Системные глюкокортикоиды при атопическом дерматите

Топические глюкокортикостероиды в виде гидрокортизоновой мази предложили для применения в клинической практике в 1952 г. М. Сульцбергер (Sulzberger М.В.) и
В. Виттен (Witten V.H.). Все последующие топические глюкокортикостероидысоздавали путем синтеза дериватов молекулы гидрокортизона — галогенизации (атомов хлора и фтора), эстерификации, гидроксилирования и добавления боковых цепей. Настоящую революцию в дерматологии совершили фторированные топические глюкокортикостероиды, и среди них триамцинолон (триамцинолона ацетонид) — первый сильный глюкокортикостероид. 1960—1970-е гг. — период триумфа топических глюкокортикостероидов, ими успешно лечили все воспалительные заболевания кожи. Но в эти же годы стали обнаруживать и побочные эффекты препаратов этого ряда. Энтузиазм стал сменяться разочарованием и отказом от их применения, возвращением к старым, испытанным многими годами практического опыта методам лечения.

В последние десятилетия много внимания стали уделять созданию глюкокортикостероидных препаратов с улучшенными фармакологическими свойствами и, соответственно, с меньшими побочными эффектами.

В результате были созданы негалогенизированные и содержащие хлор вместо фтора препараты. Такие усовершенствованные препараты при соблюдении правил применения топических глюкокортикостероидов практически не дают побочных эффектов.

Препараты с высокой степенью безопасности в сочетании с высокой эффективностью в последние годы отвоевывают когда-то потерянную наружными глюкокортикостероидами хорошую репутацию.

Топические или наружныее глюкокортикостероиды — главные препараты, устраняющие воспаление кожи. Они разделены на четыре группы в зависимости от силы действия — слабые, умеренные, сильные и очень сильные. Терапевтический эффект максимален при раннем и развивающемся воспалении, поэтому чем раньше их применить при развивающемся воспалении, тем скорее удастся его погасить и тем меньше возможность распространения высыпаний. Соответственно, при кратковременном использовании глюкокортикостероидов удается избежать побочных эффектов.

В детской практике рекомендуют использовать наиболее безопасные препараты, не содержащие фтор:
• адвантан (метилпреднизолона ацепонат) (эмульсия, крем, жирный крем и мазь) — с 4 мес;
• локоид (гидрокортизона* 17-бутират) (крем, липокрем и мазь), латикорт (гидрокортизон) (крем, мазь и раствор) — с 6 мес;
• элоком (лосьон, крем и мазь), момат (крем и мазь), унидерм (крем), мометазон — с 6 мес.

Механизм действия глюкокортикостероидов
Глюкокортикостероиды обладают тремя основными эффектами — сосудосуживающим, противовоспалительным и антипролиферативным.

По первому эффекту, как самому заметному, ранжируют силу действия препаратов, хотя природа его изучена мало.

Молекулярная основа противовоспалительного действия — взаимодействие глюкокортикостероидов со специфическими рецепторами (внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами) в клетках-мишенях — гранулоцитах, лимфоцитах, тучных клетках, участвующих в воспалительных реакциях.

Известно, что глюкокортикостероиды снижают количество Т-лимфоцитов в периферической крови, фагоцитарную активность макрофагов, ингибируют освобождение таких медиаторов, как ИЛ-1 и ИЛ-2 из макрофагов и Т-лимфоцитов. Внутри клеток через рецепторы глюкокортикостероиды влияют на синтез белков липокортина и вазокортина. Липокортин тормозит синтез провоспалительных цитокинов (противовоспалительный эффект), а вазокортин — высвобождение гистамина (противоаллергический эффект).

Антипролиферативный эффект осуществляется путем ингибирования митозов в базальном слое эпидермиса и фибробластах (прекращение синтеза коллагена I и III типа фибробластами).

Этим обусловливается наиболее серьезный кожный побочный эффект глюкокортикостероидов — атрофия кожи.

