Повторное заражение генитальным герпесом
» Генитальный герпесвирус
Генитальный герпес: исключите сексуальные контакты — Повторный герпес
Лучшее лечение генитального герпеса — его предотвращение. Безопасный секс помогает взрослым, ведущим активную полигамную сексуальную жизнь, предотвратить заражение герпесом и другим болезнями, которые передаются половым путем. Тем, кто уже заражен, рекомендуют принимать оральные противовирусные лекарства, которые помогают уменьшить проявления герпеса или частоту его возникновения. Эти лекарства не излечивают герпес и не исключают возможность дальнейшей передачи инфекции. Однако они помогают уменьшить количество вирусных выделений, а также продолжительность периода, в который инфицированный человек может передать вирус своему сексуальному партнеру.
Как узнать, когда вирус простого герпеса может передаваться половым путем?
У многих людей с повторной инфекцией появлению герпеса предшествует ряд симптомов, например, зуд, жжение или повышенная чувствительность области, где уже появлялся генитальный герпес. В это время, или в период собственно проявления гормонального герпеса, пораженный участок тела не должен находиться в прямом или непрямом контакте с телом других людей, то есть следует исключить любые сексуальные отношения, в том числе оральный и генитальные контакт. Презервативы могут предотвратить передачу генитального герпеса сексуальному партнеру, однако даже этот способ не гарантирует полной и абсолютной безопасности.
Однако это еще не все. Вирус простого герпеса передается даже в случае отсутствия симптомов или язв. По сути, в большинстве случаев вирус герпеса передается именно при отсутствии язв.
Генитальный герпес особенно опасен для беременных. Если на момент рождения ребенка его мама является переносчиком активного вируса герпеса, она может передать его малышу (когда при родах он проходит через влагалище). Если это происходит при первичной инфекции герпеса, ребенок подвергается серьезнейшей опасности. Женщины, которые знают или подозревают о том, что инфицированы, должны обязательно рассказать об этом гинекологу, чтобы сделать необходимые анализы и защитить ребенка. Часто передачу инфекции от матери к ребенку помогает предотвратить кесарево сечение. Новорожденные очень чувствительны к вирусу простого герпеса, даже не генитальной природы. Люди, страдающие от любой формы вируса герпеса, не должны находиться в контакте с младенцами.
Генитальный герпес. Он обещал вернуться!
Основным фактором, способствующим рецидиву генитального герпеса, является ослабленный иммунитет. Основным методом профилактики герпесвирусной инфекции является укрепление иммунной системы.
Генитальный герпес представляет собой вирусную инфекцию, передающуюся половым путем. Вирус поражает кожу и слизистые оболочки половых органов. Болезнь передается от человека к человеку при половых контактах. Чаще всего происходит поражение наружных половых органов, но в тяжелых случаях у женщин возможно инфицирование матки и придатков.
Можна ли избавиться от герпеса слабильного и назального ? 18 October 2013, 17:25 Можна ли избавиться от герпеса слабильного и назального ?
Герпес и проблемы с иммунитетом
Считается, что инфицирование генитальным герпесом возможно, если у человека снижен иммунитет. Естественно, здесь многое зависит от количества вирусных частиц, проникающих в слизистые участки, но если у человека крепкая иммунная система, то вероятность заражения сводится к минимуму.
Конечно же, вероятность заражения генитальным герпесом увеличивается, если практиковать незащищенный секс. Вирусы герпеса могут передаваться при контакте половых органов с любым участком тела, который заражен герпесом.
Генитальный герпес рецидивирует
К сожалению, полностью избавиться от вируса герпеса невозможно. В настоящее время существуют эффективные противовирусные препараты, которые способны подавить размножение герпеса, но полностью его уничтожить не удастся. Это значит, что в любой момент болезнь может рецидивировать. Как правило, этому способствуют обстоятельства, при которых снижается иммунитет.
Факторами, способствующими повторному заражению генитальным герпесом, являются:
- переохлаждение организма;
- половые контакты;
- стрессы и переутомление;
- появление других инфекционно-воспалительных заболеваний, приводящих к снижению иммунного статуса.
Как не допустить повторного заражения?
