Массаж при герпесе на попе
Проблема гриппа рассматривается современной наукой как глобальная: по данным ВОЗ, в мире ежегодно гриппом и другими острыми вирусными инфекциями респираторного тракта болеют от 3 до 5 млн. человек, умирают от гриппа и его осложнений от 20 до 40 тысяч [1]. В период гриппозных эпидемий увеличивается летальность не только от вирусассоциированных болезней, но и от неинфекционных заболеваний, 70% умерших – лица старшего возраста.
В ХХ столетии произошли три пандемии гриппа, из которых наиболее сокрушительная в истории человечества пандемия 1918–1919 гг. унесла 40 миллионов жизней. Больные умирали не только от пневмоний, вызванной вторичной бактериальной флорой, но и в первые сутки болезни от геморрагического отека легких. Аминокислотный и структурный анализ вируса, который стал возможен только в последние годы, показал, что этиологическим агентом пандемии явился вирус гриппа А (Н1N1), генетически близкий к «классическому» вирусу гриппа свиней [Reid A. et al., 1999]. Последующие пандемии «азиатского гриппа» в 1957–1959 гг. и «гонконгского гриппа» в 1968–1969 гг. для человечества были менее драматичными. Но абсолютно очевидно то, что любая пандемия гриппа, возникающая в результате появления в человеческой популяции генетически измененного вируса гриппа А, наиболее подверженного изменениям в антигенной структуре гемагглютинина, характеризуется быстротой распространения по всем частям света с охватом четверти населения планеты, высокой заболеваемостью и смертностью, значительными социально–экономическими последствиями.
В 2004 г., впервые после 1968 г., возникла реальная угроза новой пандемии, связанная с эпизоотиями гриппа А (Н5N1) в ряде стран Азии, и тяжелыми заболеваниями людей с чрезвычайно высокой летальностью [2]. Вирус Н5N1 стал эндемичным в разных районах Юго–Восточной Азии и занял нишу в популяции домашней птицы. В этих условиях риск заражения людей и появление вируса с пандемическим потенциалом будет несомненно повышаться [3].
Несмотря на то, что в настоящее время передача птичьего гриппа от человека к человеку не установлена, способность вируса Н5N1 вызывать у людей тяжелое заболевание с высокой летальностью дали основание Всемирной Организации Здравоохранения рассматривать сложившуюся ситуацию, как предпандемическую. В настоящее время ведутся работы в крупных исследовательских центрах Великобритании и США по разработке вакцины на основе птичьего гриппа Н5N1 для людей [3].
Принимая во внимание реальную опасность возникновения пандемии, которая может иметь катастрофические последствия, особую значимость приобретают противовирусные препараты, применяемые как в целях профилактики, так и для лечения больных гриппом, а также средства неспецифической профилактики, активирующие механизмы иммунной защиты. Существующий арсенал средств, используемых для лечения больных гриппом, позволяет влиять на различные звенья инфекционного процесса [4].
Химиопрепараты, подавляющие разные этапы репродукции вируса гриппа, относятся к этиотропным средствам. Этиотропное и иммунокорригирующее (комбинированное) действие оказывают препараты интерферона (ИФН) и его индукторы. Третья группа препаратов включает лекарственные средства патогенетической направленности; четвертая – симптоматические средства, облегчающие или купирующие отдельные симптомы: гипертермию, сильную головную боль, болезненный кашель, ринит и т.д.
В лечении гриппа следует придерживаться принципа «чем раньше, тем лучше». Терапию необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов: все этиотропные препараты наиболее эффективны при приеме их в течение первых 24–36 часов болезни.
Среди двух классов противовирусных препаратов, применяемых при гриппе, наиболее распространенными являются соединения адамантанового ряда: амантадин, римантадин и адапромин. Механизм действия основан на блокировании ионных каналов (М2–белка) и подавлении репликации вируса на ранней стадии. Римантадин эффективен при гриппе, вызванном вирусом гриппа А, успешно используется в нашей стране более 20 лет. Однако эти препараты имеют ряд недостатков: римантадин является селективным ингибитором вируса гриппа А (вирус гриппа В не содержит белок М2), часто наблюдается развитие лекарственной устойчивости, при назначении его пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями почек и печени необходима коррекция суточной дозы. Все это ограничивает применение этого препарата, несмотря на доступную цену. Аналог римантадина – адапромин обладает выраженной антивирусной активностью в отношении вирусов гриппа А и В, активен в отношении римантадинрезистентных штаммов вирусов гриппа А, но по эффективности уступает римантадину.
