Патогенетический механизм развития атопического дерматита

Атопический дерматит формируется, как правило, у детей с экссудативно-катаральной аномалией конституции, которая характеризуется наследственными, врождёнными или приобретенными особенностями иммунологических, нейровегетативных и метаболических функций, определяющих предрасположенность организма к развитию аллергических реакций.

В основе атопического дерматита лежит хроническое аллергическое воспаление кожи. Кожные покровы ребёнка не случайно становятся «органом-мишенью» аллергической реакции при атопическом дерматите. Собственно кожа (дерма) и подкожно-жировая клетчатка у детей раннего возраста представляют собой средоточие клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффекторном ответе на них (Зверькова Ф.А., 1994; Leung D.M., 1995, 1999). В настоящее время общепризнано, что ключевая роль в развитии атопического дерматита принадлежит генетически детерминированной особенности иммунного ответа организма на воздействие причиннозначимых аллергенов и неспецифических (неаллергических) факторов внешней среды.

Различия иммунного ответа организма определяются функцией Т-клеточных субпопуляций лимфоцитов, которые сдерживают соответствующие пулы Т-клеток памяти (Byrom N., Timlin D., 1989). Популяции клеток памяти при постоянной стимуляции антигенами из естественного окружения могут направить CD4-T-клеточный ответ организма по Тh1- или Th2-подобному пути. Преобладание первого пути иммунного ответа организма наблюдается у неатопиков, а второго пути – при наличии атопии. Т-клетки памяти к аллергенам появляются в раннем детском возраста (Holt P.G., Macaubas C., 1997) и уже в неонатальном периоде у детей наблюдается синтез IgG-антител (субкласс IgG1) к пищевым антигенам, а в возрасте трёх месяцев – к аэроаллергенам (субклассы IgG1 и IgG4). Выработка IgG1 на пищевые аллергены постепенно убывает к первому году жизни ребёнка, сменяясь увеличением продукции IgE-антител, что выявляется у детей с нормальным и атопическим типом иммунного ответа организма, но уровень IgE-антител у детей с атопическим ответом организма в несколько раз выше, чем у неатопиков (Leung D.M., 1993). У детей с транзиторной пищевой аллергией, обусловленной временным повышением уровня IgE, отмечается преходящее поражение кожных покровов. Однако у детей, у которых иммунный ответ организма на антигенное воздействие развивается по Th2-типу, будут отмечаться все признаки постоянного атопического ответа на воздействие внешних аллергенов и они, вероятнее всего, будут страдать атопическими заболеваниями и, в первую очередь, атопическим дерматитом (Byrom N., Timlin D., 1989; Holt P.G., Macaubas C., 1997).

Рабочей группой экспертов Научно-практической программы «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилатика», 2000) представлена следующая схема последовательности реакций формирования аллергического воспаления при атопическом дерматите:

1. Проникновение антигена во внутреннюю среду организма в результате нарушения целостности биологических мембран.

2. Презентация антигена макрофагами на молекуле главного комплекса гистосовместимости II класса и экспрессия антигена клетками Лангерганса, кератиноцитами, эндотелием и лейкоцитами.

3. Активация Т-лимфоцитов и усиление процесса дифференцировки Тh0 в Th2.

Тканевая специфичность ответа Тh2 связана со способность Т-клеток памяти мигрировать в кожу и их экспрессией на кератиноцитах, клетках Лангерганса и эндотелиоцитах.

4. Активация синтеза и секреции провоспалтельных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13).

5. Увеличение продукции общего IgE и специфических IgE-антител.

6. Фиксация образовавшихся IgE-антител на мембранах тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении антигена он распознаётся фиксированными на тучной клетке антителами, происходит активация тучных клеток с высвобождением медиаторов аллергии (гистамин, серотонин, кинины), которые обусловливают развитие ранней фазы аллергического ответа. Также значение имеет синтез новых биологически активных соединений арахидонового цикла (простаниды, тромбоксаны, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов), которые участвуют в формировании фазы аллергического ответа.

7. Увеличение экспрессии молекул клеточной адгезии (САМ-I, VCAM, селектины, интегрины) на поверхности лейкоцитов и эпителиальных клеток, что способствует миграции лейкоцитов и эозинофилов и определяет хронизацию аллергического процесса.

8. Инфильтрация кожи и базальной мембраны лимфоцитами, эозинофилами, тучными клетками, а также усиление накопления в очаге воспаления нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов.

9. Реализация аллергического воспаления с преимущественной локализацией в коже.

Мультифакториальный патогенез атопического дерматита подтверждается наличием группы факторов, способствующих раннему проявлению, тяжёлому течению и поддержанию изменений кожных покровов и других проявлений заболевания даже тогда, когда сенсибилизация к причинно-значимым аллергенам выражена нерезко или воздействие этих аллергенов устранено в ходе проводимого лечения.

Способствовать развитию атопического дерматита и усугублять течение заболевания могут метаболические нарушения, дисфункция центральной нервной и вегетативной нервной системы, других органов и систем.

Метаболические нарушения, влияя на медиаторное звено функционирования иммунной системы, экспрессию рецепторов и ряд других звеньев иммунного ответа, изменяют его характер. Такого рода изменения могут вызвать перинатальные факторы. В частности, патология беременности и родов способствует ранней стимуляции иммунной системы плода, нарушению неонатальной адаптации и возникновению различных заболеваний. Ряд авторов (Ганиев А.Г., 1990; Арифходжаев А.Т., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Рахманова Л.К., 2002; Швецова Н.В., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006) указывает на осложнённое течение беременности и родов у многих матерей детей с атопическим дерматитом, что нашло подтверждение в наших исследованиях. Так, у 60% матерей наблюдаемых нами детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита отмечался токсикоз в первой половине, а у 33% матерей – во второй половине беременности, у 18% женщин имели место различные осложнения течения родов, у 13% женщин родоразрешение проводилось путём кесарева сечения в связи со слабостью родовой деятельности или анатомически узким тазом. Вместе с тем, у 29% матерей во время беременности была диагностирована железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести, а у 62% женщин во время беременности отмечались острые инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит, ангина), по поводу чего 36% из них принимали антибиотики или сульфаниламиды, что могло обусловить внутриутробную сенсибилизацию плода.

Среди факторов, способствующих развитию атопического дерматита и поддерживающих хроническое течение заболевания, необходимо учитывать психоэмоциональные расстройства, обусловленные врождёнными и приобретенными нарушениями центральной нервной системы. Установлено (Калашников Б.С., 1989; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Ревякина В.А., 1993), что при атопическом дерматите у детей имеет место возбуждение подкорковых центров, нарушения со стороны корковых процессов, что подтверждается результатами электроэнцефалографических исследований. По мнению авторов расстройство нейрорегуляторных механизмов способствует дисфункции многих органов и систем, в том числе иммунной системы, изменяет способность адаптации организма больных детей к воздействиям окружающей среды.

Известно, что активация иммунокомпетентных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергии находятся под контролем нейровегетативной регуляции. При атопическом дерматите у детей выявляется преобладание парасимпатического (холинергического) звена вегетативной регуляции, т.е. существует ваготония, которая является одним из маркеров атопических заболеваний (Goetzal E.J. с соавт., 1986; Barnes P.J., 1992, 1994).

Основным субстратом нейроиммунного взаимодействия являются нейропептиды (Casale T.B. с соавт., 1984), выступающие в роли нейротрасмиттеров и гуморальных факторов, которые образуются в организме из соответствующих предшественников или продуцируются окончаниями нервных С-волокон, входящих в структуру «органов-мишеней» аллергии (при атопическом дерматите – кожные покровы). Чуствительные С-волокна способны воспринимать различные стимулы (температурные воздействия, давление, раздражение разными химическими веществами) и передавать информацию в центральную нервную систему. В ответ на раздражение в концевых С-волокнах выделяются нейропептиды, субстанция Р, кальцитонин-геноподобный пептид, нейротензины А и В. В результате так называемого «аксон-рефлекса» возникает вазодилатация, проявляющаяся эритемой. Участие пептидергической нервной системы в манифестации атопического дерматита обусловлено и анатомической связью между клетками Лангерганса, кровеносными сосудами и С-окончаниями нервных волокон. Нейропептиды участвуют в иммунологической и патофизиологической фазах аллергического воспаления, индуцирую высвобождение гистамина из мастоцитов (Hashuro M., Okamura M., 1997) даже в отсутствие сенсибилизации к определённым аллергенам или её редукции. Это говорит о возможности условно рефлекторного закрепления атопически подобной реакции у детей с атопическим дерматитом при снижении степени сенсибилизации или устранении аллергена. Кроме того установлено (Foreman J., Jordan C., 1983; Casale T.B. с соавт., 1984; Church М.К. с соавт., 1991), что субстанция Р оказывает прямое действие на сосуды, увеличивая их проницаемость, что не ингибируется антигистаминными препаратами. Это объясняет неэффективность или слабую эффективность антигистаминных средств у тех больных атопическим дерматитом, у которых в генезе заболевания можно предположить механизм повышенного образования субстанции Р. В С-окончаниях нерных волокон «органов-мишеней» происходит одновременное высвобождение нескольких медиаторов, что имеет определённые физиологический смысл, выражающийся в синергии между клеточными медиаторами и нейромедиаторами (Gamse R., Saria A., 1985; Brain S.D., 1986).