К сожалению, полностью распрощаться с герпесом не удастся, но можно существенно снизить вероятность заражения. Для этого необходимо проводить мероприятия, направленные на повышение иммунного статуса организма. К таким мероприятиям относятся:
- закаливание;
- рациональное и сбалансирование питание с обилием витаминов и минералов;
- своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, являющихся причиной снижения защитных сил организма;
- избегание стрессов и переутомления. Рациональное планирование режима работы и отдыха;
- прием иммуномодулирующих средств, если есть проблема иммунодефицита.
В случае с генитальным герпесом, особенно важно нормализовать свою половую жизнь. Желательно иметь половые контакты только с одним проверенным партнером. Крайне важно, чтобы лечение при герпесвирусной инфекции проходили оба партнера. В противном случае существует вероятность повторного заражения. И, конечно же, практикуйте только защищенный секс.
герпес на половых органах: диагностика и лечение
Генитальный герпес
Генитальный герпес -это заболевание половых органов вызываемое вирусами прост ого герпеса. Заболевание обычно поражает наружные половые органы, область промежности и заднего прохода, влагалище и шейку матки (вагинальный и цервикальный герпес). В тяжелых случаях инфекция может переходить на тело матки и ее придатка маточные трубы и яичники).
Основной путь передачи генитального герпеса -половой. Бытовой путь заражения (например, через предметы личной гигиены) встречается редко. Вероятность заражения выше, если уже есть проявления герпеса или повреждения кожи и слизистой оболочки франки, трещины).
Генитальным герпесом чаще болеют люди, подверженные одному или нескольким факторам риска
- снижение иммунитета (например, после переохлаждения, при печении кортикостероидными гормонами или химиотерапии). Снижение иммунитета активизирует вирус, дремлющий в нервных узлах;
- несколько половых партнеров Это увеличивает вероятность первичного или повторного заражения вирусом. Повторное заражение также может вызывать активацию инфекции;
- незащищенный секс.
Генитальные герпес -симптомы?
На внутренней поверхности бедер, вокруг заднего прохода, в промежности, на поверхности наружных половых органов, в мочеиспускательном канале, влагалище и шейке матки появляются мелкие, заполненные мутноватой жидкостью пузырьки.
Появлению пузырьков предшествует покраснение и зуд кожи. Через 5-7 дней пузырьки лопаются. На месте лопнувших пузырьков образуются эрозии или язвочки, которые постепенно слущиваются и в течение 1-2 недель замещаются здоровой кожей. Заболевание может сопровождаться повышением температуры, болями в мышцах, общим недомоганием.
Консультация опытного врача-гинеколога и тщательный осмотр очень важны. поскольку похожие признаки и симптомы могут отмечаться и при других инфекциях половых органов или их сочетании, а также некоторых неинфекционных заболеваниях кожи и слизистых оболочек. Кроме анализа жалоб пациентки и гинекологического осмотра для диагностики генитального герпеса используются лабораторные методы. Самыми надежными являются вирусологическое исследование и генодиагностика. При вирусологическом исследовании содержимое пузырьков помещают в специальные клеточные среды, в которых происходит размножение вируса. При генодиагностике определяют наличие ДНК вируса в выделениях от больного.
Генитальный герпес требует обязательного лечения. В противном случае возможно развитие осложнений, главными из которых являются:
- сохранение симптомов на протяжении длительного времени (от нескольких недель до нескольких месяцев);
- острая задержка мочи;
- распространение инфекции по организму с проникновением в мозг и массивным поражением внутренних органов;
- развитие экстрагенитального герпеса кожи на разных участках тела (кисти, ягодицы, молочные железы), слизистых оболочках глаз и т.д.;
- вместе с вирусом папилломы человека вирус генитального герпеса увеличивает вероятность развития рака шейки матки.
Герпес генитальный и беременность
Заражение плода вирусом герпеса от инфицированной матери может происходить во время беременности. Чаще всего заражение происходит во время родов (перинатальное) при прохождении плода через пораженные герпесом родовые пути. Однако кесарево сечение также не исключает передачи герпеса новорожденному.
Заражение может вызывать у плода тяжелые поражения нервной системы, глаз и кожи и привести к инвалидизации ребенка и даже его гибели.
Активная противовирусная терапия герпеса при беременности проводится только по назначению лечащего врача и под его контролем.