Препараты второго, нового класса – ингибиторов нейраминидазы (занамивир и озельтамивир) высокоэффективны при лечении гриппа, вызванного как вирусом гриппа А, так и В, имеют более благоприятный профиль безопасности и практически не вызывают лекарственной устойчивости. Оба препарата блокируют нейраминидазу вируса гриппа, играющую важную роль в выделении и распространении вновь образованных вирионов после окончания цикла репликации вируса в клетке – в результате нарушается способность вируса проникать в здоровые клетки [5]. Занамивир оказывает позитивный клинический эффект только при топическом способе введения (интраназальном и ингаляционном), что ограничивает применение препарата у детей и пожилых людей. В России этот препарат не зарегистрирован. Озельтамивир является этил–эфировым про–лекарством (предшественником) мощного ингибитора нейраминидазы вируса гриппа – озельтамивира карбоксилата. В основе механизма действия лежит превращение озельтамивира фосфата под действием печеночных эстераз в активный метаболит – озельтамивир карбоксилат, боковая цепь молекулы которого соединяется с гидрофобным участком нейраминидазы вируса, блокирует способность отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки – тем самым нарушается выход из нее новых вирионов. Препарат легко всасывается в желудочно–кишечном тракте, концентрация активного метаболита в плазме достигает максимального уровня через 2–3 часа и составляет не менее 75% принятой дозы. Выводится с мочой (99%), у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. дозу рекомендуется снизить в 2 раза. Озельтамивир, как правило, хорошо переносится. Возникающие в редких случаях побочные явления со стороны желудочно–кишечного тракта носят транзиторный характер и не требуют отмены препарата. Данных о применении озельтамивира беременными женщинами и детьми в возрасте до 1 года в настоящее время нет.
Клиническая эффективность озельтамивира при гриппе показана в многоцентровых исследованиях. При начале лечения в первые 36 часов болезни длительность лихорадочного периода составила 42,7 ч (р Из средств этиотропной направленности следует назвать следующие препараты: дейтифорин – синтетический препарат класса бициклогаптенов, сопоставим по эффективности с римантадином; арбидол – химиопрепарат класса гидрохинонов, используется для лечения гриппа, вызванного вирусами гриппа А и В, и других ОРВЗ, оказывает иммуномодулирующий эффект. Клинические испытания эффективности арбидола с 1983 по 1990 гг., в которых приняло участие около 9 тыс. взрослых пациентов и более 500 детей, показали, что применение препарата у больных гриппом по 200 мг 3 раза в день в течение 3 дней сокращает продолжительность заболевания на 1,7–2,6 дней, предупреждает развитие осложнений [7].
Из лекарственных средств растительного происхождения в качестве лечебного и профилактического средства при гриппе рекомендуется гипорамин, обладающий противовирусным, интерферониндуцирующим и иммуномодулирующим действием. Гипорамин – сухой очищенный экстракт из листьев облепихи крушиновидной, семейства лоховых, представляющих собой полифенольный комплекс галлоэллаготанинов, биологически активными компонентами которого являются гидролизуемые танины. Препарат обладает широким спектром антивирусной активности, индуцирует продукцию ИФН, его назначают в ранние сроки заболевания. Гипорамин применяют у взрослых в виде сублингвальных таблеток по 0,02 г 4–6 раз в сутки и суппозиториев по 0,05 г для ректального введения 1–2 раза в сутки. Антимикробный эффект гипорамина и лекарственная форма в виде сублингвальных таблеток позволяют использовать его в комплексном лечении бактериальной ангины, которая часто является осложнением ОРВЗ. Гипорамин рекомендован в качестве лечебного и профилактичекого средства у детей в возрасте от 2 месяцев в соответствующих возрастных дозировках.
