Советы дерматолога при атопическом дерматите

Советы дерматолога при атопическом дерматите thumbnail

Как отличить просто сухую кожу от атопичной, и какие средства помогут справиться с сухостью и зудом?

Скажем спасибо минусовой температуре на улице и сухому воздуху в помещениях: зима — время обострения атопического дерматита. Хотя все это — не причина, а следствие. Причина атопии — нарушение в ДНК.

Вместе с экспертами четырех дерматологических брендов мы решили разобраться в этой проблеме. На наши вопросы отвечали:

  • Татьяна Щанкина, врач-дерматолог, валеолог, тренинг-менеджер дерматологических лабораторий Uriage
  • Елена Пастернак, врач-дерматолог, косметолог, трихолог, практикующий специалист в области эстетической и антивозрастной медицины, руководитель медицинского департамента официального представительства Sesderma в России
  • Александр Прокофьев, практикующий врач-дерматовенеролог, медицинский эксперт марки La Roche-Posay
  • Паскаль Пьедимонте, международный тренер марки Bioderma

Что такое атопический дерматит?

Атопический дерматит — одно из самых распространенных заболеваний кожи. Понятие «атопия» американские ученые ввели в 1923 году, а термин «атопический дерматит» начал использоваться с 1933 года.

Это заболевание хроническое (то есть останется с вами на всю жизнь, вопрос лишь в том, насколько длинными будут ремиссии), незаразное, воспалительное. «Главным симптомом атопического дерматита является зуд, — рассказывает дерматолог Uriage Татьяна Щанкина. — Это заболевание аллергического характера, которое обусловлено генетически».

«Если сомневаетесь, больны ли вы атопическим дерматитом, или у вас просто сухая кожа, вспомните о членах своей семьи, — советует международный тренер Bioderma Паскаль Пьедимонте. — Страдал ли кто-то из родителей или братьев-сестер от той же проблемы? Были ли у них аллергический ринит? Астма? Сухость и зуд кожи, аллергический насморк и астма — три проявления одного и того же заболевания».

«Наличие у родителей или ближайших родственников атопической гиперчувствительности (ринит, дерматит, астма) определяет вероятность возникновения АД у ребенка в 50% случаев, — согласна дерматолог Sesderma Елена Пастернак. — Если атопия есть у обоих родителей, шансы, что она возникнет у ребенка, — около 80%».

Нейродермит, диатез — это отдельные диагнозы?

«Нейродермит, экссудативный диатез – синонимы атопического дерматита, — поясняет дерматолог, эксперт La Roche-Posay Александр Прокофьев. — Диатезом часто называют младенческие мокнущие высыпания на щечках, а нейродермитом — сухие инфильтративные высыпания у взрослых. Однако эти термины устаревают. В настоящее время принято говорить «атопический дерматит».

Когда впервые проявляется атопический дерматит? Может ли он возникнуть во взрослом возрасте?

Атопический дерматит встречается у людей обоего пола, разных возрастов, проживающих в любых странах. В мегаполисах заболеваемость выше, чем в сельской местности. Женщины болеют чаще — до 65%.

Выделяют три формы клинического течения АД: младенческая (до двух лет), детская и подростково-взрослая. По статистике, большинство первых проявлений приходится на возраст до 5 лет (90% всех случаев заболевания), и у 60% этих детей — уже в грудном возрасте.

«Редко, но бывает, что диагноз ставят и во взрослом возрасте, — рассказывает Паскаль Пьедимонте. — Правда, это также может означать, что просто вы не были правильно диагностированы в детстве». «В 25-40 лет атопический дерматит проявляется всего в 4% случаев, — говорит Александр Прокофьев. — Но и такое возможно».

Впрочем, у большинства больных к 30 годам наблюдается неполная ремиссия (сохраняются сухость кожи, повышенная чувствительность к раздражителям, возможны умеренные сезонные обострения). А после 40 лет может произойти излечение.

В чем причина возникновения атопического дерматита? 

Прежде всего — гиперреактивность организма в ответ на взаимодействие с различными веществами. По сути, это аллергия, и ее «активация» заложена в ДНК.

