Новости в лечении атопического дерматита
Специалисты констатируют в мире всплеск заболеваемости атопическим дерматитом.
На прошедшем в конце прошлого года конгрессе Европейской академии дерматологии и венерологии (EADV) большая часть докладов была посвящена именно этому заболеванию. Лучшие мировые специалисты пришли к выводу, что возможности традиционной терапии этой болезни практически исчерпаны, нужны новые подходы и новые препараты. Об этом «РГ» рассказала заместитель директора Государственного научного центра иммунологии Федерального медико-биологического агентства, доктор медицинских наук, профессор Наталья Ильина.
Наталья Ивановна, какова ситуация с заболеваемостью атопическим дерматитом в нашей стране? Растет ли она?
Наталья Ильина: Атопический дерматит — это аллергическое заболевание кожи, которое возникает у лиц с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. Среди атопических аллергических заболеваний на первом месте по распространенности — аллергический ринит, которым страдает около 20-25 процентов популяции. Сюда относится и поллиноз, который вызывают сезонные факторы — пыльца различных растений, и круглогодичный ринит, возникающий при аллергии на бытовые и эпидермальные аллергены. На втором месте — бронхиальная астма, это 5-7 процентов населения. И приблизительно от 3 до 5 процентов — больные, страдающие атопическим дерматитом, заболеваемость которым действительно в последние годы растет. Его еще называют атопической экземой, нейродермитом.
И среди этих больных есть особая группа, в которой сочетается и астма, и кожные проявления, то есть наблюдается так называемый дермато-респираторный синдром. Таких пациентов примерно 10 процентов, и у них болезнь протекает в самой тяжелой форме и трудно поддается лечению.
Можно ли назвать атопический дерматит социально значимым заболеванием? Влияет ли оно на бюджет семьи и в целом на расходы системы здравоохранения?
Наталья Ильина: Безусловно, особенно в тяжелых формах, когда возникает поражение всего кожного покрова. В этих случаях пациенту приходится не только принимать лекарственные препараты, но и ежедневно в больших количествах использовать различные средства ухода за кожей. Это эмоленты (увлажняющие вещества. — Ред.), различные кремы, мази, специальные повязки и т.д. Но другого выхода нет. Если не осуществлять такой уход, то обострения болезни неминуемо возникают чаще, и тогда увеличиваются расходы на лекарства, а нередко требуется и госпитализация.
Вы сказали, что заболевание проявляется с детства. А какие возрастные группы наиболее уязвимы?
Наталья Ильина: У детей раннего возраста все начинается с кожных проявлений — покраснений, шелушений, зуда, мокнутия. Но наиболее уязвимая группа — подростки. Во-первых, в это время у них идет гормональная перестройка, и помимо физического страдания, нестерпимого зуда, возникают еще и очень выраженные косметические нарушения. Многие переносят их крайне тяжело, у них возникают неврозы, а порой и суицидальные настроения. Кроме того, подростки не очень комплаентны, то есть не хотят сотрудничать с медиками, с родителями. Маленького ребенка мама может уговорить — помазать высыпания, дать лекарство. С подростками все сложнее, они нередко прибегают к самолечению, не соблюдают врачебных рекомендаций… И в результате болезнь приобретает более тяжелые формы.
Атопический дерматит является широко распространенным заболеванием, он связан со значительными социальными и финансовыми потерями как для пациентов, так и для здравоохранения в целом
Основным фактором возникновения заболевания является генетический?
Наталья Ильина: Безусловно, есть генетическая предрасположенность. Особенно, если атопическим дерматитом страдает мать, и ребенок получил конституцию матери, то вероятность того, что у него тоже будет это заболевание, достаточно высока. Но огромное значение имеют и факторы окружающей среды. Это и стрессы, и экология жилища, и пищевые аллергены, и различные поллютанты (вещества, загрязняющие воздух. — Ред.). Еще одна проблема заключается в том, что при распространенном процессе очень часто присоединяется вторичная инфекция — стафилококк, различные грибковые инфекции. Образуется замкнутый круг: поскольку больного мучает нестерпимый зуд, возникают расчесы, нарушается эпидермальный барьер — в организм проникают различные аллергены и химические вещества, которые утяжеляют его состояние. Даже когда такие пациенты просто надевают шерстяную одежду, то и она усиливает зуд, вызывает раздражение.
Значит, атопический дерматит — это еще и особый образ жизни?