Побочные эффекты
Основные побочные эффекты топических глюкокортикостероидов носят локальный характер, их можно разделить на группы по объекту воздействия.

Воздействие на пролиферацию кератиноцитов и фибробластов:
• атрофия кожи;
• стрии растяжения;
• пурпура и экхимозы;
• телеангиэктазии;
• замедление заживления ран PI репаративных процессов в коже;
• сухость и шелушение.

Воздействие на придатки кожи:
• угревая сыпь;
• усиление роста волос;
• периоральный дерматит.

Воздействие на иммунную систему, обострение или возникновение инфекционных (бактериальных, вирусных, грибковых) заболеваний кожи:
• пиодермия;
• фолликулит;
• простой герпес;
• микозы (кандидоз).

Другие побочные эффекты:
• нарушение пигментации;
• аллергические реакции;
• привыкание (тахифилаксия);
• синдром отмены.

Пациенты, у которых развилась аллергическая реакция на определенный глюкокортикостероидный препарат, могут давать сходные реакции и на другие препараты этой группы, а также других групп со сходным строением активного вещества (сердечные гликозиды, андрогены, витамин D). Вместе с тем аллергическая реакция может возникнуть в ответ на воздействие других активных веществ в комбинированных препаратах (таких как антибиотики, анти ми котики), а также вспомогательных веществ.

Системные побочные эффекты, связанные с резорбцией и поступлением в кровоток топических глюкокортикостероидов, редки. Риск возникновения системных эффектов выше у очень маленьких детей и при существенно нарушенной барьерной функции кожи. Абсорбция также зависит от площади, на которую нанесен препарат, концентрации и силы глюкокортикостероидов. Абсорбция выше на лице, в области промежности, при нанесении под окклюзионную повязку. Системные эффекты включают синдром Кушинга (гиперкортицизм), недостаточность надпочечников.

Для того чтобы избежать побочных эффектов, важны кратковременное использование препаратов (не более 14 дней у детей), правильный подбор глюкокортикостероидов по силе действия, соблюдение суточной дозы (правило «кончика пальца»). Назначение глюкокортикостероидов любой силы действия под повязки, в том числе под влажно-высыхающие, окклюзионные и влажные, возможно только на очень короткий период. У детей окклюзионные повязки практически не используют.

Правило «кончика пальца» позволяет контролировать дозу препарата. На кончик указательного пальца взрослого человека, считая от последней межфаланговой складки до самого кончика, умещается полоска выдавленного из стандартного тюбика (диаметр отверстия — 0,5 см) лекарственного средства массой примерно 0,5 г. Обычно этого количества достаточно, чтобы покрыть тонким слоем две ладони взрослых (2% площади поверхности тела).

Безопасен следующий месячный расход сильного глюкокортикостероидов:
• для маленького ребенка — 15 г;
• для школьника — 30 г;
• для взрослого — 60—90 г.

Риск развития побочных эффектов невысок, если наружные глюкокортикостероиды применяют правильно.

