин-фолиатором (Холи Лэнд косметикс лабораториез, Израиль, гигиенический сертификат №77.01.12.915.П.12585.06.4) на 20 мин, размягчение элементов раствором «А-Нокс солюшн» (то же), эвакуацию содержимого протоков сальных желез, пустул и кист, нанесение противовоспалительной маски на 20 мин, нанесение восстанавливающего крема «альфа-бета-ретинол ресторинг крем» (Холи Лэнд косметике лабораториез, Израиль, гигиенический сертификат №77.01.12.915.П.12585.06.4) и антисептической пудры «Дабл экшен» (Холи Лэнд косметике лабораториез, Израиль, гигиенический сертификат №77.01.12.915.П.12585.06.4).
В течение первых 12-ти недель лечения процедуры проводились 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в 4 недели. Всего потребовалось 10 процедур.
Из побочных эффектов в течение первых двух месяцев отмечались сухость и шелушение кожных покровов, которые легко корректировались нанесением увлажняющих средств и уменьшились после снижения дозы.
Улучшение состояния кожи появилось через 4 недели после начала лечения, через 2 мес. количество высыпаний уменьшилось более чем на 50%, клиническое выздоровление было достигнуто через 6 мес. В результате проведения наружной терапии осветлились пятна, сократились поры, значительно уменьшилась глубина рубцов. Последующее наблюдение в течение 3-х лет рецидива не выявило.
Пример 2.
Пациент К., 16 лет, обратился с жалобами на высыпания на коже лица, груди, спины. Болен в течение 4-х лет. Получал изотретиноин в стандартной дозировке по 1 мг/кг веса в течение 3-х месяцев. Отмечал незначительное улучшение в виде уплощения воспалительных элементов, при этом беспокоили сильная сухость, истончение, кровоточивость кожи и слизистых, воспаление красной каймы губ. При осмотре: на коже лица множественные узловато-кистозные элементы с обильным гнойно-геморрагическим содержимым, сливающиеся между собой, атрофические рубцы синюшно-багрового цвета. Кожа истончена, легко повреждается и кровоточит при пальпации. Красная кайма губ гиперемирована, отечна, с шелушением на поверхности, в углах рта трещины. На коже груди и спины множественные папулы ярко-красного цвета диаметром до 0.7 мм, пятна синюшного цвета, рубцы. Пациент психологически подавлен, общение затруднено.
Лечение
Внутрь: доза изотретиноина — 0.3 мг/кг в сутки в течение 4-х недель, далее по 0.1 мг/кг в сутки в течение 3-х мес. Курсовая доза составила 17 мг/кг;
наружно: проводились процедуры по описанной в примере 1 последовательности действий с частотой 2 раза в неделю в течение 2-х недель, затем 1 раз в неделю в течение месяца, затем 1 раз в 3-4 недели в течение 3-х месяцев.
Для достижения состояния клинической ремиссии потребовалось 12 процедур.
Результаты лечения: значительное улучшение в виде рассасывания воспалительных элементов, уменьшения количества свежих папул было достигнуто через 2 недели после начала комбинированной терапии. Кроме этого, существенно осветлились поствоспалительные пятна, выровнялся рельеф кожи. Пациент контактен, отмечает улучшение настроения. Побочные эффекты изотретиноина не беспокоили после снижения суточной дозы.
Пример 3.
Пациентка Б., 28 лет, обратилась с жалобами на постоянно возникающие высыпания в области лица и шеи, расширение пор и образование грубых рубцов. Страдает угревой болезнью в течение 15 лет. Получала лечение антибиотиками, антиандрогенами с незначительным эффектом. Жалоб со стороны внутренних органов не предъявляет. Объективно: кожа лица и шеи жирная, выражен гиперкератоз, поры расширены, тонус кожи, выраженность кожных складок не соответствуют возрасту. В области носогубных складок, щек, шеи множественные папулы и узлы диаметром до 1 см, синюшно-багровой окраски, атрофические рубцы диаметром до 5 мм и глубиной до 2 мм.
Лечение: внутрь доза изотретиноина в дозе 0,1 мг/кг веса в течение 4-х мес. в сочетании с наружными процедурами по описанной в примере 1 последовательности действий с частотой 1 раз в 2 недели. Курсовая доза изотретиноина составила 10 мг/кг. Для достижения клинического выздоровления потребовалось 8 процедур.
