Преднизолон при лечении дерматита собак

Краткое содержание статьи

Обоснование

В 2010г Международная группа по изучению атопического дерматита собак (сейчас Международный Комитет по аллергическим заболеваниям животных,ICADA) опубликовала первое согласованное руководство по лечению атопического дерматита у собак. Это первое за прошедшие 5 лет обновление этого документа.

Результаты

Лечение  атопического дерматита собак в стадии обострения должно включать поиск, а затем исключение причин возникновения клинических проявлений, купание с мягкими шампунями и контроль зуда и поражений кожи лечением, которое включает местное и/или оральное применение глюкокортикоидов или оклацитиниба. При лечении атопического дерматита собак в хронической форме первыми шагами являются выявление и избегание факторов, вызывающих клинические проявления заболевания, также как обеспечение адекватной гигиены кожи и шерсти; это может включать более частое купание и, возможно, увеличение потребления незаменимых жирных кислот. Лекарственными препаратами, наиболее эффективными в снижении хронического зуда и поражений кожи, являются местные или оральные глюкокортикоиды, оральный циклоспорин, оральный оклацитиниб и, когда это доступно, иньекционные рекомбинантные интерфероны. Аллерген-специфичная иммунотерапия и превентивное перемежающееся использование местных глюкокортикоидов являются, вероятно, единственными мероприятиями, которые предотвращают рецидивирование обострений атопического дерматита.

Заключение

Это первое за прошедшие 5 лет обновление международного согласованного руководства по лечению атопического дерматита собак далее устанавливает, что лечение этого заболевания должны быть многоплановым и что лечебные мероприятия должны скомбинированы для получения доказанной (или вероятной ) оптимальной пользы. Важно, что план лечения должен, вероятно, варьировать между собаками и для одной и той же собаки, в том случае если стадии заболевания различаются.

Обоснование

В 2010г Международная группа по изучению атопического дерматита собак (сейчас Международный Комитет по аллергическим заболеваниям животных,ICADA); www.icada.org) опубликовала первое согласованное руководство по лечению атопического дерматита собак [1]. Эти рекомендации, опубликованные на английском языке и переведенные на 17 языков были предназначены и были в свободном доступе для обширной аудитории врачей общей практики. В то же время как за 5 прошедших лет стали доступны новые препараты, а часть препаратов уже не так используется и протоколы лечения продолжают изменяться. По этим причинам члены ICADA решили обновлять эти рекомендации каждые 5 лет. В то время как полное обновление рекомендаций планируется повторять каждые 10 лет, частичные обновления будут выпускаться каждые 5 лет; это первое частичное обновление руководства по лечению атопического дерматита собак 2010 г [1].Как и для первой версии этих рекомендаций, читатели должны помнить несколько базовых принципов, которые лежать в основе этого документа:

1) Рекомендации в основном сделаны на основании доказательств, полученных из ранее опубликованных рандомизированных контролируемых исследований и систематических обзоров [2]–[4]. Практические специалисты должны помнить о том, что статистически значимые изменения в полученных результатах исследований не означают, что вмешательство будет эффективным у всех пациентов, или, что владельцы будут удовлетворены рекомендованным препаратом. Более того, клинические исследования тестируют эффективность одного вмешательства, в то время как в ежедневной практике получение наилучшей пользы от лечения требует применения комбинации методов лечения. Следовательно, результаты клинических исследований будут обычно недооценивать синергический потенциал тестируемого препарата, когда он включается в протокол лечения одновременно с другими препаратами.

2) В разных разделах этих рекомендаций читатели найдут, что имеется отсутствие или недостаточность доказательств, поддерживающих эффективность специфических методов лечения. Это не означает, что обсуждаемый метод лечения не будет эффективен у их пациента, а в большей степени означает, что он недостаточно тестирован, чтобы оценить оказывает ли он какую -то пользу.

3) Важно, что рекомендации по специфическому препарату не подразумевают одобрения препарата или его создателя членами ICADA. Рекомендации только означают, что, по меньшей мере, существует одно клиническое исследование, которое наводит на мысль о том, что препарат полезен,или, в отсутствие такого исследования, что имеется консенсус среди авторов по рекомендации такого метода лечения.

4) И, наконец, как сделано ранее, это обновление разделено на 3 различных части: рекомендации для а) лечение  атопического дерматита собак при обострении, б) лечения хронических поражений кожи при атопическом дерматите собак, и,в) методы лечения для профилактики обострений заболевания. Для обзора сценариев типичных случаев, когда пациенты могут получить пользу от этих рекомендаций, читатели отсылаются к версии 2010 г этих руководств [1]. В каждой части варианты лечения перечислены в определенном порядке. Это не означает, что мы полагаем, что рекомендуются все методы лечения — или даже необходимы -для каждого пациента в той же самой последовательности. Рекомендации должны быть рассмотрены ветеринаром с учетом их уникального пациента и его владельца. Практический специалист должен оценивать пользу, побочные эффекты, практичность, стоимость и доступность предлагаемых методов лечения, которые часто должны комбинироваться для достижения оптимального исхода лечения.

