Scorad атопический дерматит степени тяжести

 Для оценки тяжести атопического дерматита (АД), экспертизы инвалидности важно определение клинической формы АД, площади поражения, интенсивности зуда, степени нарушения сна. В этом плане заслуживает внимания, изучения и внедрения система балльной оценки степени тяжести АД — SCORAD (scoring of atopic dermatitis — шкала атопического дерматита), разработанная группой ученых европейских стран [1].

I этап
Определение и оценка признаков интенсивности (объективные симптомы)В системе SCORAD выделено 6 признаков: 1) эритема (гиперемия), 2) отек / папулообразование, 3) мокнутие / корки, 4) экскориация, 5) лихенификация, 6) сухость.

Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 — отсутствие, 1 — легкий, 2 — средний, 3 — тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Полубалльные оценки не разрешаются. Оценки в баллах выставляются в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD рассчитывается по формуле, приведенной ниже.

Область, выбранная для оценки, должна представлять со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым исключая область-мишень или область наибольшего поражения. Однако, одна и та же область может быть выбрана для 2-х и более признаков. Например, одна и та же область может служить для оценки как экскориаций, так и эритемы. С другой стороны, сухость может быть выражена на областях, не имеющих острых высыпаний или лихенификаций.

Оценка признаков:

Эритема или краснота (рис. 1-3). Определение этого признака на светлой коже не представляет проблемы. Если оценка в баллах невозможна, укажите это в оценочной таблице в сносках.

Отек, образование папул (рис. 4-6). Отек / папулообразование означает пальпируемую инфильтрацию кожи, которая может встречаться как при остром эритематозе, в очагах экскориаций, так и при хронических высыпаниях в период обострения. Этот признак труден для определенная по клиническим фотографиям. Поэтому пальпация очага должна приниматься во внимание при оценке этого признака.

Мокнутие / корки (рис. 7-9). Этот признак применяется к экссудативным поражениям, возникающим в результате отека и везикуляции. Количественный аспект экссудации может быть определен при клиническом осмотре и опросе родителей, а также по сывороточным уровням альбумина при отсутствии другой патологии.

Экскориация (рис. 10-12). Этот признак сам по себе является объективным маркером зуда, более заметным на нелихенифицированных очагах поражения. Количество и интенсивность следов расчесов для каждого балла проиллюстрированы.

Лихенификация (рис. 13-15). Этот признак аналогичен эпидермальному утолщению в хронических очагах. Сильно выраженные кожные складки разделяют блестящие ромбовидные области, цвет — серовато-коричневатый. Лихенификациям подвержены пруригинозные очаги и крупные складчатые поражения, что чаще наблюдается у больных старше 2 лет.

Сухость. По мере возможности этот признак следует оценивать в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3 балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не следует принимать во внимание. Пальпация также важна для оценки грубости кожи. Следует обязательно указать, есть ли сопутствующий вульгарный ихтиоз (под основными сносками на оценочном листе). Наличие трещин, как правило, связано с выраженной сухостью на конечностях.

II этап.
Расчет площади поражения кожных покрововПлощадь поражения оценивается у детей по правилу «девяток» и детально изображается на оценочном листе на рисунках контуров тела ребенка спереди и сзади с поправками (относительно головы и нижних конечностей) для больных до 2-летнего возраста (рис. 16, 17). Очаги, принимаемые во внимание, должны иметь только воспалительное поражение, но не сухость. Обратите внимание, что одна ладонь больного составляет 1% всей кожной поверхности.

III этап.
Оценка субъективных признаковОни включают зуд и нарушение сна. Больной (обычно старше 7 лет) или его (ее) родители должны ответить полно и правильно на ваши вопросы по этой теме. Попросите больного (или его родителей) указать на 10-см шкале оценочной формы пункт, соответствующий среднему значению за последние 3 дня/ночи. Интенсивность зуда и степень нарушения сна оценивается именно по 10 балльной шкале (от 0 до 10).

IV этап
Расчет величины индекса SCORADВыставите все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле:

SCORAD=А/5+7*B/2+C, гдеА — площадь пораженной кожи, в %;
B — сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость);
С — сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).

Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема — 2 балла, отек и образование папул — 2 балла, мокнутие — 2 балла, экскориации — 3 балла, лихенификация — 2 балла, сухость — 2 балла. Итого: общий балл интенсивности объективных симптомов равен 13 баллам.
Оценка субъективных симптомов: зуд — 8 баллов, степень нарушения сна — 7 баллов. Итого: общий балл субъективных симптомов равен 15 баллам.
Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла.

Примечание. Расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения с целью объективной оценки эффективности терапии.

(Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index)

Адаптированный рабочий вариант

Я хочу получить учебник по системе SCORAD!

(я не хочу читать эту статью)

 Для оценки тяжести атопического дерматита (АД), экспертизы инвалидности важно определение клинической формы АД, площади поражения, интенсивности зуда, степени нарушения сна. В этом плане заслуживает внимания, изучения и внедрения система балльной оценки степени тяжести АД — SCORAD (scoring of atopic dermatitis — шкала атопического дерматита), разработанная группой ученых европейских стран [1].

I этап
Определение и оценка признаков интенсивности (объективные симптомы)

В системе SCORAD выделено 6 признаков: 1) эритема (гиперемия), 2) отек / папулообразование, 3) мокнутие / корки, 4) экскориация, 5) лихенификация, 6) сухость.

Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 — отсутствие, 1 — легкий, 2 — средний, 3 — тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Полубалльные оценки не разрешаются. Оценки в баллах выставляются в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD рассчитывается по формуле, приведенной ниже.

Область, выбранная для оценки, должна представлять со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым исключая область-мишень или область наибольшего поражения. Однако, одна и та же область может быть выбрана для 2-х и более признаков. Например, одна и та же область может служить для оценки как экскориаций, так и эритемы. С другой стороны, сухость может быть выражена на областях, не имеющих острых высыпаний или лихенификаций.

Оценка признаков:

Эритема или краснота (рис. 1-3). Определение этого признака на светлой коже не представляет проблемы. Если оценка в баллах невозможна, укажите это в оценочной таблице в сносках.

Отек, образование папул (рис. 4-6). Отек / папулообразование означает пальпируемую инфильтрацию кожи, которая может встречаться как при остром эритематозе, в очагах экскориаций, так и при хронических высыпаниях в период обострения. Этот признак труден для определенная по клиническим фотографиям. Поэтому пальпация очага должна приниматься во внимание при оценке этого признака.

Мокнутие / корки (рис. 7-9). Этот признак применяется к экссудативным поражениям, возникающим в результате отека и везикуляции. Количественный аспект экссудации может быть определен при клиническом осмотре и опросе родителей, а также по сывороточным уровням альбумина при отсутствии другой патологии.

Экскориация (рис. 10-12). Этот признак сам по себе является объективным маркером зуда, более заметным на нелихенифицированных очагах поражения. Количество и интенсивность следов расчесов для каждого балла проиллюстрированы.

Лихенификация (рис. 13-15). Этот признак аналогичен эпидермальному утолщению в хронических очагах. Сильно выраженные кожные складки разделяют блестящие ромбовидные области, цвет — серовато-коричневатый. Лихенификациям подвержены пруригинозные очаги и крупные складчатые поражения, что чаще наблюдается у больных старше 2 лет.

Сухость. По мере возможности этот признак следует оценивать в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3 балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не следует принимать во внимание. Пальпация также важна для оценки грубости кожи. Следует обязательно указать, есть ли сопутствующий вульгарный ихтиоз (под основными сносками на оценочном листе). Наличие трещин, как правило, связано с выраженной сухостью на конечностях.

II этап.
Расчет площади поражения кожных покровов

Площадь поражения оценивается у детей по правилу «девяток» и детально изображается на оценочном листе на рисунках контуров тела ребенка спереди и сзади с поправками (относительно головы и нижних конечностей) для больных до 2-летнего возраста (рис. 16, 17). Очаги, принимаемые во внимание, должны иметь только воспалительное поражение, но не сухость. Обратите внимание, что одна ладонь больного составляет 1% всей кожной поверхности.