Результаты лечения: Значительное улучшение состояния кожи отмечалось уже через 4 недели, после начала комплексного лечения. Кроме клинического выздоровления удалось достичь выравнивания рельефа кожи, повышения ее тонуса, сокращения пор, осветления пятен. Пациентка отмечает значительное улучшение психоэмоционального состояния. Последующее наблюдение в течение 2-х лет рецидива не выявило.
Таким образом, в результате применения предлагаемого способа лечения удается быстро достигать клинического улучшения и излечения без существенных побочных эффектов, одновременно предупреждая формирование рубцов и корректируя имеющиеся дефекты кожи, при этом значительно снижаются суммарные затраты на лечение заболевания и коррекцию его последствий.
Способ проверен на кафедре кожных и венерических болезней ФУВ РГМУ, в КВД №19 г.Москвы, ООО «Центр эстетической медицины» на значительном количестве больных, результаты лечения которых представлены в таблице.
| Таблица Результаты лечения | |||
| Степень выраженности угревой болезни | Среднетяжелая | Тяжелая | Очень тяжелая |
| Результат лечения | |||
| Ремиссия | 49 | 41 | 9 |
| Значительное улучшение | 8 | 7 | 6 |
| Всего | 120 | ||
Как видно из таблицы, предлагаемый способ был применен у 120 больных угревой болезнью среднетяжелого, тяжелого и очень тяжелого течения. Клиническое излечение и значительное улучшение были достигнуты у 83% и 17% пациентов соответственно, выравнивание рельефа, цвета и текстуры кожи было отмечено у всех пациентов, что говорит о высокой клинической эффективности метода.
Предлагаемый способ является методом выбора при лечении угревой болезни тяжелого и среднетяжелого течения, сопровождающейся формированием дефектов кожи.
Способ практически проверен, основан на безопасных препаратах и может быть применен непосредственно по данному описанию.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ лечения угревой болезни, включающий терапию посредством многократного приема внутрь доз препарата, содержащего ретиноиды, отличающийся тем, что в период времени приема внутрь доз препарата, содержащего ретиноиды, многократно осуществляют химический пилинг и косметическую чистку, при этом в качестве ретиноида применяют изотретиноин, а разовые дозы изотретиноина назначают в количестве из расчета 0,1-0,3 мг/кг в сутки с последующим понижением дозы при курсовой дозе 10-40 мг/кг.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что химический пилинг и косметическую чистку в количестве от 4 до 15 процедур с применением альфа-бета-ретинол скин фолиатора и эвакуацией содержимого протоков сальных желез, пустул и кист осуществляют в период времени приема внутрь доз препарата, содержащего изотретиноин.
Источник
Постакне — собирательное понятие, объединяющее комплекс стойких изменений кожи, являющихся следствием длительно существующей угревой сыпи и себореи, а также манипуляций, проводимых для лечения этих заболеваний.
К постакне относятся:
- расширение пор
- неравномерная текстура кожи
- рубцы
- застойные пятна
- поствоспалительная гипер- и депигментация
- cтойкая эритема и расширение капилляров
Выраженность постакне не всегда кореллирует с тяжестью угревой сыпи. Большую роль играет возраст начала заболевания и длительность обострений.
Если явления угревой сыпи возникли в подростковом возраcте и быстро купировались, то проявления постакне даже при тяжёлых обострениях могут быть минимальными.
Напротив, если угревая сыпь в лёгкой или среднетяжёлой форме течёт годами и десятилетиями, с каждым новым обострением снижаются репаративные возможности кожи и развиваются распространённые выраженные изменения.
Рассмотрим наиболее значимые явления постакне поотдельности, включая способы эстетической коррекции:
Расширение пор
Причины возникновения:
Возникает вследствие избыточного скопления в протоках сальных желёз их секрета, а также слущившихся, но не опавших с поверхности кожи ороговевших клеток и смешанных с ними остатков макияжа и других внешних загрязнений. Вследствие длительно сущствующего расширения протока наступает уплотнение его стенок и дефект становится стойким.
Это, наряду с неравномерно выраженным гиперкеркератозом и рубцовыми изменениями, является основой внешне заметной неровной текстуры кожи.
