Подготовка беременности при генитальном герпесе

 
Д.м.н. В.Л. Тютюнник, к.м.н. З.С. Зайдиева, С.А. Алиева

Государственное учреждение Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост инфекций передаваемых половым путем, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Чаще всего половая инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами — вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания.

Среди вирусных поражений урогенитального тракта женщин наиболее распространены герпетическая, цитомегало- и папилломавирусная инфекции, в связи с чем Европейским региональным бюро ВОЗ они внесены в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии.

В возникновении герпетических заболеваний половых органов основная роль принадлежит вирусу простого герпеса, единственным резервуаром которого являются зараженные им люди, которые распространяют его среди населения. Попав в организм человека, вирус простого герпеса сохраняется в нем на протяжении всей жизни, периодически вызывая заболевания различной степени тяжести.

Учитывая, что генитальный герпес относится к пожизненно персистирующим инфекциям, существует несколько видов клинических проявлений. Рецидивы заболевания наступают в результате периодически возникающего иммунодефицита у практически здоровых людей под влиянием провоцирующих факторов. Рецидивирующий характер генитальный герпес приобретает у трети инфицированных людей. Заражение вирусом простого герпеса возможно не только в острой стадии заболевания, но и в стадии глубокой ремиссии.

Генитальный герпес относится к заболеваниям, передаваемых половым путем (в 99,9% случаев). Аутоинокуляция может наблюдаться в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела. Вертикальный путь передачи возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода. Возбудителю этой инфекции отводится определенная роль в этиологии спонтанных абортов и преждевременных родов, а также в нарушении эмбриогенеза и врожденной патологии новорожденных и др., что считается результатом внутриутробной вирусной инфекции.

Знание принципов отбора пациентов, нуждающихся в углубленном обследовании с целью верификации диагноза генитального герпеса, позволяет в значительной мере повысить эффективность профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложненного течения беременности, а также внутриутробной инфекции.

Работы, посвященные вопросам подготовки к беременности женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией, крайне малочисленны и направлены, как правило, на коррекцию отдельных звеньев патологического состояния.

Исходя из вышеизложенного, важнейшим и неотъемлемым этапом является правильная предгравидарная подготовка этих женщин. Поэтому проведение мероприятий по борьбе с инфекцией необходимо начинать до наступления беременности.

Общеизвестно, что лечение герпетической инфекции должно быть своевременным, этиотропным и комплексным. При выявлении генитальной герпетической инфекции, независимо от уровня поражения репродуктивной системы, показано проведение как базисных видов терапии (комплекс противовирусного лечения), так и лечение сопутствующих герпесу заболеваний.

Основными задачами противогерпетической терапии являются:

• Уменьшение клинических проявлений инфекции;

• Предупреждение рецидивов;

• Предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному. Стратегия лечения больных с рецидивирующим герпесом определяется рядом факторов:

частотой рецидивов и тяжестью клинических симптомов (на основании субъективной оценки больного), состоянием иммунной системы, психосоциальными особенностями, наличием риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному, а также экономическими аспектами

терапии. В настоящее время существует два варианта терапии генитального герпеса с использованием аналогов нуклеазидов: эпизодическая и превентивная (супрессивная) терапия.

Накопленный нами опыт подготовки к беременности женщин с генитальным герпесом показывает, что одним из современных и самых эффективных противовирусных препаратов является Алпизарин — противовирусное средство, получаемое из травы копеечника. Препарат активен в отношении ДНК-содержащих вирусов (Herpes simplex I и II типа, Varicella zoster, в меньшей степени, цитомегаловируса и вируса иммунодефицита человека). Алпизарин ингибирует репродукцию вируса простого герпеса на ранних этапах его развития, подавляет бактериальную нуклеазу без выраженного ингибирующего действия на вирусную нейраминидазу, оказывает умеренное бактериостатическое действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, простейших и микобактерий туберкулеза. Препарат обладает иммуностимулирующим действием в отношении клеточного и гуморального иммунитета, индуцирует продукцию у-интерферона в клетках крови.

Абсорбция Алпизарина — высокая, время наступления Cmax — 1 -3 ч, препарат хорошо проникает в органы и ткани печени, почек, сердца, селезенки; через 12 ч обнаруживается в небольшом количестве в тканях мозга, выводится почками и через желудочно-кишечный тракт.

Показаниями к применению препарата являются: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусами Herpes simplex и Varicella zoster.