Лечение генитального герпеса
Лечение не приводит к полному исчезновению вируса в организме, но позволяет быстро устранять проявления заболевания и предотвращает новые обострения.
Основным методом лечения генитального герпеса является противовирусная химиотерапия.
Доказанной эффективностью при герпесе обладают ацикловир (зовираке и его аналоги), валацикловир (валтрекс), фамацикловир (фамвир) и пенцикловир (денавир). Чем раньше назначаются препараты, тем больше эффективность лечения. Максимальная эффективность достигается при начале лечения в первые сутки после появления высыпаний или непосредственно перед их появлением. Существуют также разные мази, кремы и другие местные формы (от оксолиновой мази до кремов, содержащих ацикловир). Их использование уменьшает длительность обострения, снижает интенсивность боли, жжения на половых органах, улучшает общее состояние.
При частых обострениях (более 6 раз в год) проводят длительное профилактическое (поддерживающее) лечение в течение нескольких месяцев.
Вакцины против герпеса. обладающей доказанной эффективностью и безопасностью при генитальной инфекции, пока не существует.
При герпесе половых органов возможна симптоматическая терапия. местное лечение, позволяющее снизить симптомы герпеса (боль, жжение, зуд), возможно использование мягких анальгетиков.
Источники: https://www.womenhealthnet.ru/venerology/140/page-2.html, https://www.likar.info/infekcia/article-73002-genitalnyj-gerpes-on-obeshhal-vernutsya/, https://med2c.ru/%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B3%D0%B5%D1%80%D0%BF%D0%B5%D1%81/
Комментариев пока нет!
Источник
Практически у каждого пациента, который хоть раз в жизни сталкивался с инфекцией герпеса, случаются рецидивы.
Зачастую, последующие вспышки заболевания переносятся легче и не сопровождаются выраженной клиникой.
Однако для некоторых людей очередная вспышка герпеса протекает с яркими симптомами, обильными высыпаниями и ухудшением общего самочувствия.
Рецидив герпеса у мужчин
Рецидив генитального герпеса представляет собой периодическое обострение заболевания, что проявляется привычной симптоматикой.
У мужчин рецидив генитального герпеса может проявляться несколькими формами:
- Острая картина рецидива. Характеризуется наличием таких же ярких признаков болезни, как и при первом проявлении герпеса. На области гениталий развиваются кожные поражения в виде язвочек со скопившимся экссудатом. В начале развития патологического процесса мужчина отмечает появления жжения и выраженного зуда в области полового члена, постепенно появляется покраснение. Спустя несколько дней язвочки самостоятельно лопаются, после чего появляется корка, которая через некоторое время отпадает. Такая форма рецидива встречается у каждого пятого мужчины.
- Нетипичная картина рецидива. Такая форма рецидивирующей инфекции чаще всего сопровождается развитием зуда и покраснением, высыпания зачастую отсутствуют. Подобная форма заболевания диагностируется у каждого второго пациента.
- Абортивная картина рецидива. Форма данного типа характера для пациентов, которые ранее прибегали к противовирусной терапии или проходили вакцинацию от герпесвирусной инфекции. Рецидив выражается в виде появления красного пятна, которое сопровождается зудом и само по себе исчезает спустя несколько дней. Для абортивной формы характерно отсутствие типичных высыпаний.
- Бессимптомная картина рецидива. Признаки вирусного заболевания не проявляются, иногда может наблюдаться незначительное покраснение в области гениталий.
Рецидив ГГ (генитального герпеса) у пациентов при протекающем ВИЧ сопровождаются более выраженной клиникой и частотой.
В среднем, у больных из данной категории отмечалось обострение ГГ каждые 8-12 недель.
При этом герпес чаще диагностировался уже на третьей стадии ВИЧ-патологии.
Рецидивы генитального герпеса у женщин
У женщин рецидивы герпетической инфекции могут иметь разнообразную частоту, проявляясь от одного раза в год до 4-6 и чаще.
Герпетическая инфекция, которая проявляется не более 3-4 раз в год, при этом клиническая картина болезни умеренно выраженная, имеет наиболее благоприятный прогноз.
Если же генитальный герпес и его рецидивы частые — каждые 1-2 месяца, следует рассматривать серьезное нарушение функционирования иммунной системы, рекомендуется консультация иммунолога.
