Стандарты протоколы диагностики и лечения болезней акне

Комментарии

Опубликовано в журнале

Терра Медика Нова »» № 3 ’99

Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.98 №12

II. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка — Шифр 25

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки — Шифр К 26

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки — Шифр К 28

При обострении ЯБ обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим хеликобактериозом.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обязательные лабораторные исследования

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

• Группа крови
• Резус-фактор
• Анализ кала на скрытую кровь
• Общий анализ мочи
• Железо сыворотки крови
• Ретикулоциты
• Сахар крови
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из них):

Семидневные схемы

Омепразол (зероцид, омизак и др. синонимы) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)
+
кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день
+
метронидазол (трихопол и др. синонимы) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Омепразол (зероцид, омизак и др. синонимы) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)
+
амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. синонимы) 1 г 2 раза в день в конце еды
+
метронидазол (трихопол и др. синонимы) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды
+
кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
+
метронидазол (трихопол и др. синонимы) 400-500 мг 2 раза в день с едой.

Омепразол (зероцид, омизак и др. синонимы) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч)
+
коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. синонимы) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном
+
метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды
+
тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Частота эрадикации достигает 95%.

Десятидневные схемы

Ранитидин (зантак и др. синонимы) 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день утром и вечером (не позже 20 ч) с обязательным интервалом в 12 ч
+
калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг 5 раз в день после еды
+
метронидазол* 200 мг 5 раз в день после еды
+
тетрациклина гидрохлорид* 250 мг 5 раз в день после еды.

Примечание: * входят в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием «Гастростат».

Частота эрадикации достигает 85-90%.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 нед при дуоденальной и 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:
ранитидин (зантак и др. синонимы) — 300 мг в 19-20 ч,
фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. синонимы) — 40 мг в 19-20 ч,
пилорид — 400 мг в 8 и 20 ч.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:
— неэффективность проведенной эрадикационной терапии,
— осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация),
— наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
— сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
— больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной — в течение 2 нед.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению терапии «по требованию» является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HР.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и, реже, — с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них):

Ранитидин (зантак и др. синонимы) — 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) — 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Сукралфат (таблетки «Вентер», сукрат гель) — 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед, далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед, а при дуоденальной язве — через 4 нед.

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-й недели после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрацикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3 лет нет обострений и он находится и состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

III. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический гастрит антральный, фундальный — Шифр К 29.5

В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с HP-инфекцией, а атрофичсский, как правило, аутоиммунный, нередко проявляется В12-дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарственными средствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обязательные лабораторные исследования

Однократно

• Общий анализ крови
• Анализ кала на скрытую кровь
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Два теста на HP
• Общий белок и белковые фракции
• Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикапионных схем:

Семидневные схемы

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день
+
кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 3 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
+
метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день

Омепразол (зероцид, омизак и др. синонимы) 20 мг 2 раза в день
+
кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
+
метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день
+
де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол 240 мг 2 раза в день
+
тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

Десятидневные схемы

Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день
+
калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой
+
тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой
+
метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой

(*) — входят в состав препарата, зарегистрированного в России под названием «Гастростат».

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 нг/л), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% раствора оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов:

При неязвенной диспепсии:
Гастроцепин 25-50 мг 2 раза в день
+
маалокс* 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 ч после еды

При симптомах гипомоторной дискинезии
Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др. синонимы) 10 мг 3-4 раза в день перед едой
+
маалокс* 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 ч после еды

* Примечание: можно заменить гасталом, дайджином, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлиннческих условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспепсических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.

Больные активным гастритим (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Акне – это длительно текущее заболевание. Для него характерны:

• открытые (черные точки) и закрытые комедоны,
• воспалительные элементы – папулы (воспалительные узелки без полости) и пустулы (гнойнички).

Читайте в статье клинические рекомендации по лечению акне.

Акне возникает в себорейных зонах: кожа лица, шеи, плеч, груди, спины.

Причины акне

• Излишнее образование секрета сальными железами.
• Разрастание рогового слоя кожи и закупорка ороговевшими чешуйками выводных протоков сальных желез.
• Микробный фактор (Propionibacterium acnes).
• Повышение содержания андрогенов (тестостерон, дегидроэпиандростерон) в крови и/или повышенная чувствительность к ним клеток сальных желез.

К развитию акне предрасположены люди, имеющие патологию эндокринной и/или репродуктивной систем (синдром поликистоза яичников, бесплодие, нерегулярный менструальный цикл, позднее наступление первой менструации часто являются следствием избытка андрогенов).

Читайте: Уберите это немедленно: как избавиться от прыщей.

Проявления акне

Для акне характерны:

• Повышенное салоотделение.
• Комедоны.
• Воспаление.
• Папулы.
• Пустулы.
• Кисты.
• Рубцы.

В зависимости от совокупности симптомов различают степени тяжести процесса:

• Легкая (отсутствуют кисты и рубцы).
• Средняя (кист и рубцов мало).
• Тяжелая (ярко выраженное глубокое воспаление, множественные кисты, наличие рубцов).

Интересные факты

• У мужчин из-за физиологического преобладания андрогенов акне чаще протекает в более тяжелых формах, чем у женщин.
• Тяжесть течения акне не всегда совпадает с психологическим состоянием: даже легкое течение процесса может вызывать выраженные негативные эмоции, критичное отношение к самому себе.
• Часто в 18–20 лет отмечается регресс заболевания, однако оно может принять и хронический характер с формированием «позднего акне» (к 30–40 годам) с исходом в рубцевание.

Читайте статью: Разница между взрослым акне и подростковым акне.