Алпизарин назначают внутрь (независимо от приема пищи) по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки в течение 5-10 дней. Одновременно назначают местные аппликации 5% мази на кожу и 2% мази — на слизистые оболочки. Мазь наносят на пораженные участки кожи без повязки 2-6 раз в сутки. Терапевтическое действие более выражено при его использовании в ранние сроки заболевания. Длительность лечения — 10-30 дней. При рецидиве курс повторяют. При острых и рецидивирующих формах простого герпеса экстрагенитальной локализации при единичных высыпаниях мазь наносят на очаг поражения 2-3 раза в день в течение 3-5 сут. В случае распространенных высыпаний, а также при наличии лихорадки, лимфаденопатии назначают одновременно внутрь и в виде мази в течение 5-14 дней. При генитальном герпесе 2% мазь наносят на пораженные участки 4-6 раз в день в течение 7-10 сут, при рецидивирующем течении заболевания — дополнительно внутрь в течение 5-14 сут. Для профилактики рецидивов простого герпеса назначают пероральный курс через 1 мес после окончания лечения и затем в межрецидивные периоды курсами по 10-14 дней.

Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции. Такой метод терапии показан больным с редкими, клинически невыраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Применение во время рецидива генитального герпеса Алпизарина по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 5 дней значительно уменьшает болевые ощущения и дискомфорт в зоне поражения, сокращает время заживления герпетических высыпаний на 1-2 дня и период вирусовыделения.

Супрессивная терапия показана больным с редкими, но тяжелыми рецидивами, в дискордантных по генитальному герпесу парах с целью профилактики передачи инфекции, при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы, а также при значительном влиянии инфекции на качество жизни больного. Препараты применяют ежедневно в непрерывном режиме в течение длительного времени. При проведении превентивной (супрессивной) терапии Алпизарин назначают по 0,2 г 4 раза в сутки.

Важным условием правильной подготовки к беременности является нормализация иммунного и интерферонового статуса больной. Поэтому на фоне блокады репликации вируса перспективным направлением профилактики и лечения герпетической инфекции является стимуляция неспецифической резистентности организма в зависимости от показателей иммунного и интерферонового статуса больных (препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона, энзимотерапия и др.).

Так как наличие очагов хронической инфекции сопровождается нарушением процессов энергетики и метаболизма на клеточном, тканевом и органном уровнях, предгравидарная подготовка должна обязательно включать метаболическую терапию. С этой целью назначают комплекс препаратов, стимулирующих биоэнергетические процессы в клетках и тканях — метаболическую терапию, состоящую из 2-х комплексов лечения:

1-й комплекс (с 8-9-го дня по 13-14-ый день менструального цикла):

1. Кокарбоксилаза по 0,1 г 1 раз внутримышечно или бенфотиамин по 0,01 г 3 раза в сут.

2. Рибофлавин мононуклеотид по 1-2 (0,005-0,01 г) табл. 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно 1 раз в сут.

3. Пантетонат кальция по 1 табл. 3 раза в сут. или 20% раствор 2 мл внутримышечно 1 раз в сут.

4. Липоевая кислота по 1 (0,025 г) табл. 3 раза в сут. или 0,5% раствор 4 мл внутримышечно 1 раз в сут.

5. а-токоферола ацетат по 1-2 (0,05-0,1 г) капсуле 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно.

2-й комплекс (с 15-го дня по 22-ой день менструального цикла):

1. Рибоксин по 0,2 г 3 раза в сут.

2. Пиридоксин по 1 (0,02 г) табл. 3 раза в сут.

3. Фолиевая кислота по 1 (0,001 г) табл. 3 раза в сут.

4. Оротат калия по 1 (0,5 г) табл. 3 раза в сут.

5. а-токоферола ацетат по 1-2 (0,05-0,1 г) капсуле 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно. Метаболическую терапию назначают в течение 3 месяцев подряд до наступления беременности. Иммуно- и интерферонокорригирующую и антибактериальную терапию целесообразно проводить на фоне приема энзимопрепаратов. Основанием для применения системной энзимотерапии является ее иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект, способность ограничивать проявления аутоиммунных процессов, нормализация микроциркуляции. Кроме того, применение ферментативного комплекса способствует более глубокому проникновению антибиотиков в очаг воспаления.

При проведении вышеизложенной терапии возможно одновременное или последовательное использование пассивной иммунизации специфическими противогерпетическими иммуноглобулинами в титре 1:320 или 1:640. Пациентам с острыми проявлениями генитального герпеса специфический противогерпетический иммуноглобулин назначали по 2 дозы с интервалом в 3-4 дня на курс 5 внутримышечных инъекций.