Определение роли иммунной системы в патологическом процессе при гриппе, а также других респираторных заболеваниях позволяет считать, что применение иммунотропных лекарственных средств зачастую является определяющим фактором в лечении ОРВЗ, профилактике и лечении осложнений [8]. Стало очевидным, что добиться результатов в лечении без повышения иммунологической реактивности трудно, а подчас и невозможно.
Максимальный клинический эффект при лечении гриппа может быть получен при сочетанном применении этиотропных средств и препаратов интерферона [9]. Вводимые интерфероны обладают заместительным эффектом и в то же время усиливают синтез собственных экзогенных ИФН, оказывая иммуномодулирующее действие.
Существующие препараты ИФН делятся на природные человеческие лейкоцитарные интерфероны первого поколения и рекомбинантные – второго поколения:
• a – ИФН (человеческий лейкоцитарный ИФН)
• b – ИФН (человеческий фибробластный ИФН)
• g – ИФН (человеческий иммунный ИФН)
Рекомбинантные ИФН:
• a – 2А
• a – 2b
• a – 2с
• b – ИФН
• g – ИФН
• a – 2b ИФН с поливинилпирролидоном, полиэтиленоксидом и трилоном Б.
Человеческий лейкоцитарный интерферон используется для лечения и профилактики вирусных и бактериальных инфекций респираторного тракта. Представляет собой комплекс цитокинов первой фазы иммунного ответа, повышает количество Т–лимфоцитов, нормализует иммунорегуляторный индекс за счет повышения субпопуляции Т–хелперов. Препарат обладает профилактическим, лечебным эффектом (при раннем применении) и иммуномодулирующим эффектом, предупреждает развитие осложнений. Препарат применяют в виде мази и ректальных суппозиториев. В инъекционной форме препарат используется, как правило, для иммунокоррекции у часто болеющих ОРВЗ [10].
Широкое применение при гриппе и других острых вирусных заболеваниях респираторного тракта нашли рекомбинантные ИФН. ИФНa–2А при сочетании ингаляционного и внутримышечного введения рекомендуется при гриппе, осложненном пневмонией. Лечение необходимо начать не позднее 5 суток от начала заболевания.
Виферон представляет собой человеческий рекомбинантный a–2b ИФН в сочетании с a–токоферола ацетатом (витамин Е) и аскорбиновой кислотой (витамин С), обладающих антиоксидантным действием. Выпускается в форме мази (40000 МЕ) и ректальных свечей 150000, 500000, 1000000 и 3000000 МЕ. Виферон имеет отличный профиль безопасности, разрешен у новорожденных детей и беременных женщин. Высокоэффективен в лечении бактериальных осложнений ОРВЗ со стороны дыхательной системы и ЛОР–органов. Наш собственный клинический опыт применения виферона у 260 больных гриппом и осложнении его лакунарной ангиной показал, что при раннем назначении препарата нормализация температуры через 24 ч от начала лечения имела место у 48,6% больных, у получавших виферон–плацебо – 3,3% (р Смесь интерферона человеческого рекомбинантного a–2b, полученного генно–инженерным способом без использования крови человека с поливинилпирролидоном, полиэтиленоксидом и трилоном Б выпускается в виде капель для интраназального введения, что обеспечивает контакт со слизистой оболочкой носа, действуя на месте внедрения респираторных вирусов. Взрослым с лечебной целью рекомендуется по 3 капли в каждую половину носа 5–6 раз в день, курс лечения – 5 дней. При сезонном подъеме заболеваемости ОРВЗ препарат применяют в возрастной дозировке утром, через 1–2 дня, в очаге заболевания – 2 раза в день в течение 5–7 дней [12].
Побочные эффекты (гриппоподобный синдром, тошнота, рвота, головные боли, слабость, утомляемость, высыпания на коже и др.) при коротких курсах лечения препаратами ИФН, как правило, не возникают.