У женщин симптомы рецидива HSV (генитального герпеса) могут проявиться волдырями в области:
- половых губ
- слизистой влагалища
- паха, бедер
Пациентки часто жалуются на боль при мочеиспускании и замечают необычные выделения из влагалища.
Рецидив герпеса может сопровождаться высыпанием во влагалище, которое заживает в течение трех недель.
Воспаление шейки матки также может быть признаком генитального герпеса.
Особую осторожность необходимо проявить пациенткам в период беременности.
Кроме того, необходимо рассматривать какие существуют провоцирующие факторы, влияющие на работу иммунитета и тем самым, приводя к новой вспышке герпеса.
К таковым следует относить:
- Менструальный цикл. В ряде случаев наступление менструации может вызвать обострение или рецидив герпетической инфекции.
- Период беременности или лактации. Гормональный фон оказывает влияние на работу иммунитета, что может повлечь за собой рецидив заболевания.
- Искусственное прерывание беременности.
- Прием гормональных препаратов, постановка внутриматочных контрацептивов (ВМС).
Рецидив герпеса у женщины повышает риски следующих состояний:
- Инфицирование полового партнера, что может привести к повторному заражению после терапии.
- Распространение инфекционного процесса на другие участки тела.
- При наличии иммунодефицита возможно сохранение клинической картины до 4 и более недель.
- Поражение органов малого таза, развитие воспалительного процесса шейки матки, влагалища.
- Образование атипичных клеток (озлокачествление) шейки матки при протекающем герпесе и ВПЧ.
- Нарушение со стороны репродуктивной системы, бесплодие.
Диагностика в лечении генитального герпеса
Диагностика является важным этапом в терапии, как обострения вирусной инфекции, так и при ее рецидивах.
Лабораторное тестирование следует проводить для пациентов с первыми эпизодами генитального герпеса (и нетипичными рецидивами).
Для того, чтобы подтвердить диагноз и определить тип вовлеченного вируса.
Такая диагностика может предоставить прогностическую информацию касательно течения вируса.
Например, ВПГ-2 чаще провоцирует рецидивы генитального герпеса, чем инфекции ВПГ-1.
Приблизительно 70–90% пациентов с симптомами генитальной инфекции имеют HSV-2 и только 20–40% пациентов с подобным заболеванием имеют вирус HSV-1.
Серологический анализ на вирус герпеса, то есть тестирование на наличие антител к ВПГ-1 или ВПГ-2 не рекомендуется в качестве рутинного исследования.
Антитела против герпеса обычно развиваются от двух до шести недель, а иногда данный период может занять несколько и более месяцев.
Таким образом, пациенты с новыми инфекциями могут давать отрицательный результат на антитела.
Положительный серологический результат может указывать на то, что у пациента ранее была бессимптомная инфекция.
Но такой результат, как правило, не влияет на дальнейший принцип терапии.
Серология может быть полезна в определенных обстоятельствах.
Например, для проверки наличия у беременной женщины антител к вирусу герпеса, если у ее партнера наблюдаются рецидивы заболевания.
В целом для врача не составляет труда диагностировать генитальный герпес, а специфические высыпания в области половых органов способствуют этому.
В ряде случаев, при рецидиве генитального герпеса врач может назначить анализы.
Для подтверждения диагноза прибегают к проведению полимеразной цепной реакции.
В качестве биологического материала могут быть задействованы кровь, мазки из уретрального канала, моча, семенная жидкость.
ПЦР в диагностике патологий инфекционного характера считается «золотым стандартом».
Анализ позволяет обнаружить непосредственно ДНК вируса и установить факт инфицирования еще до появления клинических признаков.
Лечение рецидива герпеса: какие назначаются препараты
Какое лечение наиболее эффективное при рецидиве генитального герпеса?
Наиболее часто назначаемыми препаратами в терапии герпеса являются Valaciclovir и Aciclovir.
Valaciclovir, имеет аналогичный действующий компонент, который попадая в организм быстро трансформируется в ацикловир.
Это противовирусное лекарство, которое можно использовать для лечения инфекций Herpes Simplex и Herpes zoster, а также при рецидивах заболеваний.
Валацикловир так же эффективен, как Ацикловир, при том же диапазоне показаний.
Но имеет более простой режим дозирования и обладает большей эффективностью при обострении герпетической инфекции и рецидивах.