Методы коррекции:
Своевременное применение препаратов, способствующих уменьшению активности сальных желёз. На сегодняшний день к ним относятся производные витамина А (ретиноиды): ретиноевая кислота и сам ретинол. Эфиры ретинола, при местном применении, обладают менее выраженной активностью. Ретинол в сравнении с ретиноевой кислотой обладает менее выраженными побочными эффектами, в частности, реже вызывает эритему, выраженное шелушение и сухость кожи. Кроме уменьшения активности сальных желёз, ретинол и его производные уменьшают толщину рогового слоя. Препараты ретинола применяются длительно, от нескольких месяцев до года.
Применение препаратов, уменьшающих явление гиперкератоза. К ним относятся:
Препараты с фруктовыми кислотами (гликолевой, молочной, тартаровой и т.д.), аделаиновой кислотой, салициловой кислотой. Эти препараты оказывают кератолитическое воздействие, истончают роговой слой , тем самым уменьшая скопление роговых клеток в устьях фолликулов и способствуя сужению устья. Кроме того, фруктовые кислоты способствуют сокращению сальных желёз удалению избытков кожного сала из протоков. Стойкое поросуживающее действие фруктовых кислот развивается через 2-3 месяца ежедневного применения их в домашних условиях. Наиболее эффективными и безопасными являются препараты, содержащие 8-12% комплекса фруктовых кислот натурального происхождения, т.к. натуральные кислоты оказывают менее раздражающее действие, чем их синтетические аналоги. Через 4-5 месяцев регулярного применения гидроксикислот рекомендуется сделать перерыв на 4-8 недель, т.к. возникает эффект привыкания кожи к их воздействию, который полностью нивелируется после перерыва.
Хороший эффект сокращения пор и выравнивания текстуры кожи даёт применение поверхностных химических пиллингов, содержащих комплекс кислот в концентрации 15-30% , 1 раз в 7-14 дней, в течение 6-8 недель, с последующим перерывом на 2-3 недели, после чего возможно повторение курса пиллингов.
Стойкая эритема
Причины возникновения:
Застойные (синюшные) пятна возникают в результате нарушений микроциркуляции в очагах воспаления (папулы, пустулы, узлы, кисты), после травматичного непрофессионального удаления воспалённых элементов, а также в результате постоянного механического давления на эти элементы со стороны пациента. Кроме этого, багрово-синюшную окраску имеют свежие рубцы, оставшиеся после разрешения глубоких инфильтратов. В зимнее время при выходе на улицу пятна приобретают фиолетовую окраску, что значительно ухудшает внешний вид пациента. Без лечения такие пятна могут существовать от нескольких месяцев до года и больше.
Методы коррекции:
Включают в себя применение комплекса препаратов: ежедневную активацию микроциркуляции лосьонами и растворами содержащими ихтиол, изопропиловый спирт, камфору, никотиновую кислоту, ментол. Эти препараты обладают, в частности, раздражающим и сосудорасширяющим действием, усиливают приток крови к поверхностным слоям кожи, интенсифицируют обменные процессы. По окончании действия этих ингридиентов капилляры сужаются, постепенно исчезает порез сосудов, связанный с длительно существовавшим воспалением, соответсвенно уменьшается площадь поствоспалительной эритемы.
В сочетании с рассасывающими препаратами эффективно ипользование комплексных поверхностных химических пилингов, активирующих микроциркуляцию и высококонцентрированных препаратов витамина С, содержащих 10-17% Alpha аскорбиновой кислоты. Механизм действия витамина С в данной ситуации не до конца ясен. Возможно, рассасывающий и обесвечивающий застойные пятна эффект связан с его противовоспалительным действием, укреплением стенок капилляров, а также улучшением обменных процессов, что ведёт в целом к значительному улучшению качества кожи, в частности, её репаративных возможностей.
Причинами образования рубцов при акне является не только воспалительный процесс в дерме, но и разнообразные косметические манипуляции, например, электрокоагуляция воспалённых элементов, вскрытие закрытых камедонов иглой и т.д. Косвенно усиливает процесс рубцевания постоянное бесконтрольное проведение грубых механических чисток, так как при этом происходит сдавление всех слоёв кожи, нарушается микроциркуляция, а следовательно и интенсивность репаративных процессов.