Для лечения гриппа и других ОРВЗ применяются препараты, способные стимулировать образование эндогенного (собственного) ИФН. Разрешенные для клинического использования индукторы интерферона делятся на две основные группы: высоко– и низкомолекулярные, каждая из которых подразделяется на природные и синтетические препараты. Для профилактики и лечения ОРВЗ применяются препараты, обладающие высокой интерферониндуцирующей активностью, вызывающие в организме больного продукцию разных типов ИФН. Индукторы интерферона обладают противовирусным, иммунокорригирующим действием и другими характерными для интерферона эффектами.
Метилглюкамина акриденацетат принадлежит к числу низкомолекулярных индукторов ИФН, к классу акридонов. Препарат индуцирует a–ИФН, высокий уровень которого в тканях, содержащих лимфоидные элементы, отмечается в течение 72 часов. При использовании препарата до настоящего времени не зарегистрированы побочные эффекты, он сочетается с антибиотиками и иммунотропными препаратами. Выводится из организма почками (99%) в неизменном виде в течение 24 часов. Курс лечения: по 2 таблетки 1 раз в день в 1, 2, 4, 6 и 8 сутки лечения. Терапия этим препаратом неосложненных и осложненных форм гриппа способствует доброкачественному течению заболевания, нормализации показателей клеточного иммунитета и ИФН–статуса, что определяет укорочение продолжительности основных симптомов болезни, сроков выздоровления и элиминации вируса [13].
Высокоэффективен при гриппе ридостин – высокомолекулярный индуктор ИФН природного происхождения. В качестве профилактического средства рекомендуется в форме аппликаций на слизистую оболочку носа, для лечения – 8,0 мг однократно внутримышечно, введение можно повторить через 48 часов.
К высокомолекулярным индукторам ИФН, применяемым при лечении больных гриппом, относится кагоцел, синтезированный на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы и низкомолекулярного полифенола госсипола, выделенного из хлопчатника; по клинической эффективности сопоставим с метилглюкамина акриденацетатом [13].
Патогенетическая терапия неосложненного гриппа включает рутин, препараты кальция, аскорбиновую кислоту. Лечение больных тяжелой формой гриппа в рамках данной статьи не рассматривается.
Антибактериальные средства в ранние сроки болезни назначают больным с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом.
При лечении больных гриппом, как правило, возникает необходимость применения симптоматических средств, включающих жаропонижающие, обезболивающие, противокашлевые препараты, сосудосуживающие капли и спреи. Принимая во внимание защитную реакцию лихорадки, жаропонижающие препараты показаны при температуре тела 39°С и выше, сопровождающейся сильной головной болью. Препаратами выбора в этом случае могут быть парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты. Ацетилсалициловая кислота при гриппе противопоказана. Широкое применение в практике нашли средства в виде порошков, обладающие анальгезирующим, жаропонижающим и противоотечным действием. Одним из них является Ринзасип (производитель: «Юник Фармасьютикал Лабораториз»). Состав представляет собой сочетание парацетамола, кофеина, фенирамина, фенилэфрина и вспомогательных веществ со вкусом лимона, апельсина, черной смородины. Ринзасип оказывает жаропонижающее и анальгетическое действие, уменьшает болевой синдром (головную боль и боль в горле, мышцах, суставах). Фенирамин оказывает противоаллергическое действие, фенилэфрин – сосудосуживающее, уменьшая отечность слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Противопоказан беременным и кормящим женщинам и детям до 15 лет. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным с гипертонической болезнью, заболеваниями печени и почек.
Таким образом, лучший клинический эффект при лечении больных гриппом может быть получен при условии начала терапии при появлении первых симптомов болезни и сочетанном приеме противовирусных препаратов и средств, корректирующих изменения в системе иммунитета.
Литература
1. Беляев А.Л., Слепушкин А.Н. Современное состояние проблем гриппа и острых респираторных заболеваний (ОРЗ ). РЭТ–инфо., 2003; 4; 29–33
2. Беляев А.Л., Слепушкин А.Н. Грипп птиц – глобальная проблема. РЭТ–инфо., 2004; 3; 39–42
3. Киселев О.И., Соминина А.А. Грипп птиц в странах Юго–Восточной Азии. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 1 (14); 2004; 14–17
4. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В. Современные принципы профилактики и лечения гриппа и ОРВИ https:// www.antigrippin. ru/ page 21–1 htm, 09.07.03.