Из-за улучшенной биодоступности Валацикловира по сравнению с Ацикловиром, первый препарат чаще рекомендуется пациентам при обострении ВПГ или развитии рецидивирующей инфекции.
Валацикловир эффективен при лечении ВПГ-инфекции первого эпизода в дозе от 500–1000 мг до двух раз в день.
Также при лечении рецидивирующий ВПГ-инфекции в дозе 500 мг два раза в день, если терапия начата в течение первых 24 часов после появления первых признаков вирусного заболевания.
Валацикловир (второе название препарата Валтрекс) также используется для профилактики вирусных инфекций у людей с ослабленной иммунной системой.
Например, назначается пациентам, проходящим химиотерапию или перенесших трансплантацию органов/тканей.
Непрерывное лечение Валацикловиром может снизить частоту симптоматических эпизодов генитального герпеса.
Пациенты могут регулярно испытывать рецидивирующий генитальный герпес, например, шесть или более эпизодов в год.
Они могут использовать Валацикловир в качестве профилактического препарата, чтобы уменьшить влияние заболевания и обеспечить чувство контроля над вирусом.
В настоящее время Вальтрекс (Валацикловир) считается единственным лекарственным средством, способным купировать признаки рецидива генитального герпеса за три дня приема.
Клинические испытания препарата показали его способность снижать почти на 85% риск повторного развития герпеса при ежедневном приеме лекарства.
Без лечения симптомы генитального герпеса могут продолжаться до 3 недель.
Лечение Валацикловиром или Ацикловиром сокращает время заживления, тяжесть и длительность симптомов вируса.
Как принимать Валацикловир при генитальном герпесе
Рекомендации по дозировке Валацикловира в терапии генитального герпеса и при рецидивах различаются, схема лечения зависит от течения заболевания, а также общего состояния пациента.
При первых эпизодах: Валацикловир 500 мг два раза в день в течение семи дней, или дольше.
Если появляются новые элементы сыпи или старые поражения не полностью заживают, возможно увеличение дозирования по согласованию с врачом.
Для повторяющихся эпизодов (эпизодическое лечение): Валацикловир 500 мг два раза в день в течение трех дней.
Для профилактики рецидивов (супрессивное лечение): поддерживающие дозы препарата Валацикловир 500 мг, ежедневно.
Рекомендуется только в случае подтверждения HSV при лабораторном тестировании.
Дозировка может быть увеличена до 500 мг два раза в день или 1 г один раз в сутки для пациентов, которые продолжают испытывать множественные рецидивы.
Данное дозирование должно утверждаться лечащим врачом в индивидуальном порядке.
При использовании Валацикловира возможно развитие побочных эффектов:
Общие побочные реакции:
- головная боль
- тошнота и рвота
Необычные побочные реакции:
- проблемы с дыханием
- светочувствительность
- сыпь
- тремор
- чувство волнения
Редкие побочные эффекты:
- головокружение
- сонливость
- галлюцинации
- дискомфорт в животе
- нарушение дефекации (диарея)
Очень редкие побочные эффекты:
- анафилактические реакции
- изменения крови, включая тромбоцитопению, лейкопению
- тремор, спонтанные движения мышц (атаксия), нарушения речи (дизартрия), судороги
Валацикловир не рекомендуется при таких случаях:
- аллергия на любой из ингредиентов препарата
- возраста старше 65 лет
- выраженный иммунодефицит
- нарушение функционирования почек и печени
Рецидивы генитального герпеса: какое лекарство выбрать?
Ацикловир и Валацикловир являются наиболее изученными антиретровирусными препаратами для лечения генитального герпеса.
Исследования Ацикловира подтвердили вывод о том, что доза 200 мг пять раз в день в течение 7–10 дней эффективна для снижения частоты возникновения генитального герпеса и купирования его симптоматики.
Увеличенная биодоступность Валацикловира позволяет принимать препарат три раза в день в дозе 1000 мг в течение 5 дней.Валацикловир ускоряет купирование боли и предлагает более простое дозирование при сохранении эффективности и безопасности терапии.
Интересный факт!
Недавние исследования показали, что лечение медикаментом Valaciclovir уменьшает шанс передачи вируса Herpes simplex II-го типа на 50% и подавляет выделение вируса из половых путей.