Источник фото: прыщейнет.рф

Международный протокол лечения акне

Терапия должна быть направлена на:

• Угнетение продукции кожного сала.
• Устранение микробного агента.
• Снятие воспаления.
• Устранение ороговения эпидермиса.

Лечение подбирается исходя из степени тяжести заболевания. Местная терапия применяется при любой тяжести процесса. Основанием для применения системной терапии являются средние и тяжелые формы акне.

Читайте статью: Экскориированные акне – что это такое?

Клинические рекомендации по лечению акне: наружная терапия

На ней основан протокол лечения акне в косметологии. Включает в себя:

• Топические (местные) ретиноиды.
• Антимикробные препараты.
• Антибактериальные препараты.

Топические ретиноиды

1. Ретиноевая мазь.
2. Дифферин.

Действие:

• Нормализуют процессы ороговения эпидермиса.
• Уменьшают воспаление.
• Не оказывают влияния на секрецию кожного сала.
• Во время использования рекомендуется избегать контакта кожи и прямых солнечных лучей (возникает раздражение).

Распределяют тонким слоем один раз в день на чистую сухую кожу, исключая область глаз и губ, на ночь. Эффект становится заметен через 1–2 месяца непрерывного лечения. Стойкое улучшение следует ожидать не ранее 3–х месяцев терапии, в этом случае можно перейти на поддерживающее лечение 2–3 раза в неделю.

Антимикробные препараты

1. Бензак АС.
2. Базирон АС.
3. Скинорен.

Действие:

• Противомикробная активность в отношении P.acnes, стафилококков и других микроорганизмов.
• Устраняет излишнюю секрецию кожного сала.
• Ликвидирует излишнее ороговение.

Используют 1–2 раза в день. Видимый эффект появляется через 4 недели от начала лечения, отчетливое улучшение – через 3 месяца.

Смотрите материал: Левомицетин против прыщей.

Местные антибиотики

1. Далацин.
2. Клиндовит.
3. Зеркалин.

Действие:

• Высокая чувствительность P. acne.
• Отсутствует системное воздействие на организм.

Распределяют на чистую сухую кожу тонким слоем 2 раза в день в течение 6–8 недель.

Комбинированная терапия

Согласно стандартам лечения акне препараты наружной терапии не используются изолированно. Преимущества комбинированной терапии:

• Позволяет снизить сроки лечения.
• Взаимоусиливающий эффект препаратов.
• Уменьшение устойчивости микроорганизмов к антимикробной терапии.
• Одновременный эффект сразу на несколько причин акне.

Современная фарминдустрия выпустила удобные средства с готовыми комбинациями препаратов.

• Изотрексин (ретиноевая мазь + эритромицин).

Наносят 1–2 раза в сутки на чистую сухую кожу в течение 6–8 недель.

• Клензит С (клиндамицин + адапален).

Применяют на ночь на чистую сухую кожу в течение 2–4 недель.

• Зинерит (эритромицин+цинк).

Распределяют на проблемные участки кожи 2 раза в день в течение 6–12 недель.

Салициловая кислота

Используется при легкой степени акне с целью уменьшения процессов ороговения, размягчения комедонов. Обладает антисептическим и противовоспалительным эффектами.

Читайте по теме: Салициловый пилинг: лечение акне без антибиотиков.

Системная терапия

Применяется только при акне средней и тяжелой степени.

• Системные ретиноиды.
• Антибиотики.
• Гормональная терапия.

Системные ретиноиды

1. Роаккутан.
2. Акнекутан.

Действие:

• Тормозят активность сальных желез.
• Оказывают противовоспалительное действие.
• Активируют регенерацию.
• Вызывают сухость кожи и слизистых с возможным развитием конъюнктивита, дискомфорта при ношении контактных линз.
• Строго противопоказаны при беременности. Оказывают токсическое воздействие на плод с формированием тяжелых пороков развития.

Доза и курс лечения назначаются индивидуально. Длительность терапии в среднем составляет 6–9 месяцев.

Системные антибиотики

• Не применяются одновременно с топическими антибактериальными препаратами
• Курс в среднем составляет 6–8 недель
• Применяются только в составе многокомпонентной терапии
• Основной группой являются тетрациклины
• Доза подбирается индивидуально

Гормональная терапия

• Применяется только в случае установленного нарушения количества половых гормонов (повышенный уровень андрогенов).
• Назначаются комбинированные оральные контрацептивы.

Ознакомьтесь с материалом: 15 проверенных народных рецептов для проблемной кожи.

Уход за кожей

Качественный уход за кожей является важным вспомогательным аспектом как во время лечения, так и в период ремиссии. Грамотно подобранные средства позволят повысить результативность терапии, продлить её эффект и препятствовать рецидиву заболевания.

• Очищение кожи рекомендуется выполнять не более двух раз в день, чтобы не вызвать раздражение.
• Следует выбирать гипоаллергенные гели, пенки, муссы с нейтральным или кислым pH.
• Так как противоугревая терапия вызывает сухость кожи, обязательны к использованию увлажняющие некомедогенные гели и кремы.
• Чем жестче вода, тем меньше должен быть контакт кожи с ней. Для ежедневного умывания можно применять, например, мицеллярную воду.
• Нежелательно применение средств с абразивными частицами (например, скрабы, гоммаж, механические виды пилинга) и спиртосодержащей косметики. Они оказывают раздражающий эффект на сальные железы, усиливая их секрецию!

Важно знать!

• Не рекомендуется заниматься самолечением.
• Грамотный подбор препаратов, доз и курса лечения с учетом Ваших противопоказаний сможет осуществить только врач-дерматолог.
• Лечение антибиотиками предполагает длительный курс. Нарушать его нельзя. Прерванная терапия не даст эффекта и лишь усилит устойчивость бактерий к терапии.