5. Hayden F.Y., Osterhaus A.D. et al. Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenza virus infections. N Engl J med. l997, 337; 874–880
6. John J Treanor, MD, F.G.Hayden, MD, D.S. Vrooman, MD at al. Efficacy and Safety of the Oral neuraminidase inhibitor Oseltamivir in Treating Acute Influenza // JAMA, 2000; 283; 1016–24
7. Ленева И.А., Глушков Р.Г., Гуськова Т.А. Лекарственные средства для химиотерапии и химиопрофилактики гриппа: особенности механизма действия, эффективность и безопасность ( обзор ). //Химико–фармацевтический журнал. Том 38; 2004; 11; 8–14
8. Караулов А.В. и др. Принципы иммунотерапии и иммунореабилитации рецидивирующих респираторных заболеваний. Леч. Врач, 2000; 1; 44–45
9. Ершов Ф.И. Интерфероны и их индукторы: итоги и перспективы //В кн. «Циклоферон – от экперимента в клинику», С–Пб; 2002; 7–13
10. Ю.Нестерова И.В., Малиновская В.В. и др. Интерфероно– и иммунотерапия в практике лечения часто и длительно болеющих детей и взрослых. Москва; 2004
11. Чеботарева Т.А. Усовершенствованный метод профилактики гриппа и других ОРВИ у детей.// Детские инфекции; 2004; 2; 34–37
12. Шевцов В.А. и др. Новый отечественный препарат «Гриппферон», капли в нос для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа.//Тез. Докл. «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее», 2001; С–Пб.
1З. Машкова С.А. Терапевтическая эффективность нового индуктора интерферона кагоцела и циклоферона при неосложненном гриппе и остром тонзиллите, протекающим на фоне острых респираторных вирусных заболеваний.//Автореф. дис. канд., 2004.
Источник
Как и ожидали пессимисты, лишь после Нового Года появились в сети рекомендации по профилактике и лечению гриппа. Увы, печати там ставить негде.
Документ плох, не основан на научных доказательствах в полной мере и искажен, как можно уверенно полагать, влияниями из-за пределов научных доказательств, т.е. коррумпирован. Не будет большим преувеличением предположить, что именно улаживанием коммерческих интересов участников процесса объясняется то, что документ появился лишь к середине зимы.
Документ составлен группой авторов и утвержден общественными профессиональными организациями, но «учреждениями-разработчиками» названы государственные организации. Это нонсенс.
Утвердило его партнерство инфекционистов и одобрило общество терапевтов. То, что грипп почти всегда лечат участковые терапевты и семейные врачи, авторов не интересовало, и представителей этой части профессионального сообщества в разработчики не пригласили.
Авторы текста – в основном ученые-инфекционисты, а редакторами выступают директор НИИ гриппа и его заместитель по науке. Эдакого бюрократического ансамбля мы не видали с советских времен.
Поскольку документ составляли не врачи, лечащие грипп, а начальники, то он длинен (82 с.) и аж 20 с. в нем занимает всякое бла-бла про этиопатогенез и проч.
Пытаясь создать клинические рекомендации (КР), похожие на настоящие (разрабатываемые передовыми организациями на основе научных данных) авторы описывают вначале методологию разработки. «Настоящие рекомендации являются результатом согласованного мнения Группы авторов, которое выработано на основании собственного опыта, а также тщательного анализа данных отечественной и зарубежной литературы.» И дальше можно было бы не читать, поскольку авторы ставят свое согласованное мнение выше результатов научных исследований, называют их данными литературы, а отечественное ставят впереди зарубежного. Спроси их по отдельности: какое значение имеет гражданство авторов научных исследований? Ответят – никакого. А тут, вместе, написали не просто про результаты научных исследований, а «отечественных и зарубежных». Как вместе кролики соберутся, так сразу начинают друг друга перепатриотичивать (Ф. Искандер).