Аллергия может возникнуть на пищевые продукты, бытовые факторы (домашняя пыль, перо подушек и т.д.), эпидермальные факторы — шерсть и перхоть домашних животных, перья птиц, корм для рыбок и т.д. А триггером могут стать психоэмоциональные перегрузки, смена климатических зон, экология, нарушение диеты.

Иногда причину удается найти, и тогда есть возможность изолировать больного от аллергена. Но порой определить аллерген невозможно, или контакт с ним неизбежен (как в случае с пылью).

Что конкретно происходит с кожей при атопическом дерматите? Каков механизм этого заболевания?

Александр Прокофьев: «В основе лежит мутация с потерей функции филаггрина. Филаггрин – особый белок, который участвует в дифференцировке клеток эпидермиса. Он необходим для поддержания барьерной функции кожи — обеспечивает сцепление и взаимодействие между корнеоцитами.

При нарушениях в структуре филаггрина связи между корнеоцитами ослабляются, усиливается трансэпидермальная потеря влаги. Кроме того, в верхних слоях кожи филаггрин распадается на органические кислоты (уроканиновую и пирролидон-5-карбоновую), а они являются естественными увлажняющими факторами и помогают поддерживать нормальный рН. Если филлагрина недостаточно, нарушается гидролипидная мантия.

Все эти изменения приводят к развитию атопического дерматита. Истончается подкожно-жировой слой, являющийся депо влаги, происходит нарушение работы сальных желез и процесс деления клеток. В результате появляется сухость, возникает воспалительное покраснение, трещины, зуд, который приводит к расчесам. (Полное отсутствие филаггрина ведет к развитию другого заболевания — ихтиоза.)

Чтобы вам было проще понять эти научные термины, можно сравнить кожу с кирпичной стеной, где клетки – кирпичи, а цемент – липидный слой. При атопическом дерматите происходит потеря липидов (состав «цемента» нарушается), клетки-кирпичи удерживаются плохо, и стена становится ненадежной. Иначе говоря, кожа становится хрупкой и уязвимой к раздражителям».

В чем причины распространения атопического дерматита в мире?

По статистике, заболеваемость атопическим дерматитом растет. Точного ответа на вопрос «почему?» у ученых нет. К популярным версиям относят неблагоприятную экология, рост количества аллергенов. А также слишком активное использование агрессивных моющих средств — шампуней, гелей для душа, мыла — с высоким значением pH.

«Жизнь в современном мегаполисе с воздухом, полным загрязненных частиц, похоже, один из главных факторов, — считает Паскаль Пьедимонте. — Кожа реагирует на них, воспаление возникает как ответная реакция на контакт с загрязнением. Мы хотим очистить ее от всего этого и слишком увлекаемся средствами с жесткими ПАВами. Постоянно принимаем душ с мылом… На самом деле, в этом нет необходимости — часто достаточно просто воды. Есть у вас атопия или нет, очищение в любом случае должно быть максимально нежным».

Читайте также:  Мазь от аллергического дерматита афлодерм

Как, помимо сухости кожи, проявляется атопический дерматит?

«При остром течении появляется сильный зуд, красные пятна и папулы, мокнутия, отечность. Образуются корки, — рассказывает Татьяна Щанкина. — Папулы расположены преимущественно на лице, в области кожных складок, на локтях и под коленями, а также за ушами. Кожа становится очень сухой, появляется шелушение. Вне обострений кожа остается выраженно сухой, может трескаться, особенности в области тыльных поверхностей кистей, пальцев».

«Сухость кожи — лишь один из симптомов, — говорит Александр Прокофьев. — Поставить диагноз помогает наличие характерных высыпаний и зуд. Для хронического воспаления характерны лихенификация (уплотнение и инфильтрация кожи с усилением кожного рисунка), шелушение, расчесы. Эти расчесы не только доставляют дискомфорт, но и могут провоцировать осложнения: ведь кожа травмируется, и риск присоединения вторичной инфекции увеличивается».

«При постановке диагноза важна локализация высыпаний, — отмечает Елена Пастернак. — Это могут быть щеки, лоб, волосистая часть головы, локти и колени — там, где сгибаются конечности».

Для постановки диагноза «атопический дерматит» нужно посетить дерматолога, который осмотрит кожные покровы, выслушает жалобы и соберет анамнез. Не всегда шелушение и зуд указывают на то, что это атопия. Диагноз всегда ставит врач, назначая комплексное обследование. При осмотре можно также определить дермографизм кожи: нужно провести по ней тупым предметом, например, шпателем. При обострении полоса будет белой, в период ремиссии может становится розовой — это хороший признак.