Наталья Ильина: Безусловно. Конечно, существует фармакотерапия — различные мази, при тяжелых формах — прием глюкокортикостероидов, местные стероиды, а если есть грибковое поражение, то и противогрибковые средства. Но огромное значение имеет особый уход за кожей, гигиенические мероприятия утром и вечером, использование эмолентов — имеется огромная линейка всех этих средств, для разных проявлений заболевания требуются разные средства, и сейчас все они в наших аптеках есть. Но иногда соблюдать все эти процедуры сложно и материально, и организационно. Порой мы сталкиваемся с тем, что и врач замечательный, и все расписал, но не все рекомендации пациенты выполняют, просто не хватает организованности и тщательности.
А если пациент все выполняет правильно, следит за состоянием кожи, можно ли добиться того, что ремиссия может быть достаточно длительной?
Наталья Ильина: К сожалению, никто предугадать этого не может. Часто провоцирующим моментом является стресс, воздействие аллергенов, нарушение диеты.
10 процентов — доля пациентов с самыми тяжелыми формами болезни
Распространенность атопического дерматита среди детей больше, чем среди взрослых. Значит ли это, что с возрастом болезнь сама проходит?
Наталья Ильина: С возрастом интенсивность проявления у значительной части пациентов действительно снижается, поскольку иммунная система стареет и уже не так бурно отвечает на аллергические факторы. В результате болезнь приобретает более стертые формы. Но не всегда. Бывают очень тяжелые пациенты, когда дерматит осложняется инфекционным процессом, либо длительным приемом антибиотиков, и тогда им требуется и плазмаферез с замещением, и применение новых иммунобиологических препаратов, которые, к счастью, появились и у нас в стране. Мы участвовали в клинических испытаниях этих препаратов, и в группе самых тяжелых больных получили великолепный эффект.
При этом для многих других заболеваний новейшая терапия появляется достаточно регулярно, но атопический дерматит — совершенно другой случай, за последнее десятилетие врачи не получали лекарственных препаратов для патогенетической терапии. Ситуация наконец стала меняться в лучшую сторону, и у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой атопического дерматита может появиться шанс. Поэтому сейчас наша задача — найти экономические возможности, чтобы такая группа пациентов имела возможность получать современную иммунобиологическую терапию моноклональными антителами. Считаем, что они должны быть доступны пациентам в рамках программы государственных гарантий.
Но еще очень важно, чтобы родители детей, у которых возникают какие-то кожные проявления, не занимались самолечением, а сразу обращались к специалистам — врачу-дерматологу или аллергологу. То же касается и подростков, и взрослых — лечить это заболевание надо с первых же проявлений, и лечить грамотно. Оно может возникнуть и как результат стрессовой ситуации, или после тяжелой инфекции, или как реакция на какие-то препараты. Точная аллергодиагностика, терапия, основанная на доказательной медицине, являются залогом успеха в лечении атопического дерматита.
Инфографика «РГ» / Александр Чистов / Татьяна Батенева
Источник
В последние годы во всем мире наблюдается рост заболеваемости атопическим дерматитом (АД). Также отмечается тенденция к увеличению частоты резистентных к лечению форм и снижение приверженности пациентов к терапии, в большинстве случаев у людей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Все это ставит АД в ряд наиболее актуальных проблем медицины и требует применения новых видов терапии.
В 2019 г. ожидается вывод на рынок России ряда таргетных биологических препаратов для контроля над заболеванием. О преимуществах новых видов терапии и проблематике атопического дерматита и других заболеваний, имеющих общий механизм развития, порталу Medvestnik.ru рассказала зав. отделением хронических дерматозов Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Юлия Кениксфест.
Недетская проблема
– Юлия Владимировна, на международных конгрессах, симпозиумах сейчас уделяют все больше внимания совершенствованию подходов к лечению АД? Чем это вызвано?
– Во-первых, это связано с тем, что в ряде стран отмечается значительный рост заболеваемости атопическим дерматитом, например в Латинской Америке и ряде европейских государств. Регистрируется все больше случаев утяжеления течения заболевания. И к нам все чаще стали обращаться пациенты с очень тяжелыми формами, с более выраженными клиническими проявлениями.
С другой стороны, существует уже огромное количество вариантов топических кортикостероидов, и порой кажется, что это тупик – работа с этой группой лекарственных препаратов, по сути, ничего не меняет для практического здравоохранения. Да, при их приеме наблюдается снижение побочных эффектов, но тем не менее они все равно есть.
– С чем специалисты связывают рост заболеваемости и тяжести протекания АД?
– Это проблема урбанизированных стран, то есть экологический фактор очень важен. Второй момент, на мой взгляд, это психологические нагрузки, изменение образа жизни: когда у нас дети не гуляют, сидят в планшетах – это определенная нереализованность. Стрессовые факторы однозначно поддерживают, утяжеляют, а зачастую вызывают обострение АД.
– Какова ситуация в России?
– Атопическим дерматитом в нашей стране болеют порядка 230 человек на 100 тыс. населения. Но это средняя цифра. Если мы возьмем детское население – от 0 до 14 лет, в этой возрастной когорте заболеваемость существенно выше – 980 человек на 100 тыс.
Раньше вообще к проблеме АД подходили как к детской. Что, конечно, не очень правильно. Да, с возрастом от атопического дерматита можно избавиться, это не на 100% неизлечимое заболевание, как псориаз. Но есть группа больных, которых АД сопровождает всю жизнь, до пожилого возраста. И проявления у взрослых могут быть очень тяжелыми. Это может быть сложный АД с присоединением бронхиальной астмы, эритродермические состояния, угроза трансформации в лимфопролиферативные заболевания. Кроме того, есть пациенты, у которых обострения возникают периодически с классическими проявлениями либо формируется так называемая экзема кистей – процесс останавливается на конечностях.
Посоветуйтесь с дерматологом
– Каким образом диагностируется АД? Биомаркеров, указывающих на это заболевание, до сих пор нет?
– Нет. Поэтому без видимых проявлений – характерных высыпаний на коже – поставить диагноз врач не может. Но, например, если на прием приходит молодая семья с 3-4-месячным ребенком и у обоих родителей имеется АД, естественно, риск заболевания у такого ребенка высок: 80% – если болеют оба, 50% – если один из них. И в этом случае задача педиатра объяснить важность правильного кормления, питания кормящей мамы, определенные моменты ухода и т.д., то есть профилактическое направление обязательно должно присутствовать. Повторюсь, это не на 100% неизлечимое заболевание, и если учитываются определенные моменты, например коморбидная патология, если мы комплексно подходим к этому ребенку, то в подростковом возрасте заболевание в большинстве случаев удается минимизировать, либо вылечить.
Таким образом, диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины. Крайне редко, если, предположим, у нас появляется взрослый пациент, который категорически отрицает какие-то высыпания в детстве, не видел их у родителей, а кожный процесс тяжелый – необходимо гистологическое исследование. Но, опять же не столько для постановки диагноза АД, сколько для предотвращения, предупреждения, настороженности к формированию лимфопролиферативного заболевания, например лимфомы кожи.
– Когда к специалистам пришло понимание, что за АД ответственна иммунная система, что это не просто кожное заболевание?
– Еще лет 50 назад началось изучение кожи как органа иммунной системы. Это направление продолжило развиваться, когда появилась возможность проводить иммунофенотипирование тканей. То есть это не ноу-хау XXI века. И в Советском Союзе, а позже в России всегда лечили больного АД, а не атопическую кожу. По мере совершенствования лабораторной базы, диагностических процессов выясняются все более тонкие механизмы развития воспалительного процесса в коже. Уже ясно, что АД имеет в основе генетически обусловленные проблемы либо со стороны «большой» иммунной системы, либо со стороны иммунной системы кожи. Изучение цитокиновых механизмов остается популярным и интересным аспектом медицинской науки. Именно на основании этих теоретических изысканий появляются новые варианты терапии.
Аллергологами и дерматологами поддерживается теория так называемого атопического марша – последовательного расширения круга аллергических заболеваний у ребенка с возрастом. То есть атопический дерматит может служить начальной ступенью для развития системного аллергического заболевания: вначале верхних дыхательных путей (аллергический ринит), а затем и нижних дыхательных путей (бронхиальная астма).
– Может ли АД запускать другие заболевания?
– Классика атопического дерматита – это сочетание с бронхиальной астмой, аллергическими ринитами и конъюнктивитами, эти заболевания имеют единую генетическую природу. Случаи трансформация АД в лимфомы кожи описаны, но они крайне редки. Первичных лимфом кожи намного больше. Но АД может сочетаться с витилиго (проблемы с пигментацией), с облысением, особенно это встречается у детей. У больных АД часто присоединение вторичных инфекций – грибковых, бактериальных, вирусных.
– Насколько, на ваш взгляд, компетентны врачи первичного звена в диагностике и терапии АД?
– Проблема в том, что многие педиатры уверены, что это несерьезное заболевание и его может лечить каждый. Но они, к сожалению, не знают всех тонкостей, в том числе иммунопатогенеза АД, отсюда частые ошибки в диагностике. Поэтому я всегда говорю, когда читаю лекции педиатрам: если сомневаетесь, если случай не укладывается в стандартные варианты АД – отправьте пациента к дерматологу, не пытайтесь лечить самостоятельно.