«Основная цель клинических рекомендаций — обобщение данных по специфической и неспецифической профилактике гриппа, а также улучшение диагностики и качества лечения больных, как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара.» В мировой практике целью КР является оказание помощи врачам и пациентам в принятии решений относительно проблем, связанных со здоровьем. Но писали-то не врачи-практики, а академики… Да-да, те самые академики, которые выбрали в свои сочлены производителя Эргоферона.
В «Методологии» авторы еще дважды (2,3 и 2,6) утверждают, что их мнение важнее оценки доказательств. Из этого вытекает ключевое положение методологии разработки рекомендаций – оценка исследований. Авторы используют оригинальную методику, которая представляет собою коктейль рейтингов 1980-х годов и GRADE. Нетрудно понять при чтении, почему авторы не использовали GRADE, теперь в цивилизованном мире вполне общепринятую – им нужна была свобода для пропихивания своего согласованного мнения вместо научных данных.
Авторы знают слово «валидизация», но не знают его значения. Поэтому называют валидизацией то, что КР «были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.» Хороших нашли экспертов, правда?
Естественно, что, поскольку в разработке этих КР доминировали люди, получающие доходы от гриппа, то их не волнует то, что большинство больных в зимний период болеют гриппоподобными заболеваниями, а не гриппом. На первое место авторы ставят грипп, именно про заболеваемость гриппом приводят статистику, описывают классификации, белки вируса и проч., дезинформируя читателя: число заболевших гриппоподобными заболеваниями в разы превышает число заболевающих гриппом. В разделе 5,4 авторы доходят до предела возможной манипуляции: они предъявляют в качестве «заболеваемости и смертности» суммарную заболеваемость гриппом и ОРВИ (гриппом и гриппоподобными заболеваниями по международной терминологии).
Чтобы еще больше вздуть актуальность, авторы приводят таблицу 8 (с. 18 «Процент случаев заболевания в пандемию 2009г., требующих госпитализации, проведения интенсивной терапии, а также закончившихся смертью») в которой черным по белому написано, что летальность при гриппе у лиц с хроническими заболеваниями составляет от 4,9% до 20,4%. Это абсолютный нонсенс, безумное вранье. Нет такой летальности при гриппе. Это летальность только тяжелых случаев, приведших к госпитализации. Впрочем, возможно, приведенный пример – это не целенаправленный обман, а всего лишь следствие смещения авторов, имеющих в основном больничную практику. В тексте и далее в основном речь идет о госпитализируемых больных, которых, повторю, ничтожно малая доля от всех заболевших и даже от всех, обратившихся к врачу.
Обратимся к диагностике и лечению. Там, конечно, самое важное. Авторы утверждают, что «Ранняя диагностика гриппа чрезвычайно важна для выбора тактики ведения больного», а затем приводят таблицу со списком диагностических методов на 2 с., включая туда ПЦР, анализ газов крови и проч. и проч. Потом еще на 2 с. идет описание «опорно-диагностических критериев». Но нигде не сказано, что сколько-нибудь уверенный клинический дифференциальный диагноз гриппа и гриппоподобных заболеваний невозможен.
Рекомендации по лабораторной диагностике неактуальны для медицинской практики страны, и, видимо, поэтому они написаны так, что их не всегда можно понять – редактор не читал. Например: «В любое время года лабораторной диагностике подлежат: Медицинские работники, пациенты и посетители медучреждений, где зафиксированы случаи гриппа, который сопровождался симптомами выраженной интоксикации в течение 5 дней от начала болезни.» Т.е. что: все медработники после появления в больнице такого случая? И после второго случая? … Страница за страницей описания методов лабораторной диагностики так и не приводят читателя к пониманию того, какие средства диагностики и как, в какой логике надо использовать применительно к пациенту с гриппоподобным заболеванием.