Какое лечение может назначить дерматолог?

Основа лечения всегда, вне зависимости от тяжести, распространенности и остроты процесса, — средства ежедневного базового ухода за кожей.

Если течение болезни легкое или среднетяжелое, а поражения кожи ограниченные, то на время обострений может быть назначена преимущественно наружная терапия: глюкокортикостероидные препараты и ингибиторы кальциневрина.

Александр Прокофьев: «В тяжелых случаях назначают системную терапию — она может быть гормональная и цитостатическая. Но основное всегда — регулярное использование эмолентов (жиры и жироподобные вещества, которые могут фиксироваться в роговом слое кожи и смягчать ее — Прим. ред.). Если вспомнить, какие изменения происходят в коже, то становится понятно, что у пациентов страдает защитная функция из-за нарушения выработки липидов (жиров)».

«Средства дерматологической косметики значительно снижают частоту обострений, увеличивая период ремиссии, — говорит Татьяна Щанкина. — Такой уход направлен на повышение барьерной функции кожи. Если сухость не устранять, избавиться от расчесов и трещин, которые ведут к инфицированию, не удастся».

Что должно быть в составе косметики от атопического дерматита?

Татьяна Щанкина, Uriage: «Увлажняющие ингредиенты — мочевина, мукополисахариды, гиалуроновая кислота, глицерол. Смягчающие — масло ши, пантенол. Эмоленты — это липиды, способные фиксироваться в роговом слое эпидермиса. И, конечно, важны комплексы компонентов, которые успокаивают зуд, восстанавливают кожный барьер, уменьшают воспалению, стимулируют выработку антимикробных пептидов. У Uriage это средства линии Bariederm и Xemose».

Елена Пастернак, Sesderma: «Увлажняющие и противовоспалительные. Это церамиды, полиненасыщенные жирные кислоты, увлажнители и противовоспалительные компоненты (транексамовая кислота,  ниацинамид, глицирретиновая кислота, босвеллиевые кислоты, экстракт красного винограда, молочные протеины и пр.). Чтобы ингредиенты работали лучше, используют липосомированные формы или ламилярные эмульсии».

Александр Прокофьев, La Roche-Posay: «Увлажняющие — глицерин, масла (масло карите, макадамии), витамин Е, мочевина, гиалуроновая кислота. Успокаивающие, восстанавливающие и противовоспалительные ингредиенты. К ним относятся компоненты естественного кожного сала: церамиды, триглицериды и фосфолипиды. Пантенол и ниацинамид восстанавливают кожу, снимают воспаление и ускоряют заживление. Есть и компоненты, способствующие восстановлению микробиома кожи — у La Roche-Posay это, например, Aqua Posae Filiformis».

Паскаль Пьедимонте, Bioderma: «Самые базовые ингредиенты эмолентов при атопии — те, что увлажняют (например, глицерин), и те, что создают на поврежденной коже пленку, которую она не может создать сама (это предотвращает потерю влаги). Уже они приносят облегчение атопику. Все дополнительные ингредиенты призваны продлить действие крема, который, например, работает на вас только 10 часов из 24-х, на больший срок. Это возможно, если стимулировать кожу различными ингредиентами к производству собственных протеинов и липидов. Поэтому в 2000 году в линию Atoderm мы добавили витамин PP — исследования показали, что он стимулирует производство натуральных липидов. А в 2007 добавился специальный растительный экстракт, воздействующий на вызывающие воспаление стафилококки в составе микрофлоры кожи».

Нужно ли пользоваться косметическими средствами от атопического дерматита постоянно или только в период обострений?  

Все эксперты сошлись во мнении, что косметический уход требуется постоянно. «Лучше предупредить заболевание, чем его лечить», — считает Татьяна Щанкина. С ней согласен Александр Прокофьев: «Пользоваться грамотным уходом нужно и вне обострений. Можно выбрать на это время более легкие текстуры молочка или эмульсии. У детей даже в межрецидивный период кожа должна лосниться от кремов. Все это уменьшит риск такого грозного осложнения как «атопический марш» — развитие аллергического ринита и бронхиальной астмы».