Исследования Анисимовой В.Н. (1983), Грязновой Т.П. с соавт. (1983), Ганиева А.Г. (1990), Матковской Т.В. (1991), Арифходжаева А.Т. (1995) и результаты собственных наблюдений показали, что у многих детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита (29%) выявляется на рентгенограммах увеличение вилочковой железы. При этом у больных атопическим дерматитом с увеличенной вилочковой железой регистрировалось более упорное течение аллергического воспаления кожи и более выраженнын сдвиги параметров иммунологической реактивности, чем у больных без признаков тимомегалии.

Особое внимание исследователей привлекает функциональное состояние эндокринной системы при атопическом дерматите. Интерес к этому вопросу обусловлен участием гипоталомо-гипофизарно-надпочечниковой системы и других желез внутренней секреции в регуляции иммуногенеза и иммунного ответа организма, влиянием эндокринных расстройств на течение многих заболеваний (Чеботарёв В.Ф., 1979, 1992; Арутюнян В.М., Еганян Г.А., 19986; Корнева Е.А., Шхинек Э.К., 1989; Гриневич Ю.А., Чеботарёв В.Ф., 1989; Келина Т.И., 1995; Касаткина Э.П., 1995; Ярилин А.А., Беляков И.М., 1996; Sorkin E. с соавт., 1981; Comsa I. с соавт., 1982; Кемилева З., 1984; McCread A.P., 1989). Регулирующее влияние желез внутренней секреции на иммунитет осуществляется через реализацию антистрессового эффекта и адекватной защитной реакции организма против антигена. В этом процессе принимают участие следующие системы: 1) гипоталамус – гипофиз – надпочечники (кортиколиберин – АКТГ – кортикостероиды – лимфоцит); 2) гипоталамус – гипофиз – тимус (соматолиберин – СТГ – тимус – лимфоцит); 3) гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа (тиролиберин – ТТГ – тиреоидные гормоны). Первая система оказывает регулирующее влияние преимущественно на гуморальное, а вторая и третья системы – преимущественно на клеточное звено иммунитета.

По данным ряда авторов (Качун М.В., Яговдик Н.З., 1983, 1989; Градинаров А.М., 1987; Горланов И.А., Зайчик А.Ш., 1989; Ганиев А.Г., 1990; Пыцкий В.И., 1991: Арифходжаев А.Т., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Рудницкий С.В., 2000) и результатам собственных исследований у детей раннего возраста с тяжёлым течением атопического дерматита в периодах обострения заболевания и ремиссии отмечаются функциональные нарушения гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы. Стабильные нарушения функции желез внутренней секреции у детей с атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями (Балаболкин И.И., 1985, 1998; Соловьёва Г.В., 1996; Вязникова М.Л., 1997; Куимова М.Р., 2000; Рудницкий С.В., 2000; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003) позволяют предположить существование у них генетически обусловленных изменений в системе эндокринной регуляции иммунитета и сделать вывод о том, что эндокринные нарушения являются патогномоничным признаком атопии.

Данные ряда авторов (Бабунашвили Н.А., Мдивани М.Б., 1983; Мдивани М.Б., 1984; Ганиев А.Г., 1990; Соловьёва Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Швецова Н.В., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006) и результаты собственных наблюдений свидетельствуют о том, что приблизительно у трети детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита в периоде обострения заболевания обнаруживаются признаки обменно-дистрофических изменений в миокарде, выявляемые при физикальном и электрокардиографическом исследованиях. Но при наступлении ремиссии указанные выше нарушения исчезали.

Результаты исследований ряда авторов (Воронцов И.М., Маталыгина О.А., 1986; Насруллаева Г.М., 1986; Харитонова А.В., Бабина Р.Т., 1987; Бабина Р.Т, 1988; Ганиев А.Г., 1990) и результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что у детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита отмечается анемия лёгкой степени тяжести, развитие которой связано с нарушением функции желудочного-кишечного тракта, расстройством метаболизма железа, нарушением окислительно-восстановильных процессов и тканевой гипоксией, понижением активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, повышенным гемолизом эритроцитов. Со стороны показателей периферической «белой» крови у детей с атопическим дерматитом в периоде обострения отмечаются изменения, свойственные аллергическому заболеванию.

При атопическом дерматите у детей раннего возраста обнаруживается дисбаланс витаминов, особенно группы В (Барашнев Ю.Е., Вельтищев Ю.Е., 1988; Зверькова Ф.А., 1994), отмечается нарушение водно-электролитного обмена и сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза (Захарова Л.С., 1980; Виноградов А.И., 1984; Клиорин А.И., 1985; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993), имеет место расстройство аминокислотного, белкового, жирового и углеводного обмена, связанное с нарушением процессов пищеварения в желудке и кишечнике, недостаточностью функции печени (Шаробаро В.Е., 1981; Васильева Ю.В., 1987; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993). У детей, страдающих атопическим дерматитом выявляются нарушения секреторной функции желудка, дисфункция кишечника и экскреторного аппарата поджелудочной железы (Мазурин А.В. с соавт., 1981; Зеленцова В.А., 1985; Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 206; Бахна С.Л., Хейнер Д.К., 1985), что нашло подтверждение и в наших исследованиях. У больных атопическим дерматитом часто отмечаются диспептические явления и признаки дисбиоценоза кишечника (Ладодо К.С., 1980; Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1984; Дроздова С.Г. с соавт., 1993; Балаболкин И.И., 1996; Ревякина В.А. с соавт., 1996; Савченко Н.К. с соавт., 1996; Сазонова Н.Б. с соавт., 1996; Шарипова А.К. с соавт., 1996; Скупова О.В. с соавт., 1997; Макарова С.Г. с соавт., 1997). Функциональные нарушения со стороны органов желудочно-кишечного тракта у детей с атопическим дерматитом поддерживают хроническое течение болезни. Вместе с тем, у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, нередко выявляются гельминтозы (лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз и др.), которые способны вызывать обострения заболевания и поддерживать хроническое течение аллергического воспаления кожи (Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993).

Многие исследователи (Рузиев Р.Р. с соавт., 1983; Солихова М.М. с соавт., 1986; Зисельсон А.Д., 1989; Ганиев А.Г., 1990; Шадрина Н.В., Гусев А.В,, 1994; Арифходжаев А.Т., 1995; Соловьева Г.В., 1996; Леушина Н.П., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Швецова Н.В., 2002; Рахманова Л.К., 2002; Ковязина Н.А., 2005; Федосимова Н.А., 2006; Шутова О.В., 2006; Мамедова С.М., 2006) указывают на то, что у детей с атопическим дерматитом отмечается частое возникновение инфекционных заболеваний, которые приводят к обострению аллергического воспаления кожи и поддерживают хроническое течение основного заболевания. У наблюдаемых нами детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита (73%) отмечались в анамнезе перенесенные ОРВИ и заболевания ЛОР-органов (ринит, синусит, отит, ларингит), у 24% детей – перенесенный бронхит с бронхообструктивным синдромом, у 19% детей – очаговая пневмония, у 39% детей – поражения кожи (простой герпес, стрептодермия, фурункулёз), у 19% детей – «молочница», на фоне которых констатировалось, как правило, обострение хронического аллергического воспаления кожных покровов.

Таким образом, в настоящее время атопический дерматит рассматривается как мультифакториальное полигенное заболевание. Развитие хронического аллергического воспаления кожи, лежащего в основе атопического дерматита, обусловлено эндогенными факторами (генетическая предрасположенность к атопии и гиперреактивности кожи, нарушения нейро-иммунно-эндокринного комплекса и др.), которые при воздействии причинно-значимых аллергенов и неспецифических факторов внешней среды приводят к клинической манифестации заболевания. Поддерживают хроническое аллергическое воспаление кожи и усугубляют течение атопического дерматита у больных имеющиеся метаболические нарушения, дисфункция многих органов и систем, интеркуррентные инфекционные заболевания.

Еще по теме Механизмы развития атопического дерматита:

1. Факторы, способствующие развитию атопического дерматита
2. Распространённость атопического дерматита
3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
4. Профилактика обострений атопического дерматита
5. Первичная профилактика атопического дерматита
6. Диагностические критерии атопического дерматита
7. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
8. ПРОФИЛАКТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
9. ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
10. Основные клинические проявления и особенности течения атопического дерматита у детей раннего возраста
11. Общая характеристика и механизмы развития сосудистых реакций в очаге острого воспаления. Механизмы активации тромбообразования в очаге воспаления
12. Механизмы развития
13. Механизмы и принципы психического развития
14. Механизм психического развития ребенка