Лишь на c. 34 авторы добираются до важного вопроса дифференциальной диагностики гриппа и гриппоподобных заболеваний. Видимо, источник этой части текста был другой, и тут используется именно терминология «грипп и гриппоподобные заболевания». И опять, на 2 с. таблицы и алгоритма нигде не указана надежность диагностики. А ведь соответствующие исследования есть…
Приступая к «лечению» авторы утверждают, что «одна из главных причин невысокой эффективности лечения гриппа (в том числе и развития осложненных форм гриппа) — это неверное стартовое лечение, отсутствие принципов поэтапной терапии гриппа и комплексного подхода». Между тем, авторы должны были бы начать с того, что эффективной специфической терапии гриппа не существует.
Авторы дезориентируют врача, предъявляя строго сформулированное положение: «Приоритеты стартовой терапии гриппа: Как можно более раннее назначение этиотропных препаратов с доказанной противовирусной активностью (с учетом резистентности циркулирующих штаммов вируса);». Поскольку существуют только препараты с умеренной/незначительной эффективностью в отношение гриппа А, все остальные пациенты с гриппоподобным заболеванием не могут получить от них пользу, а только вред. У врача нет возможности сколько-нибудь уверенно полагать, что у его пациента именно грипп А.
Назначение иных препаратов (также обозначены в ПРИОРИТЕТАХ антибиотики, антиоксиданты и антигистаминные препараты) научно не обосновано. Авторы без ссылок на научные исследования присваивают своим рекомендациям уровни обоснованности от A-II до В-II, но ссылок на исследования не дают. Не верьте им на слово!
До вопросов ведения больного авторы добираются только на с. 39, где в качестве первичного диагноза уже явно фигурирует «гриппоподобное заболевание». Что мешало использовать эту терминологию с начала текса КР – не понятно. Вероятно, начало писали другие люди.
Рекомендация «Больному гриппом рекомендуется соблюдение постельного режима и обильное питье в течение всего лихорадочного периода» научно не обоснована в первой части и недостаточна во второй. Хорошо известно, что без уточнения ее «обильное питье» приводит к ухудшению состояния больных.
Показания к госпитализации необоснованно расширены. Нет оснований госпитализировать всех беременных, всех с ожирением и т.д. Авторы приводят уровень доказательности A-II для этих рекомендаций по госпитализации, но ссылок не дают. Это неверно. Нет таких доказательств из РКИ. Не показано, например, что госпитализация всех лиц с ожирением улучшает исходы гриппоподобного заболевания.
Авторы КР чужды понимания современного состояния российского здравоохранения. Иначе они не рекомендовали бы «Госпитализированные больные гриппом средней степени тяжести должны находиться в стационаре до полного клинического выздоровления.» Конечно же, больные должны выписываться сразу, как только минует нужда в получении круглосуточной помощи в больнице – на амбулаторное долечивание. В этом отношении наше здравоохранение на практике поворачивается быстрее, чем составившие этот текст авторы. Они настолько оторвались от жизни на земле, что продолжают рекомендовать диету по номеру стола… Хорошо еще, что решения съезда КПСС не цитируют.
Обращаясь к лекарствам, авторы делают всё для того, чтобы обосновать обширную фармакотерапию. Например, они не указывают на то, что применительно к осельтамивиру (Тамифлю) – единственному широко применяемому и относительно изученному препарату из рекомендуемой в развитых странах группы препаратов – есть серьезные сомнения в его эффективности вообще, а его способность сокращать частоту тяжелых случаев не доказана. В таком же духе – избирательно приводя информацию – авторы КР описывают и иные препараты. Например, применительно к умифеновиру (Арбидол) они приводят информацию, почти буквально почерпнутую из пресс-релиза компании.
Применительно к метилтионитрооксодигидротриазолотриазиниду натрия (признайтесь, вы очарованы названием? Это триазавирин. На этом примере хорошо видно, как непрактичен запрет Минздрава на использование торговых наименований – представляете, врач захочет написать рецепт?) авторы указывают и на «платформу» и на «нетоксичность», и на то, что прошел «3 фазы»… только не дают ссылок на результаты испытаний и не приводят сведения об эффективности из РКИ. Поверим?