Мой крем от атопического дерматита помогает всего на полдня — уже к обеду я начинаю чесаться. Что делать?

«Подбирать продукты для базового применения при атопии лучше со специалистом, — считает Елена Пастернак. — Кроме крема, важны средства очищения (ни в коем случае не мыло!) и продукты «интенсивной терапии». Наиболее выраженным эффект будет, если пользоваться всем этим постоянно. В зимнее время предпочтительно переходить на более плотные текстуры. Крем нужно наносить либо за 15 минут, до либо через 15 минут после использования противовоспалительного препарата. Важно, чтобы объем был достаточный: у взрослого расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка — до 250 граммов в неделю. Если применять их постоянно и правильно, можно избежать или ограничить применение глюкокортикостероидов».

Читайте также:  Уколы при дерматите на лице

Александр Прокофьев: «Приходится выбирать подходящий эмолент методом проб и ошибок. Увлажнять кожу нужно по мере необходимости, это может быть и 5 раз в день и чаще.  В зимнее время при морозе на улице и сухом воздухе в отапливаемых помещениях может потребоваться более частое применение эмолентов. На работе их можно наносить локально в наиболее чувствительных зонах, для этого есть более компактные форматы, например, стики для снятия зуда и увлажнения кожи (как Lipikar AP+)».

Что нужно и не нужно делать, если у вас атопический дерматит? 

Не рекомендуется:

  • Долго принимать душ и ванну. «Длительный контакт с водой разрушает защитный гидролипидный слой, — говорит Александр Прокофьев. — Старайтесь, чтобы водные процедуры были не дольше 10 минут, а после нужно увлажнить кожу».
  • Мыться в горячей воде. Она провоцирует зуд.
  • Носить одежду из синтетики и шерсти — лучше, чтобы между кожей и этими тканями был слой из хлопчатобумажной ткани.
  • Загорать. Солнечные лучи также приводят к снижению местного иммунитета кожи и нарушению барьерного слоя.
  • Курить, употреблять алкоголь. «Курение и алкоголь добавляют повреждений, а атопичная кожа — уже и так поврежденная», — напоминает Паскаль Пьедимонте. Избегайте даже пассивного вдыхания табачного дыма.
  • Расчесывать и тереть кожу.
  • Использовать жесткие мочалки.
  • Использовать спиртосодержащие средства — например, лосьоны.

Рекомендуется:

  • Поддерживать дома температуру 20-22С.
  • Поставить увлажнитель воздуха, особенно важно это во время отопительного сезона.
  • Избегать стрессов.
  • Избегать интенсивных физических нагрузок, приводящих к усиленному потоотделению.
  • Если установлен пищевой аллерген — соблюдать диету. «У трети пациентов возможно обострение дерматита в результате пищевой аллергии, — советует Александр Прокофьев. — Но если пищевая аллергия не выявлена врачом, то не нужно истязать себя гипоаллергенными диетами, наоборот, пищевое разнообразие только укрепит организм».
  • Избегать отдушек и ароматизаторов, так как они могут быть аллергенными и приводить к обострениям.
  • Если вы пользуетесь духами — наносите их не на кожу, а на одежду, чтобы снизить вероятность контакта с аллергенами.
  • Не используйте раздражающие очищающие средства. Александр Прокофьев: «Категорически нельзя использовать мыло! Обычное кусковое мыло имеет резкощелочной рН и обезжиривает и без того хрупкую защитную гидролипидную мантию кожи». Используйте специализированные средства — у них в названии часто есть слова Syndet (синдет — синтетический детергент, не содержащее мыла мягкое моющее средство), «без мыла» или soap free.
  • При работе с красками, лаками, растворителями надевайте перчатки и маску.
  • Если в доме очень жесткая вода, то лучше умываться кипяченой водой или установить фильтр.

«И главный совет, — настаивает Паскаль Пьедимонте, — использовать кремы постоянно. Опыт показывает, что люди этого, к сожалению, не делают. Часто причина в том, что им не нравится продукт — он скучный, без отдушек, без интересных текстур. Использование такого крема заставляет вспомнить, что ты чем-то болен, а это неприятно. Тем, кто страдает атопическим дерматитом, хочется тех же красивых и приятных средств, которыми пользуются остальные. Мы знаем об этом и работаем в этом направлении — например, ищем гипоаллергенные отдушки».