У пациентов, имеющих ВИЧ-позитивный статус, доза препарата 1000 мг два раза в день оказалось сравнимой с 200 мг Ацикловира пять раз в день при лечении одного эпизода ГГ (genital herpes).
Тогда как 500 мг два раза в день превосходили плацебо в профилактике или отсрочке рецидивов.
Два препарата имеют схожие профили безопасности.
В качестве аналога обоих препаратов можно рассматривать Фамцикловир (Фамвир).
При развитии рецидива генитального герпеса препарат, как правило, назначается в дозировке 250 мг дважды в день, в течение пяти суток.
Биологическая доступность лекарственного средства составляет 75-78%.
В период терапии пациенту необходимо отказаться от половых контактов и не возобновлять интимную близость до купирования клинических признаков заболевания.
Индикатор герпетической инфекции
Вирус, ответственный за герпес, определяется как «нейротропный» и «эпидермотропный».
Фактически он находится на уровне нервных ганглиев, где остается «неактивным» и скрытым.
При определенных событиях защитные силы организма ослабевают – длительный период стресса, прием лекарств, гормональные нарушения.
Вирус реактивируется, вызывает появление везикул и других симптомов герпеса.
Поэтому важно научиться определять последующий рецидив заболевания и его продолжительность.
Так, были проведены некоторые исследования относительно рецидива герпеса, из которых можно выделить анализ ученых из Сиэтла под руководством Д. Шиффера.
В ходе исследования специалисты детально изучили клинические данные инфекции почти 400 пациентов и их лабораторные анализы, проведенные с целью выявления ДНК вируса, а также количества Т-клеток в мочеполовой системе.
Т-клетки или как еще их называют Т-лимфоциты, были взяты в качестве индикатора инфекционного процесса.
Подобное решение связано с тем, что Т-клетки имеют возможность быстро распознать зараженную клетку по вирусному антигену, образующейся на ее поверхности.
Задача Т-лимфоцитов как можно раньше распознать патоген и приступить к его ликвидации, до того момента как он проявится в виде поражений на кожных покровах.
Профилактика генитального герпеса: как минимизировать рецидивы
К герпетической инфекции женщины восприимчивы больше, они чаще подвергаются инфицированию со стороны мужчины.
В принципе это касается любых видов ЗППП.
Так, риск заражения ВПГ от мужчины составляет почти 15%, когда передача вируса от женщины всего 4%.
В качестве профилактики рецидива HSV (генитального герпеса), в первую очередь, рассматривается противовирусная терапия, которая снижает риск повторного развития симптомов на 50%.
Второй момент — использование контрацепции (презервативов) во время сексуального контакта, которые позволяют сократить риск инфицирования почти на 80%.
Барьерная контрацепция как профилактика генитального герпеса
Что делать, чтобы после секса не было рецидива генитального герпеса?
Ответ прост: защищаться!
Латексные изделия в виде презервативов обеспечиваются достаточно неплохую защиту.
Вирусный патоген не в состоянии проникнуть сквозь синтетический материал.
Также хорошую защиту обеспечивает женский презерватив.
Кроме того, он не дает возможность контактировать с наружными половыми органами женщины, что еще больше снижать риск инфицирования.
Использование барьерных методов контрацепции совместно с препаратами противовирусного ряда обеспечивают вполне хорошую защиту от заражения.
Также в качестве профилактики рецидива могут быть использованы вакцины.
Наиболее известным препаратом считается «Витагерпавак», направленный на купирование вируса герпеса первого и второго типа.
Герпес и беременность
Герпетическая инфекция — заболевание, способное передаваться плоду.
Если женщина инфицировалась в период беременности, то риск передачи вируса ребенка достигает 60%.
В случае рецидива генитального герпеса риск передачи плоду при беременности не более 5%.
Для минимизации рисков развития внутриутробных инфекций в период беременности нужно отказаться от интимной близости, при которой не используется презерватив.
В том числе от оральных ласк и анального сношения.
В третьем триместре могут рекомендоваться противовирусные препараты, которые позволят купировать симптомы герпеса и избежать кесарева сечения.
При рецидивах генитального герпеса обращайтесь к автору этой статьи – дерматовенерологу в Москве с многолетним опытом работы.
Источник