Далее под именем «имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты» предлагается Ингавирин. И опять нам предлагается поверить на слово, что он эффективен при гриппе. Верь – не верь, а Арбидол и Ингавирин на равных рекомендованы с Тамифлю. В том числе при легком гриппе. Т.е. при массовом состоянии, которое является абсолютно самоизлечивающимся. Ничем, кроме желания поднять продажи, такую рекомендацию нельзя объяснить
В прошлом году в КР, разработанных с участием А. Чучалина, была предложена комбинированная терапия тяжелых случаев гриппа. Необоснованно. В этом году авторы идею подхватили, но с оговоркой «может быть назначена» и «преимущества, эффективность и безопасность применения комбинированой противовирусной терапии для лечения больным тяжелыми / осложненными формами гриппа в настоящее время требует дальнейшего изучения и подтверждения.» Вот оно — согласованное мнение без научных доказательств.
Далее в КР идет раздел 8,4, обширный и позорный. Позорный для российской науки вообще и для каждого из соавторов этого текста в частности. В нем рекомендуется применение препаратов, которые нигде в мире не применяют для лечения и профилактики гриппа: иммуномодуляторов.
Применительно к интерферонам давно доказано, что они не помогают. Это не мешает авторам пропихивать свои разработки, не отраженные даже в журнальных публикациях. Это коррупция чистой воды: авторы из НИИ гриппа продвигают в практику свои недоисследованные препараты, чтобы повысить их продажи и получить прибыль…
Далее идут индукторы интерферона, Кагоцел – про этот отстой отечественной фармы мы уже писали. И т.д.
Рекомендации по патогенетической и симптоматической терапии можно было бы пропустить, если бы мы сразу же не натыкались на рекомендацию использовать апротинин – препарат, опасный для жизни и еще 10 лет назад изъятый из обращения в США (в 2006 г.). Основание рекомендации? Книжка О. Киселева (2011). Это именно то, что обещали нам авторы КР: согласованное мнение. Доказательства – потом, если читатели доживут. Нельзя утверждать, что ББТ Биотех — нынешний поставщик апротинина в Россию — купил наш Минздрав. Но подозревать – можно. Апротинин от Биотеха был зарегистрирован в России в том же 2006 г., когда в США препарат запретили (и не только в США). У нас это убийственное средство даже в ПЖНВЛС включено. Специально, чтобы можно было убивать за счет средств ОМС.
Оставим вопросы интенсивной терапии для узких специалистов и обратимся к тому, что относится к каждому – профилактике.
Несмотря на то что в предыдущем разделе авторы писали о гриппоподобных заболеваниях, тут они опять об этом забывают, и пишут только о гриппе. Это понятно, но неверно. Дело в том, что важнейшая часть рекомендаций (с. 61-63) неспецифичны для гриппа и должны далее исследоваться и продвигаться как потенциально наиболее эффективные и безопасные.
К сожалению, далее (с.64-) КР адресуются неспецифической лекарственной профилактике (интерфероны… лизаты…), в отношении которой у них нет удовлетворительных научных доказательств. Продвижение этих вмешательств не помогает врачу, а дезориентирует его.
«Лизаты бактерий механические — сублингвально» — этим заканчиваются КР по гриппу, подготовленные российскими академиками. Это достойное завершение, корона позора.
——
На 12 января 2017 г. Минздрав не разместил на своем сайте эти рекомендации. В числе авторов отсутствует главный инфекционист Минздрава. Это можно рассматривать как признак самоотстранения Минздрава от этого «продукта». Но это и повод задуматься о том, какую роль может играть министерство в разработке КР. Министерством до сих пор не разработан методический документ по разработке КР, а без него качество документов не может быть однородным и обычно будет низким. Разработчики данных КР по гриппу игнорировали требование исключать из числа авторов лиц с выраженным конфликтом интересов. Это понятно. Если бы они в соответствии с лучшей международной практикой сделали это, по-видимому ни один из них не мог бы быть разработчиком или редактором этих КР.
Если бы МЗ спросил моего мнения, я бы порекомендовал МЗ не просто отстраниться от этого документа, но выразить своё отрицательное мнение о процедуре разработки и содержании документа.
Василий Власов
Источник