Чем еще можно помочь атопику?

  • Врач может рекомендовать вам прием витаминов группы В. «Они повышают эффективность лечения, — говорит Елена Пастернак, — ускоряют процессы восстановления кожи. Повышается устойчивость мембран клеток, регулируется окисление липидов, стимулируется имунная система».
  • Также врач может рекомендовать прием комплексов полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Они участвуют в восстановлении липидного обмена, повышают защитные функции кожи.
  • Могут быть полезны витамин С (он отвечает за выработку интерферона, при недостатке которого наблюдается недостаточная стабилизация лизосом) и витамин А (при его нехватке плохо регулируются макрофаги, клеточные реакции становятся нестандартными).

Фото: © Yuichi Ikehata

Источник

«Тебе это нельзя, — ругает мама маленького мальчика в кафе, который тянется за свежей клубникой. — Опять будут красными щечки и ручки». Строгая диета, визит к врачу раз в месяц и одежда из натуральных тканей — привычный образ жизни ребенка, страдающего атопическим дерматитом.

Более подробно тему раскрыла д.м.н. кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета, врач-дерматовенеролог Елена Владимировна Файзуллина.

— Что такое атопический дерматит (АД)?

— Атопический дерматит — это хроническое аллергическое заболевание кожи, сопровождающееся зудом и сыпью на различных участках кожи. Он, как правило, начинается у детей раннего возраста и обостряется, когда ребенок становится старше.

При атопическом дерматите наследственность является серьезным фактором, способствующем развитию заболевания.

АД протекает в два периода, сменяющих друг друга: сначала симптомы заболевания обостряются, потом исчезают или ослабевают.

— Чем характеризуется АД?

— Прежде всего появлением зудящих высыпаний, которые покрываются корочками, чешуйками, трещинами. Они локализуются на коже предплечий, локтевых и коленных ямок, у детей младшего возраста — на ягодицах, паховых складках, коже щек.

Заболевание может возникнуть у детей как на первом году жизни, так и после достижения ими 3-летнего возраста.

В этом случае высыпания локализуются, кроме указанных областей, еще и в крупных складках — коленных, межъягодичных, на коже локтевых сгибов.

Читайте также:  Вторичная инфекция при атопическом дерматите лечение

— Что может стать провоцирующим фактором развития болезни?

— Провоцирующими факторами могут быть пищевые продукты, неблагоприятная экологическая ситуация в месте пребывания малыша, а также другие «вредности», которые женщина перенесла во время беременности: употребление в этот период большого количества продуктов, содержащих потенциальные аллергены (орехи, цитрусовые, шоколад), контакт с домашними животными, пылью. Работа на химических производствах, применение лакокрасочных изделий, в том числе и в быту, являются серьезными причинами развития атопического дерматита.

— Чем отличается атопический дерматит от аллергического?

— Синонимом атопического дерматита является нейродермит, детская экзема. Что касается аллергического дерматита, то это реакция, которая возникает на повторное нанесение на кожу различных веществ аллергенной природы. Как правило, аллергический дерматит носит транзиторный, проходящий характер. К счастью, он является эпизодическим, а не хроническим явлением. Но при неблагоприятном течении может трансформироваться в экзему.

— Обязательно ли надо лечить аллергический дерматит?

— И атопический, и аллергический дерматит нужно лечить. Дело в том, что аллергический дерматит имеет более благоприятный прогноз: при известном аллергене вещество элиминируется (убирается). Что касается атопического дерматита, то чаще всего он носит хронический характер, нередко сопровождает человека всю его жизнь.

— Как вы устанавливаете диагноз атопического дерматита? Только по внешним признакам?

— Диагностика атопического дерматита основана на нескольких критериях: начало болезни в раннем детском возрасте, наличие у ближайших родственников ребенка аллергических заболеваний, а также положительные иммунологические тесты, в том числе кожные пробы, и т.д.

Картина атопического дерматита будет отличаться от эпизода аллергического дерматита. Его симптомы крайне разнообразны и зависят от возраста, степени тяжести болезни, факторов окружающей среды.

Основным признаком является кожный зуд, который нередко становится причиной нарушения ночного сна. В этом случае необходима консультация дерматолога. Нельзя забывать, что воспаленная кожа имеет очень высокий риск инфицирования чесоткой.