У педиатров также, как правило, отсутствует широкий подход к терапии кожного процесса. И именно дерматологи должны объяснять, что необходим грамотный уход, подбор разных средств на разные участки кожи, потому что мы говорим о группе топических глюкокортикостероидов. А если речь идет о биологической терапии, то я уверена, что ее должен назначать только дерматолог.
Ступенчатый подход
– Какая терапия применяется для контроля над АД?
– Согласно порядкам и стандартам оказания специализированной и первичной помощи по дерматовенерологии и в соответствии с клиническими рекомендациями, в терапии атопического дерматита принят ступенчатый подход. При легких формах назначается базовый уход, при незначительных обострениях – топические глюкокортикостероиды (ГКС) и топические ингибиторы кальциневрина, в случае ухудшения процесса на это наслаивается системная терапия – системные глюкокортикостероиды, цитостатики, фототерапия.
А в России, в отличие от многих других стран, кроме того активно используется фототерапия. Отечественные дерматовенерологи очень любят этот подход, он дает эффект при лечении АД, тем более в составе комплексной терапии.
Если говорить о перспективах – это, конечно, генно-инженерная биологическая терапия. Благодаря ей сегодня происходит серьезный прорыв в терапии псориаза. И мы надеемся на такой же результат в лечении АД после появления на рынке препаратов этой группы. Это большой прорыв в медицинской науке.
– В каких случаях возникает необходимость в биологической терапии?
– Если мы видим пациента, у которого с 3-месячного возраста до 14–15 лет бесконечные рецидивы, тяжелый диффузный процесс, ему уже пришлось пройти терапию системными глюкокортикостероидами и иммуносупрессорами, тут, конечно, должен рассматриваться вопрос о возможности назначения биологических препаратов. Во всем мире в странах, где эти препараты уже зарегистрированы, прямым показанием к их назначению является неэффективность других методов лечения. Либо если пациент настолько тяжелый, что экспериментировать с какими-то более ранними вариантами терапии нет смысла.
Что касается так называемого атопического марша, то есть нарастающего количества заболеваний, имеющих общий механизм развития, полагаю, у многих инновационных препаратов будет несколько показаний, потому что они действуют на иммунную систему особым образом, специфически. Уменьшают воспаление и соответственно могут уменьшать симптоматику не только АД, но и бронхиальной астмы и т.д.
– Когда следует ожидать появления этих препаратов в России?
– Насколько я знаю, ряд инновационных лекарственных средств с показаниями и по АД, и по астме находятся на завершающей, 3-й стадии клинических исследований, в том числе и в России. Надеюсь, в ближайшее время они появятся в арсенале дерматологов и тогда у врачей будет выбор разных возможностей лечения для разных пациентов и с тяжелыми, и среднетяжелыми формами течения АД.
Источник
Будущее биологической терапии атопического дерматита (экземы) выглядит многообещающе: 2018 год должен принести больным несколько новых препаратов для подкожного и внутривенного введения, нацеленных на молекулы IL13, IL17 и другие.
«Ставший первой ласточкой препарат Дупиксент (дупилумаб) дополнится еще более эффективными терапевтическими опциями. Это общая тенденция к смещению в сторону высокоселективной биологической терапии экземы и других дерматологических заболеваний, включая псориаз» — говорится в заявлении Линдсей Струдд.
Доктор Струдд и ее коллега Нупур Патель опубликовали обзор новых достижений фармакологии в журнале Advances in Experimental Medicine and Biology.
Испытания препарата Дупиксент продолжаются
Текущие клинические испытания могут пролить свет на истинные возможности дупилумаба (dupilumab), человеческих моноклональных антител IgG4 к интерлейкинам IL-4 и IL-13. Эти антитела связывают белковую субъединицу IL-4Rα, которая присутствует в обеих молекулах интерлейкинов.
Результат лечения дупилумабом – ослабление иммунной реакции против собственных клеток кожи и надежное купирование симптомов атопического дерматита.
По мнению Струдд, сотрудницы Медицинской школы Университета Уэйк Форест в Северной Каролине (США), биологическая терапия экземы в недалеком будущем должна полностью заменить мощные, но потенциально опасные кортикостероидные гормоны.
Клинические исследования фазы III – проекты идентичного дизайна SOLO1 и SOLO2 – продемонстрировали, что Дупиксент объективно улучшал состояние взрослых пациентов с атопическим дерматитом на протяжении 16 недель лечения.
Недавно исследование LIBERTY AD CHRONOS продемонстрировало, что терапия дупилумабом в сочетании с кортикостероидами на протяжении года хорошо переносится и обеспечивает существенное усиление клинического эффекта последних.
Другие исследования Дупиксента продолжаются, в том числе с участием детей 12-18 лет, страдающих умеренной экземой. Исследователи надеются определить профиль безопасности и расширить возрастные рамки для нового препарата.
Какие группы лекарств от экземы увидят свет в 2018 году?
Эксперты уверены: дупилумаб – это лишь начало эпохи биологической терапии.
Ингибиторы интерлейкина IL-13
Препараты от экземы тралокинумаб (tralokinumab) и лебрикизумаб (lebrikizumab) являются специфическими моноклональными антителами против IL-13.
Первоначально разработанные для лечения астмы и ряда других воспалительных заболеваний, тралокинумаб и лебрикизумаб успешно прошли клинические испытания фазы II у пациентов с атопическим дерматитом.
«Результаты обоих исследований свидетельствуют о том, что дальнейшее развитие биологической анти-IL-13 терапии является оправданным», — пишут Патель и Струдд.
Результаты испытаний тралокинумаба говорят, что у пациентов, получавших максимальную дозу антител, базовый показатель EASI по сравнению с плацебо резко улучшался. Качество жизни, связанное с дерматологическими заболеваниями (DLQI) также существенно возрастало на фоне лечения.
В рандомизированном исследовании фазы II с участием 209 взрослых пациентов, страдающих экземой умеренной и тяжелой степени, препарат лебрикизумаб показал отличные результаты по показателям ответа EASI 50 и EASI 75. Эффект от терапии ощутили даже больные, не отвечавшие на местные кортикостероиды.
Ингибиторы интерлейкина IL-31
Экспериментальные блокаторы IL-31, которые должны появиться в 2018 году – это вещество BMS-981164 (для внутривенного введения) и препарат немолизумаб, известный под индексом CIM331. Последний блокирует альфа-рецептор IL-31 (IL-31RA) и предназначен, главным образом, для купирования зуда при экземе.
Известно, что гиперэкспрессия IL-31 приводит к зуду, очаговой алопеции и поражениям кожи у грызунов, а у людей ассоциируется с прогрессированием патологического цикла зуд-царапанье (scratch-itch cycle) при атопическом дерматите.
Клиническое испытание фазы I с BMS-981164 было завершено, но его результаты не оглашаются. Что касается препарата немолизумаб (nemolizumab), то авторы заявляют о «быстром и существенном» улучшении состояния больных, в первую очередь о нормализации сна и облегчении кожного зуда.
Ингибиторы интерлейкина IL-22
Первоначальные исследования нового антитела ILV-094 показали, что данный агент обладает благоприятной фармакокинетикой и низкой токсичностью. В настоящее время ILV-094 (внутривенное введение) проходит испытания фазы II на взрослых пациентах с атопическим дерматитом умеренной и тяжелой степени.
«Поскольку IL-22 является одним из ключевых цитокинов в развитии атопического дерматита, его ингибирование может обеспечить преимущества по сравнению с другими доступными методами лечения. Мы рассчитываем на повышенную безопасность благодаря специфическому воздействию», — пишут ученые.
Ингибиторы интерлейкина IL-17
Выработка IL-17 играет важную роль в патогенезе псориаза, но данный интерлейкин определяется и при экзематозных поражениях. Некоторые биологические препараты для лечения псориаза сегодня испытываются на больных атопическим дерматитом.
Прежде всего, речь идет о препарате секукинумаб (secukinumab) – это человеческие моноклональные антитела к IL-17А, которые проходят клиническое испытание фазы II в Соединенных Штатах. Субъекты – взрослые пациенты с умеренной и тяжелой экземой.
Другие препараты
Сообщается также о попытках использовать устекинумаб (ustekinumab) – другое лекарственное средство, одобренное для лечения псориаза. Это ингибитор интерлейкина IL-12 / 23. По предварительным данным, пациенты с экземой хорошо реагируют на него.
«В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании фазы II с участием 33 пациентов устекинумаб продемонстрировал более высокие показатели SCORAD50 против плацебо. Однако результаты не достигли статистической значимости. Возможно, дело в применении местных кортикостероидов или недостаточной дозе», — говорят авторы.
Итак, в 2018 больных экземой ждет как минимум 6-8 принципиально новых опций лечения. Каждая из них может оказать колоссальное влияние на качество вашей жизни.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Источник