Для профилактики рецидивов герпетической инфекции может также применяться вакцинотерапия. В настоящее время все существующие вакцины подразделяются на живые, инактивированные (цельновирусные и субъединичные) и рекомбинантные. Теоретической предпосылкой для использования вакцинотерапии при генитальном герпесе явилось предположение о возможности усиления специфического противогерпетического иммунитета на фоне повторного введения вирусного антигена. Вакцина представляет собой выращенный на культуре клеток куриного эмбриона и инактивированный формалином вирус простого герпеса 1-го и 2-го антигенного типа. Важной методологической особенностью использования вакцины является ее применение с целью профилактики рецидивов заболевания только в периоде затухания острых его явлений, что позволяет получить стойкий противорецидивный эффект. Поэтому вакцину следует назначать сразу после курса химиопрепаратов и иммуноглобулинов.

Помимо лечения герпетической инфекции показано проведение дополнительной терапии. Лечение скрыто протекающего хронического воспалительного процесса в эндометрии (вирусно-бактериальной этиологии) должно проводиться на фоне базисной терапии и быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Учитывая превалирование анаэробно-аэробных ассоциаций, а также мико- уреаплазменной и хламидийной инфекций показано использование антибиотиков широкого спектра действия.

Особое внимание следует уделять восстановлению микроэкологии половых путей. Нарушение микроценоза влагалища наиболее часто связано с бактериальным вагинозом и/или кандидозной инфекцией. 75% женщин репродуктивного возраста имеют, по крайней мере, один эпизод вагинального кандидоза. В настоящее время известно 196 видов грибов рода Candida. Из них со слизистых оболочек человека выделяют более 27 видов. Candida albicans обнаруживается в кишечнике у 20-50% здоровых людей, на слизистой оболочке полости рта — у 20-60%, во влагалище — у 10-17% небеременных женщин. Цель лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза -восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Существует множество препаратов и схем лечения дисбиозов влагалища. Однако нет оптимального препарата, который бы отвечал всем требованиям и имел бы стопроцентную эффективность.

В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии бактериального вагиноза являются антибиотики с антианаэробным спектром действия. Может проводиться как системная, так и местная терапия в течение 5-7 дней. При острой форме вагинального кандидоза назначают антимикотики по 1 влагалищной свече (таблетке) 1 раз на ночь в течение 6 дней, а при рецидиве хронической инфекции — в той же дозировке длительностью 9 дней. Одновременно соблюдается половой покой в течение 2-3 недель, проводится лечение супруга (местное применение : противогрибковых средств). Однако, эволюция новых антимикотиков идет по пути разработки более коротких курсов лечения.

Вторым этапом лечения бактериального вагиноза и/или вагинального кандидоза является восстановление нормальной микроэкологии влагалища. Для этого всеобщее признание и широкое распространение нашли про- и эубиотики. На современном этапе разработана стратегия использования метаболического потенциала различных представителей микрофлоры с целью нормализации микробиоценоза. Таким требованиям отвечают препараты этих групп — координаторов жизнедеятельности флоры, обладающей способностью к метаболической активности. Данные средства могут использоваться как антимикробные, антитоксические и ферментативно активные средства при острых и затяжных инфекциях, бактерионосительстве условно-патогенных микробов. В состав эубиотиков и пробиотиков входят спорообразующие бактерии, бифидо- и лактобактерии, энтерококки, дрожжевые грибы, ацидофильные бактерии. Однако активность про- и эубиотиков может проявиться только при определенных благоприятных условиях: предварительном подавлении патогенных микробов и грибов, нормализации метаболизма эпителиальных клеток, закислением среды, усилением местной иммунологической резистентности клеток.

Как правило, вагинальному кандидозу сопутствует дисбактериоз кишечника, который характеризуется избыточным микробным обсеменением тонкой кишки и изменением микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией органов пищеварения с наличием секреторно-моторных нарушений и очагов воспаления; после перенесенных острых кишечных инфекций; при длительном приеме лекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта и в первую очередь антибиотиков; при неполноценном питании и т.д.

Одним из путей устранения дисбактериоза кишечника является воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов.

Таким образом, планирование и подготовка к беременности возможны только при стойкой и длительной (более 6 месяцев) ремиссии герпетической инфекции, а также после устранения нарушений в репродуктивной системе с учетом основных факторов прерывания беременности. Проведение ранней диагностики, профилактики и лечения инфекционной патологии репродуктивной системы женщин до наступления беременности, предгравидарная подготовка и планирование беременности позволяют снизить частоту осложнений гестационного периода, тяжесть течения (частоту и длительность рецидивов) инфекционного процесса при беременности, тяжелые формы неонатальной инфекции, перинатальную заболеваемость и смертность.