— Когда врачи говорят об атопическом марше?

— Данное состояние характеризуется большим объемом симптомов. Нередко атопический марш приводит к таким осложнениям, как ложный круп у детей, аллергический ринит и бронхиальная астма.

Советы дерматолога при атопическом дерматите

— Какие правила и рекомендации необходимо соблюдать таким больным?

— Необходимо поддерживать влажность в помещении не менее 60%, не допускать пересыхания кожи. Сильное потоотделение способствует обострению сыпи, поэтому физические нагрузки должны быть ограничены. Детям, страдающим атопическим дерматитом, будут полезны дозированные солнечные ванны.

При купании нельзя применять мочалку, растирать кожу, использовать большое количество жестких мыл, парфюмерных продуктов, потому что травы и другие ингредиенты, входящие в состав кремов и средств для ванн, могут вызывать воспалительную реакцию.

После купания обязательно наносить увлажняющий смягчающий крем. Одежда должна быть из дышащих материалов, таких тканей, как шерсть, а нейлон и другая синтетика могут вызвать сильное раздражение и усугубить зуд, который сопровождает данный дерматоз.

— В чем заключается лечение АД?

— Лечение атопического дерматита состоит из нескольких аспектов:

  • терапии обострений,
  • соблюдении специальной диеты, рекомендованной лечащим врачом,
  • исключении контакта ребенка с возможными аллергенами,
  • а также обязательный уход за аллергичной кожей. Надо отметить, что самолечение больных категорически недопустимо, особенно по рекомендации знакомых и телепрограмм.

Так как атопический дерматит развивается у лиц с генетической предрасположенностью к аллергическим реакциям, полное его излечение возможно лишь у небольшого числа лиц. Основным принципом является перевод болезни из стадии обострения в стадию ремиссии.

Лечение обострений атопического дерматита комплексное, включающее наружные и системные (таблетки, инъекции) препараты. С учетом того, что точкой приложения лечения является кожа, основной акцент должен быть сделан на местных средствах, и в первую очередь на топических (местных) глюкокортикоидных препаратах, известных как «гормональные мази»: они эффективно работают на всех этапах воспаления, надежно справляясь с ним.

К сожалению, бесконтрольное применение лекарств этой группы в 60–70-ые годы привело к негативным последствиям для организма и к подсознательному страху их применения, особенно когда звучит слово «гормон».

В действительности риск нежелательных явлений связан в первую очередь с глюкокортикоидами в форме таблеток, посредством которых «гормон» должен попасть в кровь и оказать системное действие. Процесс назначения последних строго контролируется врачом. В любом случае глюкокортикоидные препараты позволяют незамедлительно снять отек и покраснение, уменьшить зуд, боль и жжение.

Врач прежде всего обращает внимание на два аспекта: быстрый эффект и безопасность. В плане сочетания этих свойств наиболее выгодно отличаются сильные глюкокортикоидные препараты без хлора и фтора (негалогенизированные) с научно подтвержденными максимальными возрастными рамками с минимальной кратностью применения.

Из рациона больных должны быть исключены концентрированные бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, рыба, икра и морепродукты, острые сыры, яйца, грибы, орехи цитрусовые, шоколад, земляника, клубника.Такие напитки, как кофе и какао, нежелательны.

Необходимо ограничить манную кашу, макаронные изделия, цельное молоко и сметану, баранину, курицу, в том числе некоторые овощи — лук, репу, чеснок.

Таким пациентам мы рекомендуем гречневую, ячневую, овсяные каши, кисломолочные продукты (бифидопрепараты), не содержащие консервантов. Также могут быть использованы специализированные мясные консервы для детей, все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, зелень петрушки, зеленый горошек (неконсервированный). Из фруктов полезны белые ягоды, груши. Кукурузные, подсолнечные и оливковые масла тоже можно употреблять. Что касается хлеба, то это преимущественно «Дарницкий», зерновые хлебцы, несладкие кукурузные и рисовые хлопья.

Советы дерматолога при атопическом дерматите

Наш эксперт: доктор медицинских наук кафедры дерматовенерологии КГМУ, врач-дерматовенеролог Файзуллина Елена Владимировна

Источник