Источник
Угревая болезнь: классификация, патогенез, лечение
Наталья Полонская, к.м.н.,
Акне (угревая сыпь, угревая болезнь) — это хроническое генетически обусловленное заболевание сальных желез, связанное с их повышенной активностью в ответ на стимуляцию андрогенами (мужскими половыми гормонами), фолликулярным гиперкератозом, жизнедеятельностью микроорганизмов (Propionibacterium acnes), воспалительной реакцией тканей и проявляющееся в возникновении на участках кожи, богатых сальными железами, невоспалительных (открытые и закрытые комедоны) и воспалительных (папулы, пустулы) элементов.
Появлению угревой сыпи, как правило, предшествует себорея. Себорея связана с повышением количества и изменением качества кожного сала и проявляется утолщением рогового слоя, жирным блеском и шелушением кожи.
После купирования (стихания) обострения угревой сыпи на коже остаются изменения (постакне) различной интенсивности и распространенности: расширенные поры, неравномерная пигментация, неровная текстура, атрофические или гипертрофические рубцы, расширенные капилляры.
Анатомо-физиологические данные
Сальные железы являются производными кожи и представляют собой простые альвеолярные железы. Стенка каждой железы состоит из нескольких слоев клеток. Накопив необходимое количество сала, клетки самого внутреннего слоя, обращенного в просвет железы, постепенно разрушаются и в просвете железы смешиваются со своим секретом (табл. 1). Такой тип секреции, когда клетка, продуцирующая секрет, полностью погибает, называется галокриновым (галокринным).
Таблица 1. Нормальный состав кожного сала
Глицериды 43%
Воск 25%
Холестерин 4%
Cвободные жирные кислоты 16%
Сквален 12%
Углеводы следы
Сапрофиты (бактерии, грибки)
Сальные железы располагаются почти на всей поверхности тела, за исключением ладоней и подошв. Наибольшее скопление желез находится на лице в области лба, носогубного треугольника, подбородка (так называемая Т-зона), на волосистой части головы, в области ушных раковин, на передней поверхности груди и в межлопаточной зоне. Именно эти участки чаще всего поражаются при угревой сыпи и себорее.
Размеры сальных желез меняются с возрастом. Например, в период новорожденности, особенно во время мочеполового криза, сальные железы достаточно крупны и активны, затем их размеры и активность значительно снижаются. В период полового созревания размеры и активность сальных желез резко увеличиваются. Период наивысшей активности сальных желез приходится на возраст 18–35 лет. В течение последующих десятилетий сальные железы постепенно уменьшаются и подвергаются частичной или полной атрофии.
Основные функции сальных желез:
1. Барьерная: кожное сало, смешиваясь с потом, образует водно-жировую мантию, которая покрывает кожу тонким слоем и защищает ее от пересушивания, бактерий, вирусов и грибков. Для сохранения прочности и мягкости рогового слоя достаточно минимального количества кожного сала.
2. Экскреторная: сальные железы богато кровоснабжаются, поэтому вместе с кожным салом возможно выделение жирорастворимых токсических продуктов обмена.
Проявление акне
Невоспалительные элементы
Комедоны открытые — протоки сальных желез или устья волосяных фолликулов, закупоренные избытком кожного сала, смешанного с ороговевшими чешуйками. Выглядят как точки размером от 0,1 до 2 мм. Цвет варьирует от светло-желтого до темно-коричневого и черного. При жидкой себорее открытые комедоны, как правило, мелкие и почти не имеют запаха. При густой — крупные, при экстракции (удалении) содержимое имеет плотную консистенцию и резкий запах. Наиболее частая локализация: лоб, крылья носа, подбородок, верхняя поверхность спины.
Комедоны закрытые (микрокисты, milia) — расширенные избытком кожного сала протоки сальных желез, имеющие очень узкое выходное отверстие. Могут возвышаться над поверхностью кожи, а могут ощущаться тактильно при пальпации в виде мелких просовидных бугорков. Наиболее частая локализация: лоб, щеки, скулы, подбородок. При экстракции содержимое, как правило, мягкой консистенции, белого цвета, интенсивность запаха зависит от длительности существования элемента.
Воспалительные элементы
Папула (узелок) — резко отграниченное плотное бесполостное, как правило, слегка возвышающееся над поверхностью кожи образование диаметром от 1 мм до 3 см. По западной классификации папулы диаметром более 1 см называют узлами. Чаще папулы образуются из закрытых комедонов. Если папула образовалась на месте открытого комедона, на ее поверхности видно расширенное устье волосяного фолликула с пробкой темного цвета. Поверхностные папулы располагаются в эпидермисе и верхних слоях дермы.
Они безболезненные или слегка болезненные, цвет варьирует от розового до ярко-красного, размер от 1 до 5 мм (поверхностные папулы после разрешения, как правило, не оставляют рубца). Глубокие папулы (узлы) занимают всю толщину дермы, имеют диаметр более 5 мм. Они болезненны при пальпации, цвет варьирует от красного до синюшно-багрового. Такие папулы (узлы) разрешаются с образованием рубцов, как правило атрофических, но возможно образование гипертрофических и келоидных рубцов. При длительном существовании крупного воспалительного инфильтрата, если он располагается достаточно глубоко и не произошло полной эвакуации содержимого, в результате сдавливания окружающих тканей формируется рубцовая капсула, внутри которой может находиться гнойное содержимое и/или — при наличии функционирующей сальной железы — большое количество кожного сала. Такое образование носит название кисты (cyst). При присоединении вторичной инфекции в стенках кисты возникает воспалительная реакция и содержимое нагнаивается. Кисты могут быть многокамерными и соединяться между собой свищевыми ходами.
Пустула (гнойничок) — полостной островоспалительный элемент полушаровидной или конусообразной формы, образующийся первично или вторично (из папул). Размеры пустул варьируют от 1 до 10 мм. Цвет гнойного содержания может быть белым, сероватым, желтым или иметь зеленоватый оттенок. Наличие желтого или зеленоватого оттенка свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. При разрушении в результате воспалительного процесса стенок сосуда содержимое смешивается с кровью.
Этиология и патогенез
Причины возникновения угревой сыпи до сих пор изучены недостаточно. Неоспорима роль наследственности в развитии этого заболевания: генетически заложен тип кожи, уровень чувствительности клеток сальных желез к воздействию половых гормонов, особенности местного иммунитета. Сочетание всех этих параметров очень индивидуально, поэтому течение болезни и реакция на лечение у разных больных могут сильно отличаться. Патогенез угревой сыпи на сегодняшний день представляется следующим образом:
Провоцирующий фактор (см. ниже) вызывает гипертрофию и гиперактивность сальных желез, что ведет за собой гиперпродукцию кожного сала.
Повышенное ороговение клеток в верхней части фолликула ведет к ускоренному слущиванию роговых чешуек. При этом своевременная элиминация (удаление) их с поверхности кожи затруднена из-за склеивания их избытком кожного сала. Эти два процесса ведут к скоплению смеси кожного сала, роговых чешуек, бактерий и внешних загрязнений в устье волосяного фолликула. Окраска верхней части пробки варьирует от грязно-желтого до темно-серого или коричневого цвета и, по последним данным, обусловлена меланином. Так образуются открытые комедоны. Если сало жидкое, образуются небольшие комедоны и поры расширяются незначительно. При густой консистенции сала образуются крупные комедоны до 1,5 мм в диаметре. Если проток сальной железы значительно сужен, то отделяемое вместе с роговыми чешуйками скапливается в протоке, расширяя его и образуя мелкие (0,5–2 мм) просовидные узелки, часто поднимающиеся над поверхностью эпидермиса. Это закрытые комедоны, или milia.
В закрытых сверху протоках сальных желез создаются анаэробные условия, благоприятные для размножения и активной жизнедеятельности сапрофитной флоры, в частности P. acnes. Эти микроорганизмы выделяют липазы, способствующие расщеплению липидов с выделением большого количества свободных жирных кислот (нормальное содержание свободных жирных кислот указано в табл. 1). Изменение состава кожного сала ведет к повышению рН кожи (сдвигу в норме слабокислого рН в щелочную сторону), что ведет к уменьшению бактерицидных свойств кожного сала и способствует дальнейшему росту и размножению как самих P. acne, так и других представителей сапрофитной и условно-патогенной флоры (Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pityrosporum ovale). Кроме этого, измененное по составу кожное сало обладает раздражающими свойствами, поэтому в местах повышенного салоотделения (чаще всего на лбу, крыльях носа, подбородке) появляются воспаленные гиперемированные шелушащиеся пятна и бляшки (себорейный дерматит).
При нарушении оттока сало скапливается внутри протоков сальных желез и в волосяных фолликулах, что ведет к растяжению их стенок и образованию микрокист. Затем стенка кисты самостоятельно или под воздействием внешних механических факторов (например, при попытке выдавить комедон или милиум самостоятельно или во время механической чистки в косметическом кабинете, привычке ощупывать лицо, подпирать щеку рукой, слишком тесно прижимать телефонную трубку и т.д.) разрывается, и содержимое выходит в окружающие ткани. В ответ на это возникает иммунная реакция в виде асептического (без участия патогенной флоры) воспаления, формируется узелок (папула). На этом этапе возможно присоединение условно-патогенной или патогенной микрофлоры и формирование гнойничка (пустулы). Длительно существующее воспаление ведет к нарушению трофики окружающих тканей, усиливает процессы склерозирования и приводит к снижению репаративных возможностей кожи. Поэтому даже при легкой или среднетяжелой, но существующей годами и постоянно рецидивирующей угревой сыпи с течением времени снижается интенсивность репаративных процессов, появляются мелкие атрофические рубчики, снижается тонус кожи, появляется неравномерная пигментация, ухудшается текстура кожи.
Факторами, провоцирующими начало или обострение угревой болезни, являются самые разнообразные состояния организма, сопровождающиеся изменениями гормонального баланса на самом разном уровне — от коры головного мозга и гипоталамо-гипо
Классификация
В связи с тем что и по этиологии, и по механизму развития, и по индивидуальным характеристикам кожи угревая болезнь является весьма многоликим заболеванием, единой и всеобъемлющей классификации акне не существует. Ниже приведены несколько классификаций, изучение которых в сумме дает возможность правильно поставить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения.
I. Клиническая классификация, предложенная Plewig и Kligman (с комментариями автора).
Юношеские угри:
комедоны (acne comedonica);
папулопустулезные угри (acne papulopustolosa);
узловато-кистозные угри (acne nodulocystica);
молниеносные угри (acne fulminans). Это тяжелая, редко встречающаяся форма угревой болезни. Возникает чаще в возрасте 13–18 лет, преимущественно у юношей. Характерно острое начало, быстрое распространение процесса, изъязвление воспалительных элементов на лице и туловище, наличие общих симптомов (недомогание, лихорадка, ускорение СОЭ, лейкоцитоз и т. д.). После разрешения высыпаний остаются грубые рубцы.
Угри взрослых:
поздние угри (acne tarda). Эта форма диагностируется, если высыпания, начавшиеся в подростковом возрасте, не купировались до 25 лет. Встречается в основном у женщин во второй половине менструального цикла, как правило, представляет собой папулопустулезные или узловато-кистозные высыпания в области подбородка;
инверсные угри (acne inversa, hidradenitis suppurativa). В данном случае вторично поражаются апокринные потовые железы. Наиболее частая локализация — подмышечные впадины, складки промежности. Проявляется появлением крупных болезненных узлов, которые абсционируют и вскрываются с выделением гнойного или гнойно-кровянистого содержимого. Часто образуются свищи. Имеется тенденция к рецидивированию и распространению поражений, после разрешения в тяжелых случаях образуются втянутые рубцы;
“bodybuilding acne”. Эту форму можно также назвать стероидным акне. Она связана с приемом стероидных гормонов: анаболических стероидов, андрогенов, глюкокортикоидов. Характерные особенности: мономорфность высыпаний (все элементы находятся на одной стадии развития), отсутствие комедонов. Высыпания чаще всего представляют собой узловато-кистозные элементы, располагаются на верхней части груди, реже на лице, быстро регрессируют после отмены препарата;
шаровидные, или нагроможденные, угри (acne conglobata). Часто являются кожным проявлением кариотипа ХYY у мужчин и синдрома поликистозных яичников у женщин. Характеризуется слиянием узлов и кист в конгломераты, образованием свищевых ходов. Чаще поражается туловище. Без лечения высыпания могут сохраняться на протяжении десятилетий;
pyoderma faciale. Это заболевание многие считают тяжелой формой розовых угрей. Оно характеризуется появлением крупных папул, узлов и кист, как правило, на гиперемированном фоне. Встречается у женщин в возрасте от 15 до 40 лет, многие из которых никогда не страдали угревой сыпью, развивается остро, в ряде случаев во время беременности или сразу после родов.
Угри детского возраста:
угри новорожденных (acne neonatorum);
угри детей (acne infantum).
Угри, вызванные экзогенными причинами. В данном случае высыпания связаны с длительным вдыханием, приемом внутрь или непосредственным воздействием на кожу комедогенных веществ, например минеральных масел или других нефтепродуктов, галогенированных углеводородов, инсектицидов, детергентов и т. д. (см. также табл. 2).
Угри, вызванные механическими факторами. Эта форма возникает у лиц, предрасположенных к возникновению высыпаний в ответ на механическое воздействие (давление, трение). По механизму возникновения логично отнести к этой форме и экскориированные акне (высыпания у женщин, пытающихся удалить даже минимальные, а иногда не существующие проявления угревой сыпи), хотя причиной в данном случае являются психоневрологические нарушения.
Акнеиформные угри. К ним относятся, в частности, розовые угри и периоральный дерматит.
II. Классификация угревой болезни по тяжести проявлений.
I степень. Поражена одна или две области лица. Основные проявления — открытые и закрытые комедоны, со значительным преобладанием открытых. Возможны единичные поверхностные папулы и пустулы.
II степень. Поражено несколько областей лица и тела. Большое количество как открытых, так и закрытых комедонов. Единичные папулы и пустулы.
III степень. На фоне открытых и закрытых комедонов большое количество глубоких папул и пустул. Возможна распространенная гиперемия (покраснение) пораженных областей за счет выраженной воспалительной реакции. Выражены явления постакне: рубцы, застойные пятна.
IV степень. Характеризуется наличием крупных, более 5 мм в диаметре, синюшно-багровых болезненных инфильтратов, конглобатных элементов (несколько крупных, расположенных рядом узлов, соединенных свищевыми ходами), крупных кист, разрешающихся с образованием грубых атрофических рубцов. Может быть поражена одна или несколько областей. В диагностике этой стадии решающую роль играет выраженность, а не распространенность проявлений.
Общие подходы к лечению акне
I. Специалист, занимающийся лечением акне, должен осознавать сам и уметь объяснить пациенту следующее:
Угревую сыпь невозможно вылечить, т.е. гарантировать отсутствие обострений на протяжении всей жизни, поскольку предрасположенность к высыпаниям заложена генетически и возникновение нового или активация прежнего провоцирующего фактора может привести к дальнейшему развитию заболевания, даже если достигнута стойкая ремиссия. Возможно держать процесс под контролем, своевременно и быстро снимая обострение и не допуская возникновения стойких грубых косметических дефектов (постакне), существенно нарушающих социальную адаптацию пациента.
С началом заболевания кожа претерпевает необратимые изменения, и ее нельзя будет привести в полностью идеальное состояние.
Лечение угревой сыпи длительное и продолжается не менее 4 месяцев.
В первые месяцы лечения возможны обострения заболевания, ухудшение эстетического состояния кожи, что связано как с течением самого процесса, так и с механизмом действия и побочным эффектами применения препаратов.
Нельзя прерывать лечение, так как достигнутое временное улучшение может смениться новым обострением.
II. Комплексное лечение угревой сыпи включает:
процедуры у специалиста в условиях косметического кабинета;
коррекцию ухода за кожей и применение активных препаратов в домашних условиях;
при необходимости применение препаратов системного воздействия.
III. Необходимо одновременно воздействовать на все звенья патогенеза угревой сыпи, препятствовать развитию явлений постакне и устранять уже имеющиеся последствия угревой сыпи.
IV. Нет необходимости в соблюдении какой-либо диеты, так какпищевые продукты (шоколад, жиры и т.д.) не вызывают угревую сыпь. Но в случаях, когда пациент отмечает ухудшение состояния кожи после употребления каких-либо продуктов (возможны проявления индивидуальной чувствительности), их следует временно исключить из рациона.
V. При наличии каких-либо хронических заболеваний (эндокринная патология, гинекологические заболевания, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, наличие очагов хронической инфекции) необходимо параллельное обследование и лечение у соответствующих специалистов, так как эти состояния могут поддерживать или углублять течение угревой сыпи и существенно снижать эффективность проводимого лечения.
VI. В случаях выраженной социальной дезадаптации пациента, трудностей в установлении контакта врача и больного оптимальным является параллельное наблюдение и лечение у психоневролога.
Источник