Эта статья рассчитана на более короткое обновление более длинной оригинальной версии руководства [1]. Каждая часть будет содержать сокращенное изложение рекомендаций 2010 г, с последующим обновлением 2015г со справочной информацией для предлагаемого изменения или обновления. Вспомогательные данные, опубликованные в руководстве 2010г, как правило, не будут повторяться. В каждой части мы будем ясно указывать, где нет необходимости обновления рекомендаций 2010 г.

Важно, что авторы решили изменить схему силы доказательств (SOR) и категорию доказательств (COE), использованные в руководстве 2010 г, чтобы упростить SORT систему (Table 1) [5].

Читатели не должны пытаться сравнивать SORs и COEs/QOEs между 2010 и 2015г версиями этих руководств, эти данные не предназначены для перевода. Далее, в этом обновлении, и, чтобы усилить сравнение между этой и будущими версиями руководств, каждая часть будет пронумерована.

Табл 1

Cистематика силы рекомендаций (SORT)

Сила рекомендаций (SOR)

А= основаны на постоянных и хорошего качества ориентированных на пациента доказательствах

В= основаны на непостоянных или ограниченного качества доказательств, ориентированных на пациента

С= основаны на консенсусе, стандартной практике, мнении, доказательствах, ориентированных на заболевание или сериях случаев

Качество доказательств (QOE):

1= хорошего качества, ориентированное на пациента

2= ограниченного качества, ориентированное на пациента

3=другие доказательства ( стандартная практика, мнение, доказательства, направленные на заболевание)

А. Лечение атопического дерматита собак при обострении

Эта часть соответствует лечению собак с сценарием 1a и 1b, описанными в версии 2010 г этих рекомендаций [1];

А1. Выявление и избегание факторов, провоцирующих обострения

A.1.a. Идентификация и удаление аллергических причин обострений

Резюме руководства 2010 г:

Признанными аллергическими причинами обострений атопического дерматита собак являются недавний увеличенный контакт с окружающими аллергенами (особенно пылевыми клещами и пыльцой), потребление пищевых ингредиентов, и укусы блох или других насекомых. Обострения будут встречаться только, если собака является гиперчувствительной к этим различным аллергенам и если аллергенная нагрузка достаточно высока, чтобы запустить обострение. Идентификация и, если это возможно, устранение контакта с такими аллергенам, или потребления их, важно для предотвращения дальнейшего ухудшения или рецидивирования обострений [1].

Обновления рекомендаций 2015г:

Не имеется предлагаемых изменений рекомендаций 2010 г (SOR C).

A.1.b.Оценка использования антимикробной терапии

Резюме руководства 2010 г:

Бактериальные и грибковые и инфекции кожи и ушей являются частыми причинами обострений у собак с атопическим дерматитом. Лечение таких инфекций обычно заключается в применении местных и/или системных антимикробных препаратов [1].

Обновления рекомендаций 2015г:

Не имеется значимых изменений рекомендаций 2010г (SOR C). Чтобы улучшить эффективность антимикробного лечения ветеринарам рекомендуется следовать рекомендациям по антимикробному лечению, установленных в их стране и/или международным согласованным рекомендациям (SOR C) [6], [7].Важно, что ветеринары и владельцы животных должны следить за высушивающим или раздражающим эффектом местных антимикробных препаратов — особенно шампуней- которые могут вызывать обострения атопического дерматита у их пациента (SOR C).

A.2. Улучшение гигиены и ухода за кожей и шерстью

A.2.a.Купание с нераздражающими шампунями

Резюме руководства 2010 г:

Купание со смягчающими шампунями, содержащими липиды, комплексные сахара и антисептики (Allermyl, Virbac), как показано, имеет умеренный и кратковременный противозудный эффект. Интенсивность и частота купаний могут быть наиболее важными факторами в снижении зуда [1].

Обновления рекомендаций 2015 г:

Смягчающие составы, содержащие как липиды, комплексные сахара и антисептики (Allermyl, Virbac), так и фитосфингозин, масло малины и липиды (Douxo Calm, Ceva), как показано, окзывают умеренное влияние на поражения кожи и зуд у собак с аллергией (SOR B); эта польза, вероятно, наиболее высока у собак со слабо выраженным атопическим дерматитом (SOR C). Интенсивность и частота купаний может быть наиболее важным фактором в снижении зуда (SOR B).Не доказано, что другие местные смягчающие препараты постоянно снижают симптомы атопического дерматита у собак (SOR C).

Основание для обновления

Недавнее трехнедельное небольшое рандомизированное контролируемое исследование обнаружило почти эквивалентное снижение поражений кожи и зуда у аллергичных собак при использовании как шампуня Allermyl, так и шампуня Douxo Calm и их сочетания (QOE 2) [8]. Эти результаты зеркально отражают результаты, полученные в предыдущем небольшом исследовании по применению шампуней Allermyl, Douxo Calm или шампуня и спрея Douxo Calm (QOE 2) [9].

A.3.Снижение зуда и поражений кожи при применении фармакологических препаратов

A.3.a.Кратковременное лечение местными кортикостероидами

Резюме руководства 2010 г:

Спреи с глюкокортикоидами эффективны для лечения атопического дерматита собак при обострении. Такой метод особенно подходит для локализованных поражений кожи и на короткий период времени. Продолжительность лечения и его частота должны уменьшаться по мере ослабления клинических симптомов [1].

Обновления рекомендаций 2015 г:

Спреи с кортикостероидами (Cortavance, Virbac [SOR A]; Genesis, Virbac US [SOR B]) эффективны для лечения атопического дерматита собак при обострении. При отсутствии доступности этих составов, теоретически, вероятно, могут быть полезны другие глюкокортикоиды для местного применения, но эффективность и безопасность этих препаратов будет варьировать в зависимости от силы глюкокортикоида и длительности его использования (SOR C). Местные глюкокортикоиды особенно полезны для локализованных поражений кожи и в течение короткого периода времени; необходимо избегать стероид -индуцированной атрофии кожи, которая будет почти всегда развиваться после длительного ежедневного применения препарата в одном и том же участке кожи (SOR C). Продолжительность лечения и частота использования должны быть индивидуально подобраны для каждого пациента; лечение должно в норме продолжаться до полной и стабильной ремиссии симптомов (SOR C).

Основание для обновления рекомендаций:

Вдобавок к ранее доступным данным клинических исследований, небольшое исследование подтвердило, что применение 1-2 недельное применение 1 раз в день   спрея с гидрокортизона ацепонатом (Cortavance, Virbac) значительно уменьшает выраженность поражений кожи и зуд у атопичных собак (QOE 2) [10].

A.3.b. Короткий курс оральных глюкокортикоидов или оклацитиниба

Резюме руководства 2010 г

Оральное применение преднизолона, преднизона или метилпреднизолона в дозе 0,5 мг/кг 1-2 раза в день улучшает клинические симптомы у собак с тяжелым или распостраненным атопическим дерматитом. Побочные эффекты оральных глюкокортикостероидов обычно пропорциональны силе препарата, дозе и продолжительности назначения.Лечение обострений атопического дерматита собак длительно действующими глюкокортикоидами в иньекционной форме не рекомендуется. Поскольку, большинство собак с атопическим дерматитом имеют симптомы, которые отвечают на оральные глюкокортикоиды, отсутствие быстрого клинического улучшения в ответ на этот метод лечения должно подтолкнуть клинициста а необходимости рассмотрения альтернативных диагнозов или наличия вторичных осложнений (для примера, инфекций кожи, эктопаразитов или других неатопических пищевых реакций ) [1].

Обновления рекомендаций 2015 г:

Оральные преднизолон, преднизон или метилпреднизолон в доза 0,05-1 мг/кг в день, заданная один раз в день или разделенная на 2 приема в день, вероятно, улучшает клинические симптомы у собак с тяжелым или распостраненным атопическим дерматитом (SOR A). Побочные эффекты оральных глюкокортикоидов обычно пропорциональны силе препарата, дозе и продоложительности лечения. Лечение обострений атопического дерматита собак длительно дейстующими глюкокортикоидами в иньекционной форме не рекомендуется (SOR C).

Оклацитиниб (Apoquel, Zoetis) может быть назначен в дозе 0,4 -0,6 мг/кг орально 2 раза в день в течение до 14 дней для для быстрого уменьшения кожных проявлений и зуда у собак с атопическим дерматитом (SOR A). Кратковременное лечение оклацитинибом, судя по всему, безопасно.

Вследствие теоретических опасений по поводу потенциальной дозозависимой, вызванной препаратом, иммуносупрессии, одновремененное использование оральных глюкокортикоидов вместе с оклацитинибом, вероятно, противопоказано, особенно в случаях наличия инфекции, хотя такое комбинированное использование не оценивалось (SOR C). Поскольку большинство симптомов атопического дерматита,как ожидается, отвечают на оральные глюкокортикоиды или оклацитиниб, клиницисты должны альтернативные диагнозы и/или наличие вторичных осложнений (для примера, инфекции кожи, эктопаразитизм, неатопические пищевые реакции и т.д.) если нет быстрого клинического улучшения после лечения атопичных собак этими препаратами (SOR C).

Основание для обновления рекомендаций:

Дополнительные исследования, которые использовали преднизон или преднизолон в качестве положительных контролей лечения для сравнения с оклацитинибом (QOE 1) [11] или циклоспорином (QOE 2) [12], [13], подтвердили быструю эффективность оральных глюкокортикостероидов для лечения атопического дерматита собак. Оклацитиниб,как показано, снижает зуд и клинические симптомы значительно лучше, чем плацебо (QOE 1) [14] и также хорошо — или, в течение 14 дневного периода, лучше, чем преднизолон (QOE 1) [11]. Кратковременные побочные эффекты оклацитиниба оказались незначительными.

A.3.c.Методы лечения, вероятно, слабо улучшающие или не улучшающие состояние при обострениях атопического дерматита собак

A.3.c.1. Антигистаминные препараты

Резюме руководства 2010 г:

Антигистаминные препараты -1 типа (т.е. антагонисты гистаминовых H1 рецепторов), вероятно, не полезны  для лечения атопического дерматита при обострении. Не имеется убедительных доказательств эффективности антигистаминнных препаратов 1-типа для лечения  атопического дерматита у собак при обострении [1].

Обновления рекомендаций 2015 г:

Оральные антигистаминные препараты 1-типа могут дать слабовыраженный и ограниченный полезный эффект у некоторых собак с атопическим дерматитом (SOR B). Вследствие их способа действия и для оптимальной пользы оральные антигистаминные препараты 1 типа должны предпочтительно задаваться до наступления обострения, чтобы блокировать эффекты гистамина (SOR C).Клиническая польза может также наблюдаться вследствие седативного эффекта антигистаминных препаратов 1 поколения (напр. дифенгидрамин, хлорфенирамин идр.) (SOR C). Вследствие их ограниченной эффективности, антигистаминные препараты 1 типа, вероятно, более полезны у собак со слабовыраженным атопическим дерматитом (SOR C). Не имеется доказательств, поддерживающих использование местных антигистаминных препаратов 1 типа для лечения атопического дерматита собак (SOR C).

Основание для обновления рекомендаций:

Приблизительно 25 % клиентов, которые задавали оральные антигистаминные препараты их атопичным собакам сообщали, что они были, по меньшей мере, очень эффективны в ретроспективном обзоре (QOE 2) [15]. В рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось, что два оральных антигистаминных препарата, гидроксизин и хлорфенирамин в комбинации (Histacalmine, Virbac) и dimetindene (Fenistil, Novartis), слабо уменьшали зуд и кожные поражения у собак с атопическим дерматитом (QOE 2)[16]. И наоборот, назначение орального антигистаминного препарата 1 типа (гидроксизин) не предотвращало развитие кожных поражений в экспериментальной модели острого атопического дерматита у собак, сенсибилизированных к домашним пылевым клещам(QOE 3) [17].

A.3.c.2. Незаменимые жирные кислоты (EFAs)

Резюме руководства 2010 г:

Оральные EFAs не полезны для лечения  атопического дерматита собак в стадии обострения, вследствие того, что необходимо длительное время для появления какого -либо возможного положительного эффекта  [1].

Обновления рекомендаций 2015 г:

Не имеется предлагаемых изменений рекомендаций 2010 г (SOR C).

Основание для обновления рекомендаций:

Системный обзор не выявил дополнительных доказательств, поддерживающих эффективность оральной поддержки EFA для лечения обострений со времени публикации руководства 2010 г[4]. Небольшое рандомизированное контролируемое исследование, тестировавшее местный липидный комплекс, содержащий EFAs (Allerderm Spot-on, Virbac), не показало влияния на снижение выраженности поражений кожи или зуда в течение 2 недель после применения. Как результат, этот состав с малой вероятностью имеет какую либо пользу в лечении обострений атопического дерматита собак (QOE 2) [18].

A.3.c.3. Ингибиторы кальциневрина

Резюме руководства 2010 г:

Медленное начало действия местных (напр. такролимус) или оральных (напр. циклоспорин) ингибиторов кальциневрина делает их неподходящими для лечения  атопического дерматита собак в стадии обострения [1].

Обновления рекомендаций 2015 г:

Не имеется предлагаемых изменений рекомендаций 2010 г (SOR C).

• Часть 2.