Основные правила применения наружных глюкокортикостероидов.
• Сила препарата должна соответствовать выраженности воспаления.
• Кратковременное использование сильного препарата эффективнее, чем длительное — слабого.
• На лицо и шею назначают слабые по силе глюкокортикостероиды, при остром воспалении возможно назначение умеренных и сильных сроком на
3— 5 дней.
• В местах, где кожа нежная и тонкая (в области лица, складок и промежности) не следует применять сильные препараты, а умеренные и слабые не применяют под окклюзионную повязку.
• Топические глюкокортикостероиды предпочтительнее применять рано утром (до 8 ч) в соответствии с суточными ритмами деления клеток.
• Лекарственная форма препарата должна соответствовать остроте и характеру процесса, а также области высыпаний.
• Следует учитывать усиление абсорбции при совместном применении глюкокортикостероидов с салициловой кислотой и мочевиной.
• Необходимо часто оценивать состояние пациента и отменять топические глюкокортикостероиды, как только в них отпала необходимость.
• Очень сильные глюкокортикостероиды применяют только у взрослых и только под наблюдением дерматолога.
• Площадь, на которую наносят препарат, должна быть минимальной.
• Глюкокортикостероиды наносят не более 1—2 раз в день независимо от силы воспаления.
• У детей с частыми вспышками воспаления (2—4 в месяц) можно применять глюкокортикостероиды только 2 последовательных дня в неделю на протяжении 3—6 мес для предотвращения обострения.
• Предпочтительна комбинация глюкокортикостероидов с нестероидными препаратами.
• Среди препаратов одинаковой силы выбирают самый недорогой.
• Пациент или его родители должны быть информированы, что назначенный препарат содержит глюкокортикостероиды.
• Топические глюкокортикостероиды лучше отменять постепенно во избежание синдрома отмены.
• Если развилось привыкание к препарату, его следует заменить другим из этой же группы (равной силы) с другим активным веществом.

Синдром отмены
Особую проблему представляет синдром отмены, с которым сталкивается больной, применяющий топические глюкокортикостероиды при хронических заболеваниях. После отмены препарата через короткое время высыпания вновь появляются на тех же местах и со временем все хуже отвечают на возобновление лечения тем же препаратом. Преодолевать синдром отмены можно четырьмя способами.

1. Постепенно уменьшать силу препарата, переходя от сильного к более слабому, а затем отменять слабый. Здесь есть некоторые неудобства:
— нужно приобретать несколько современных препаратов разной силы действия, а это может лечь финансовым бременем на малообеспеченную семью;
— препараты могут иметь разные лекарственные формы, а значит, и действие их будет разным; в практическом отношении это означает, что каждый раз нужно будет советоваться с врачом, что затруднительно;
— применение разных по составу препаратов увеличивает риск возникновения аллергических реакций.

2. Снижать концентрацию одного и того же препарата, применяя его более редко, но пока нет единого подхода к темпам такого снижения.

3. Применять так называемую интермиттирующую, или противоре- цидивную, терапию — смазывать тем же препаратом участки, где высыпания уже разрешились, 2 раза в неделю несколько месяцев; этот подход оказывается перспективным у пациентов с частыми обострениями атопического дерматита.

4. При снижении активности процесса заменять глюкокортикостероиды противовоспалительными средствами, не содержащими стероидов. С этими средствами можно комбинировать топические глюкокортикостероиды в активной фазе воспаления, а затем перейти на них после снижения остроты процесса.

При любом подходе в первую очередь следует позаботиться об устранении провоцирующих факторов.

Кортикофобия
Последствие несколько преувеличенной возможности нежелательных эффектов среди населения — кортикофобия. В настоящее время зачастую родители больных детей категорически отказываются от лечения глюкокортикостероидами в любой форме, несмотря на разработку безопасных соединений и ряда правил применения глюкокортикостероидов, обеспечивающих эту безопасность. Врачи сами нередко мало ориентированы в широком круге
топических глюкокортикостероидов и не могут предложить оптимальный вариант как лекарственной формы, так и самого соединения, ориентируясь на стадию, распространенность и активность проявлений атопического дерматита.

А пациенты, недостаточно информированные о точном названии препарата и причинах, по которым врач выбрал именно этот препарат, в аптеке покупают более дешевые средства прошлых поколений.

Кроме того, многие врачи, сторонники альтернативной медицины (гомеопатии, восточной медицины), категорически против использования топических глюкокортикостероидов.
Разумное использование современных топических глюкокортикостероидов позволяет полностью избежать возможных побочных эффектов.

» Стронгилоидоз

Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.

Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти

» Трихинеллез

Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти

» Энтеробиоз

Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти

» Аскаридоз

Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.

Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти

» Альвеококкоз

Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти

» Эхинококкоз

Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти