Ситуационные задачи по герпеса

Рассматривается как проявление первичного инфицирования ВПГ в полости рта. Поэтому часто болею дети и лица молодого возраста. Течение болезни острое, наблюдается высокая температура, нарушение общего состояния, повышение СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз. В патогенезе заболевания различают 4 периода:

— продромальный;

— катаральный;

— период высыпаний;

— угасание болезни.

1. Продромальный период проявляется чувством жжения, покалывания, зудом, ощущением напряжения, саднения и онемения в местах будущего появления сыпи на коже и слизистой оболочке. Наблюдается потеря аппетита, плохой сон, недомогание.

2. Катаральный период характеризуется гиперемией и отеком СОПР и десневого края. Пациенты могут предъявлять жалобу на дискомфорт в полости рта при приеме пищи.

3. В период высыпаний появляются одиночные или множественные элементы поражения СОПР: пятно, пузырек, пузырь и эрозия. Площадь поражения СОПР сопряжена с тяжестью заболевания. Выделяют три степени тяжести — легкая, средняя и тяжелая.

4. Период угасания болезни характеризуется улучшением общего состояния, эпителизацией афт.

Хронический рецидивирующий герпес

Жалобы на жжение и боль в полости рта при приеме пищи, разговоре. Объективно выявляются одиночные высыпания или группа тесно расположенных мелких пузырьков на красной кайме губ, коже губ, на крыльях носа, переднем отделе неба, кончике языка, половых органах и слизистой глаз. Губы и слизистая оболочка полости рта являются излюбленными для локализации герпеса, особенно места, в норме ороговевающие. В первый день заболевания на СОПР появляются участки гиперемии или диффузная гиперемия, на фоне которой образуются белые мелкофокусные пятна. По периферии этих пятен наблюдаются сосудистые звездочки. На фоне гиперемированной слизистой оболочки белесоватые участки четко контурируются, превращаются в некротические очаги, плотно спаянные с окружающими тканями. Ободок гиперемии окружает некротический участок и является демаркационной линией. В последующие 2-3 суток наблюдается побледнение венчика гиперемии и вследствие мацерации поврежденного участка формируется эрозия. При тяжелой степени заболевания появляется недомогание, мышечная боль, озноб, температура 38-390С. Количество рецидивов в год зависит от резистентности организма.

Дифференциальная диагностика

Проявления в полости рта следует дифференцировать:

— с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС);

— с многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ);

— с вульгарной пузырчаткой;

— с медикаментозным аллергическим стоматитом;

— опоясывающим лишаем.

Лечение простого герпеса комплексное (общее и местное).

Общее лечение:

1. Назначается высококалорийная диета, обильное питье.

2. Противовирусные препараты – ремантадин 0,05 г 3 раза в день в течение 5-10 дней; бонафтон 0,1 г 3 раза в день в течение 5-10 дней.

3. Десенсибилизирующая терапия – димедрол, супрастин, пипольфен, дипразин, диазолин, тавегил, фенкарол и др. Аутогемотерапия с 3-5 до 9 мл через день, внутримышечно, курс 7 инъекций.

4. Общеукрепляющая терапия – витамин С до 2,0 г в сутки, препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция, лактат кальция, хлористый кальций), средства, повышающие естественную резистентность организма – аралия, элеутерококк, жень-шень.

5. Седативные и транквилизаторы применяются по показаниям. При средней и тяжелой степенях заболевания – настойка валерианы, микстуры Павлова, Кватера, Сухинина, настойка пустырника и др.

6. Как анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное средство при средней и тяжелой степенях заболевания используют салицилат натрия 0,5 г 4 раза в день в течение 5-10 дней.

7. Гамма-глобулин или гистаглобин назначаются по 2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, на курс 3-7 инъекций, для повышения защитных сил организма. Иммунал по 5-25 капель 3 раза в день, 3 недели.

8. Внутримышечно или подкожно вводится 1 мл 0,005% раствора продигиозана 1 раз в 4-7 дней, на курс 3-4 инъекции. Препарат обладает интерфероновым действием, оказывает неспецифический стимулирующий эффект, повышает содержание глобулина в сыворотке крови, понижает экссудативный компонент воспалительной реакции, способствует регенеративным процессам.

9. Лизоцим 150 мг 2 раза в день внутримышечно, на курс лечения 15-20 инъекций.

Местное лечение включает:

После осмотра пациента и постановки диагноза, необходимо обезболить и провести антисептическую обработку СОПР теплыми антисептиками: 0,5-1% р-р тримекаина, 4% р-р пиромекаина (в детской практике пиромекаин на глюкозе), новокаин с уротропином, анестезиновая эмульсия 5-10%, лидокаин 10% спрей, 0,02% раствор фурацилина, 0,02% раствор этакридина лактата, 0,01% раствор димексида, 0,1% раствор этония.

Применяются аппликации протеолитических ферментов 1 раз в день, на 15 мин. Рекомендуется применять трипсин, химотрипсин, лизоцим, панкреатин, дезоксирибонуклеазу, которая обладает не только очищающим от некротических масс действием, но и противовирусным эффектом.

Используют аппликации противовирусных мазей, 3-4 раза в день по 20 мин. Рекомендуется применение 1% флореналевой мази, 0,5% теброфеновой мази, 0,25-1% риодоксоловой и 1-2% оксолиновой мази, а также 3% линимента госсипола, 0,1% раствора госсипола, 0,5% бонафтоновой мази и 5% интерфероновой мази, ацикловир, «зовиракс».

С 5-го дня заболевания, а точнее с момента эпителизации эрозии, назначают аппликации кератопластических препаратов, 2-3 раза в день, по 20 мин: витамин А в масле, витамин Е в масле, бальзам Шостаковского, эмульсия Тезана, сок алоэ и сок каланхоэ, каротолин, масло шиповника и облепиховое масло. Уместно применение кератопластических средств, входящих в различные аэрозоли, — ливиан, левовинизоль, олазоль, гипозоль и другие.

Высокий эффект получен при использовании аппликаций на СОПР средств, стимулирующих местный иммунитет (1% раствор нуклеината натрия, 5% метилурациловая мазь, 10% эмульсия метилурацила, 10% раствор галаскорбина) по 15-20 мин 3-4 раза в день, курс лечения для каждого пациента нидивидуален.

Профилактика вирусных заболеваний

1. Изоляция вирусного заболевания от коллектива даже при легкой степени заболевания.

2. Устранение хронических очагов инфекции.

3. Профилактическое применение антивирусных мазей в эпидемию гриппа методом закладывания в нос 1-2 раза в день. Внутрь бонафтон, ремантадин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней.

4. В эпидемию гриппа обязателен прием десенсибилизирующих препаратов – супрастина, димедрола, пипольфена, фенкарола и др.(в сутки одна разовая доза, профилактический курс не более 5 дней), также витамин С до 2,0 г в день.

5. Применяется герпетическая поливакцина 0,1-0,2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, на курс лечения 10 инъекций. Профилактический курс – 0,3 мл 5 инъекций; с интервалом 7-10 дней проводится 2-й цикл профилактического лечения.

9. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.

Задача № 1.

Пациент К., 28 лет, обратился с жалобами на резкую боль при приеме пищи, разговоре, обильное слюноотделение, на множественные высыпания в полости рта. Заболевание сопровождается повышением температуры тела до 37,5 градусов, недомоганием.

Анамнез: Считает себя больным 4 дня. Высыпания появились в день обращения к врачу. Ранее подобное заболевание наблюдалось 1-2 раза в год.

Объективно; поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. На красной кайме губ наблюдаются эрозии и корочки желтоватого цвета. На коже в области верхней и нижней губы отдельные пузырьки с желтоватым содержимым.

1. Поставьте диагноз;

2. Проведите дифференциальную диагностику;

3. Составьте план лечение;

4. Назовите противовирусные препараты для местного и общего лечения;

5. Рекомендации по профилактике данного заболевания;

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Хронический рецидивирующий герпес (средняя тяжесть);

2. С острым герпетическим стоматитом, опоясывающим лишаем, многоформной экссудативной эритемой, вульгарной пузырчаткой, медикаментозным аллергическим стоматитом.

3. Антисептическая обработка СОПР и красной каймы губ, применение противовирусных препаратов общего и местного применения;

4. Противовирусные препараты: вектавир, вирумерц, бонофтон, ацикловир, интерферон, риодоксол, теброфен, флореналь, госсипол, оксолин, полудан, арбидол и др.

5. Сезонно проводить профилактическую противовирусную терапию;

Задача № 2.

Пациент Т., 15 лет, обратился с жалобами на резкую боль при приеме пищи, разговоре, обильное слюноотделение, боль в поднижнечелюстной области, множественные высыпания в полости рта. Заболевание сопровождается повышением температуры тела до 38,5, недомоганием, головной болью. Считает себя больным 3 дня. Высыпания появились в день обращения к врачу. Ранее подобного заболевания не отмечает. Две недели назад перенес грипп.

При осмотре: поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. На красной кайме нижней губы слева сгруппированные везикулы, на гиперемированном основании. СОПР ярко гиперемирована и отечна. На спинке языка, прикрепленной десне, твердом небе определяются точечные эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные при пальпации. Гигиена полости рта неудовлетворительная. Маргинальный край десны гиперемирован, отечен.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Что является возбудителем заболевания?

3. Какие дополнительные методы обследования можно провести?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Составьте план лечения.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Острый герпетический стоматит.

2. Вирус простого герпеса.

3. Цитологическое исследование с поверхности эрозий.

4. Дифференциальная диагностика проводится с хроническим рецидивирующим стоматитом, многоформной экссудативной эритемой, вульгарной пузырчаткой, медикаментозным аллергическим стоматитом, опоясывающим лишаем.

5. Общее: противовирусные препараты, гипосенсибилизирующая терапия, анальгетики, жаропонижающие препараты, витамин С, иммунокорректоры, обильное питье, высококалорийная диета. Местное: аппликационное обезболивание, антисептичекая обработка, протеолитические ферменты, аппликации противовирусных мазей, аппликации кератопластических средств (с момента начала эпителизации эрозий (4-5 день).

Задача № 3.

Женщина 25 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боль в полости рта, которая усиливается при приёме пищи, общую слабость. Подобные явления периодически появляются в осенний период. Объективно: температура тела 38,0Сº, слизистая оболочка полости рта гиперемирована. На слизистой оболочке нижней губы и щек эрозии размером 0,3×0,5 см с фестончатыми краями, покрыты фибринозным налётом. Результаты цитологического исследования: в мазке-отпечатке выявлены гигантские многоядерные клетки

1. Какой диагноз наиболее вероятный?

2. Какие морфологические элементы предшествовали эрозиям в полости рта?

3. Какие морфологические элементы могут наблюдаться при данном заболевании?

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Какие противовирусные препараты можно использовать для местного лечения?

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Хронический рецидивирующий герпес.

2. Пятна, пузырьки.

3. Пятно, пузырек, пузырь, афта, эрозия, корка.

4. Дифференциальная диагностика проводится с хроническим рецидивирующим стоматитом, многоформной экссудативной эритемой, вульгарной пузырчаткой, медикаментозным аллергическим стоматитом, опоясывающим лишаем.

5. мази «Бонафтоновая», «Теброфеновая», «Флореналевая», «Госсипол», Ацикловир (для кожи и красной каймы губ: «Зовиракс», «Герперакс» и др.), Интерферон.

Задача № 4.

К детскому стоматологу в районную поликлинику обратилась мама с ребёнком 7 мес., с жалобами на повышение температуры тела до 37,5ºС, на пузырьковые высыпания на нижней губе, обильное слюнотечение, отказ ребёнка от пищи.

Анамнез: сутки назад поднялась температура до 38,0ºС и появились пузырьковые высыпания на нижней губе, отмечалась плаксивость, отказ ребёнка от приема пищи.

Объективно: правая и левая половины лица симметричны, высота нижней трети лица уменьшена, конфигурация лица изменена за счет отека нижней губы. На воспаленной красной кайме нижней губы два пузырька округлой формы около 2 мм в диаметре. Открывание рта в полном объеме. На слизистой оболочке нижней губы три эрозии, покрытые фибринозным налётом, окружены венчиком гиперемии, округлой формы около 3 мм в диаметре. При пальпации лимфатических узлов – поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, подвижны, мягкой консистенции.

1. Поставьте диагноз.

2. Объясните этиологию заболевания.

3. Какие периоды различают в патогенезе заболевания?

4. Какие морфологические элементы могут наблюдаться при данном заболевании?

5. Составьте план лечения.

Эталон ответа к задаче № 4.

1.Острый герпетический стоматит легкой степени тяжести.

2. Заболевание вирусной этиологии, вирус простого герпеса.

3. Четыре периода: продромальный, катаральный, период высыпаний, период угасание болезни

4. Пятно, пузырек, пузырь, афта, эрозия, корка.

5.Назначение обезболивающих средств перед едой: «Калгель», 3% анестезин в персиковом масле. После еды и на ночь – противовирусных препаратов: мази «Бонафтоновая», «Теброфеновая», гель «Холисал», для ускорения эпителизации кератопластические средства: 3,44% масляный раствор ретинола ацетата, масло шиповника, «Каротолин», «Солкосерил» — дентальна адгезивная паста, «Диплен Дента С» — самоклеющиеся пленки с солкосерилом.

Задача № 5.

Больная Ф., 42 лет обратилась к врачу на резкую, жгучую боль при приеме пищи и разговоре. Боль возникает по ходу ІІ ветви тройничного нерва.

Анамнез: до начала заболевания за 3-е суток у больной отмечалось недомогание, головная боль, озноб и повышение температуры до 38ºС. Кроме того больная указывает на появление невралгии и парастезии в полости рта. В течение месяца была в командировке на севере.

Объективно: на коже лица по ходу ІІ ветви тройничного нерва сгруппированы пузырьки в виде цепочки. На СО преддверия полости рта и щек мелкоточечные эрозии. При пальпации возникает резкая болезненность.

1. Поставьте диагноз;

2. Проведите дифференциальную диагностику;

3. Составьте план лечения;

4. Назначьте местное лечение;

5. Назначьте общее лечение;

Эталон ответа к задаче № 5.

1. Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай);

2. Простой герпес, хронический рецидивирующий герпес, неврит и невралгия тройничного нерва;

3. Обезболивание, назначение противовирусных препаратов для местного и общего лечения;

4. Местно используют противовирусные средства (мази «Бонафтоновая», «Теброфеновая», «Флореналевая», «Госсипол», Ацикловир, Интерферон) с предварительной обработкой: обезболивающими, противовоспалительными, некролитическими средствами.

5. Общее: противовирусные препараты (Ацикловир (по 4 таб. (по 200 мг) 4 раза в день, 5 дней), Валацикловир («Валтрекс» по 2 таб. (по 500 мг) 3 раза в день, 7 дней), гипосенсибилизирующая терапия, анальгетики, жаропонижающие препараты, витамин С, иммунокорректоры, обильное питье, высококалорийная диета.

Занятие № 4