III этап.
Оценка субъективных признаков

Они включают зуд и нарушение сна. Больной (обычно старше 7 лет) или его (ее) родители должны ответить полно и правильно на ваши вопросы по этой теме. Попросите больного (или его родителей) указать на 10-см шкале оценочной формы пункт, соответствующий среднему значению за последние 3 дня/ночи. Интенсивность зуда и степень нарушения сна оценивается именно по 10 балльной шкале (от 0 до 10).

IV этап
Расчет величины индекса SCORAD

Выставите все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле:

SCORAD=А/5+7*B/2+C, где

А — площадь пораженной кожи, в %;

B — сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость);

С — сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).

Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема — 2 балла, отек и образование папул — 2 балла, мокнутие — 2 балла, экскориации — 3 балла, лихенификация — 2 балла, сухость — 2 балла. Итого: общий балл интенсивности объективных симптомов равен 13 баллам.

Оценка субъективных симптомов: зуд — 8 баллов, степень нарушения сна — 7 баллов. Итого: общий балл субъективных симптомов равен 15 баллам.

Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла.

Примечание. Расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения с целью объективной оценки эффективности терапии.

Атопический дерматит относится к заболеваниям мультифакториальной природы. Важнейшими факторами, которые приводят к развитию этого заболевания являются отягощенный семейный анамнез и длительное воздействие аллергенов.

Основную роль в патогенезе (развитии заболевания) играют: аллергическое воспаление и гиперреактивность кожи, нарушение барьерной функции эпидермиса (за счет генетически детерминированного дефекта клеток кожи), особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных. Многогранность патогенетического спектра атопического дерматита и определяет столь сложную и разнообразную клиническую картину этого заболевания.

По данным статистики, атопический дерматит появляется на первом году жизни у 60% детей, у 90% — в течение первых пяти лет жизни. Реже отмечаются случаи более позднего начала заболевания. В 80% случаев проявления атопического дерматита сохраняются у взрослых.

Клинические симптомы атопического дерматита

Течение и клинические симптомы во многом зависят от возраста. Так различают младенческую форму (у детей до3 лет); детскую форму (от 3 до 12 лет); подростковую (от 12 до 18 лет); юношескую (у людей молодого возраста и взрослых).

Атопический дерматит никогда не бывает врожденным, в большинстве случаев первые признаки заболевания появляются на 3 месяце жизни.

Симптомы атопического дерматита в зависимости от возраста

Младенческая форма ( до 3-х лет)

У детей грудного возраста атопический дерматит протекает с преобладанием отечных эритематозных (красных) мокнущих элементов. Высыпания представлены микровезикулами и серозными папулами. Элементы образуют крупные мокнущие участки, которые местами покрываются корочками. Локализуются они преимущественно на лице (щеки, подбородок), туловище, на волосистой части головы и на разгибательных поверхностях. Также у детей могут быть признаки расстройства желудочно-кишечного тракта и церебральной недостаточности.

В детском возрасте чаще встречается острый процесс, который характеризуется следующим развитием элементов на коже: эритема→папула (зудящая)→везикула (пузырек наполненный прозрачным содержимым)→эрозии→корки→шелушение.

Детская форма (от 3 до 12 лет)

Для этой формы характерно наличие зудящих папул, экскориаций (эксскориация — механическое поверхностное нарушение целостности кожи, чаще всего в результате расчесывания) и лихенификаций (резкое утолщение кожи с усилением ее рисунка, в некоторых случаях может отмечаться нарушение пигментации). Острые воспалительные явления при этой форме выражены в меньшей степени. Часто у детей отмечается сухость кожи, корочки, чешуйки, выражен хейлит (воспаление слизистой оболочки губ). Локализуются элементы в области крупных суставов, на разгибательных поверхностях конечностей, лице.

Подростковая форма (12-18 лет)

Более выражены лихенифекация, сухость кожи и сливающаяся папулезная сыпь. При этой форме чаще поражаются шея, сгибательные поверхности конечностей, запястья, верхние отделы груди.

У людей молодого возраста излюбленной локализацией элементов являются шея, тыльная поверхность кистей, на лице, по линии роста волос, вокруг глаз. Заболевание протекает по типу нейродермита. Помимо зуда у больных могут быть невротические реакции — повышенная нервная возбудимость, неустойчивое настроение, снижении скорости реакции на раздражители.

Часто у больных атопическим дерматитом можно обнаружить участки гипопигментации на лице и плечах, характерную складку по краю нижнего века (линия Денье-Моргана), а также усиление рисунка на ладонях и белых дермографизм на коже.

Стадии атопического дерматита

Различают острую и хроническую стадии

Для острой стадии характерно:

• Эритема;
• Шелушение;
• Эрозии;
• Мокнутие.

Для хронической стадии:

• Линенификация кожи;
• Шелушение;
• Гипер- и гипопигментация.

Критерии постановки диагноза

В 2003 году были предложены новые критерии для постановки диагноза.

Основные критерии (обязательные):

1. Зуд;
2. Типичные клинико-морфологические элементы на коже в характерной локализацией в зависимости от возраста;
3. Хроническое или рецидивирующее течение заболевания.

Раньше к обязательным относились также: начало в раннем детском возрасте; белый дермографизм; повышенное содержание в крови IgЕ; уменьшение Т-лимфоцитов; снижение IgA, IgM при резком увеличении IgG, эозинофилия крови.

Дополнительные критерии (необходимы для постановки диагноза)

• Раннее начало;
• Наличие атопии;
• Отягощенный семейный анамнез по атопическим и аллергическим заболеваниям, либо наличие у больного других атопических заболеваний (кроме дерматита);
• Высокий уровень специфических IgE;
• Ксероз (сухость кожи).

Сопутствующие критерии (помогают заподозрить атопический дерматит);

• Сосудистые реакции — бледность или эритема лица, белый дермографизм;
• Воспаление слизистой оболочки губ (хейлит), рецидивирующий конъюнктивит;
• Усиление кожного рисунка ладоней, ихтиоз;
• Изменения со стороны глаз, периорбитальной области;
• Наличие других очаговых изменений — дерматит кистей, стоп, периоральный или периурикулярный (околоушной) дерматит;
• Лихенификации, пруриго.

Степени тяжести атопического дерматита

Для оценки степени тяжести атопического дерматита применяют систему SCORAD. В этой системе учитываются как объективные показатели (площадь поражения кожи, интенсивность клинических проявлений), так и субъективные (зуд, бессонница).

Площадь поражения кожи оценивают по правилу «девятки», где за одну единицу принята площадь ладонной поверхности кисти пациента (1 ладонь- 1%).

До 5% — считается ограниченный процесс;

Более 5%- распространенный;

Вся кожа — диффузный.

Интенсивность клинических проявлений оценивают по шести симптомам:

1. Эритема;
2. Отек или папула (в зависимости от формы процесс);
3. Корки/мокнутие (в зависимости от формы процесса — сухая или мокрая);
4. Экскориации;
5. Лихенификация (у детей старше 2 лет);
6. Сухость кожи.

Оценивают по четырех балльной шкале

• симптом отсутствует — 0 баллов;
• слабо выражен — 1 балл;
• выражен умеренно — 2 балла;
• резко выражен — 3 балла.

Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены.

Субъективные симптомы связанные с кожными поражениями и зудом (нарушение сна, зуд) оценивают у детей старше 7 лет.

Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов, баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20.

Далее рассчитывают индекс по формуле

Индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 +С

А — сумма баллов распространенности поражения кожи;

В — сумма баллов интенсивности проявлений симптомов;

С — сумма баллов субъективных симптомов (нарушение сна, зуд)

У детей до 7 лет субъективные симптомы не учитываются.

Тяжесть течения атопического дерматита:

• Легкое течение — 0-20 баллов;
• Средней степени тяжести — 20-40 баллов;
• Тяжелое течение — 40 баллов и выше.

Преимуществами данной системы оценки степени тяжести является то, что она позволяет объективно оценить тяжесть процесса, динамику кожных изменений в ходе терапии, в том числе оценивать эффективность любых методов проводимой терапии у пациента. Проста и доступна для любого врача.