Статистика заболеваемости генитальным герпесом

Согласно опубликованным сегодня в журнале PLOS ONE первым глобальным оценкам ВОЗ распространенности вируса простого герпеса типа 1 (ВПГ-1), этим вирусом инфицированы более 3,7 млрд человек в возрасте до 50 лет, или 67% населения.

Существует две разновидности вируса простого герпеса — вирус простого герпеса типа 1 (ВПГ-1) и вирус простого герпеса 2 (ВПГ-2). Оба типа ВПГ-1 и ВПГ-2 являются исключительно заразными и неизлечимыми. ВПГ-1 передается, главным образом, в результате орально-орального контакта и в большинстве случаев вызывает оролабиальный герпес, или «герпес губ» вокруг рта. ВПГ-2 почти всегда передается половым путем в результате контакта кожи с кожей и вызывает генитальный герпес.

Однако новые оценки подчеркивают тот факт, что ВПГ-1 также является серьезной причиной генитального герпеса. Около 140 миллионов человек в возрасте 15-49 лет имеют генитальную инфекцию ВПГ-1, главным образом в странах Америки, Европы и Западной части Тихого океана. В странах с высоким уровнем дохода меньше людей инфицируются ВПГ-1 в детском возрасте, вероятно, из-за лучшей гигиены и лучших условий жизни, но подвергаются риску заражения половым путем в результате орального секса после начала активной половой жизни.

«Доступ к просвещению и информации об обоих типах герпеса и инфекциях, передаваемых половым путем, имеет важное значение для защиты здоровья молодых людей до того, как они станут сексуально активными», — говорит д-р Мэрлин Теммерман, директор департамента ВОЗ по репродуктивному здоровью и научным исследованиям.

Значительное число генитальных инфекций

По оценке ВОЗ, сделанной в январе, 417 миллионов человек в возрасте 15-49 лет имели инфекцию ВПГ-2, вызывающую генитальный герпес. В общей сложности эти оценки выявили, что более половины миллиарда человек в возрасте 15-49 лет имели генитальную инфекцию, вызванную либо ВПГ-1, либо ВПГ-2.

«Новые оценки подчеркивают необходимость для стран улучшить сбор данных по обоим типам ВПГ и инфекциям, передаваемым половым путем, в целом», — говорит д-р Теммерман.

Учитывая отсутствие постоянного и полного излечения как для ВПГ-1, так и для ВПГ-2, ВОЗ и партнеры содействуют ускорению разработки вакцин против ВПГ и топических бактерицидов, которые будут играть важную роль в предупреждении этих инфекций в будущем. В настоящее время изучаются несколько кандидатных вакцин и бактерицидов.

Региональные оценки инфекций

Распространенность ВПГ-1 по регионам среди людей в возрасте 0-49 лет в 2012 г.:

• Страны Америки: 178 миллионов женщин (49%), 142 миллиона мужчин (39%)
• Африка: 350 миллионов женщин (87%), 355 миллионов мужчин (87%)
• Восточное Средиземноморье: 188 миллионов женщин (75%), 202 миллиона мужчин (75%)
• Европа: 207 миллионов женщин (69%), 187 миллионов мужчин (61%)
• Юго-Восточная Азия: 432 миллиона женщин (59%), 458 миллионов мужчин (58%)
• Западная часть Тихого океана: 488 миллионов женщин (74%), 521 миллион мужчин (73%).

Новые случаи инфекции ВПГ-1 среди людей в возрасте 0-49 лет в 2012 г.:

• Страны Америки: 6 миллионов женщин, 5 миллионов мужчин
• Африка: 17 миллионов женщин, 18 миллионов мужчин
• Восточное Средиземноморье: 6 миллионов женщин, 7 миллионов мужчин
• Европа: 5 миллионов женщин, 5 миллионов мужчин
• Юго-Восточная Азия: 13 миллионов женщин, 14 миллионов мужчин
• Западная часть Тихого океана: 11 миллионов женщин, 12 миллионов мужчин

Симптомы болезни

Герпес является инфекцией, которая продолжается всю жизнь с незначительными симптомами или при отсутствии симптомов, но которую можно выявить в результате присутствия в крови антител к ВПГ-1 или ВПГ-2. Определить долю людей во всем мире, инфицированных ВПГ, которые имеют заболевание с клиническими симптомами, трудно, так как симптомы могут быть слабыми или не распознанными в качестве герпеса. В Соединенных Штатах Америки приблизительно 15% людей с инфекцией ВПГ-2 сообщают о предыдущем диагнозе генитального герпеса.

Когда возникают симптомы генитального герпеса, они принимают форму болезненных генитальных или анальных пузырьков или язв. Симптомы герпеса могут лечиться противовирусными препаратами, но после первоначального эпизода симптомы могут появиться снова. Повторное появление генитального герпеса, вызванного ВПГ-1, обычно происходит гораздо реже, чем для ВПГ-2.

Передача ВПГ чаще всего происходит бессимптомно. Этот вирус может оказывать значительное отрицательное воздействие на психическое благополучие и личные взаимоотношения инфицированного человека.

Люди с оролабиальными симптомами герпеса могут сталкиваться с социальной стигматизацией и в результате этого могут испытывать психологические страдания. У людей с ослабленной иммунной системой, таких как люди с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции, ВПГ-1 может вызвать более тяжелые симптомы и более частые рецидивы. Редко инфекция ВПГ-1 может также приводить к более серьезным последствиям, таким как энцефалит или болезнь глаз.

ВОЗ в настоящее время разрабатывает глобальную стратегию сектора здравоохранения для борьбы с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), включая ВПГ-1 и ВПГ-2, которая будет завершена для рассмотрения на 69-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2016 году.

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«StatusPraesens», 2014, №6 (17), с. 67-74 Авторы: Алексей Алексеевич Хрянин, Новосибирский государственный медицинский университет, Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Новосибирск)
Копирайтинг: Татьяна Рябинкина

Более 20 лет назад — в 1993 году — в Российской Федерации была введена обязательная регистрация случаев генитального герпеса. Тем не менее гиподиагностика этого заболевания до сих пор остаётся актуальной практической проблемой, и таким же образом дело обстоит не только у нас, но и в странах ближнего зарубежья.

Просто сравним цифры: в США заболеваемость составляет 200 случаев на 100 тыс. жителей в год. В Западной Европе поменьше — в среднем 80 на 100 тыс. населения. И это в целом вполне можно принять на веру. Но можно ли поверить официальной статистике Украины — 15 случаев на 100 тыс. — или России — 21,7 случаев (данные 2005 года)7,9,10? А недооценка этого заболевания опасна, особенно в акушерстве, поскольку неонатальный герпес способен уносить жизни до 80% инфицированных новорождённых, оставляя выживших инвалидами с нарушением работы центральной нервной системы5.

Если рассматривать заболеваемость герпесом на карте мира, то сразу видны два правдоподобных полюса. Место наивысшего накала — конечно, Африка: до 80% взрослых женщин и до 50% мужчин серопозитивны по ВПГ-2. Кстати, независимо от географии, наиболее высокие показатели инфицированности ВПГ-2 отмечены у ВИЧ-позитивных лиц, что отражает как проблемность социального поведения этой группы населения, так и взаимопотенцирующее действие обеих инфекций7. Не менее высока доля серопозитивных лиц среди пациентов клиник, специализирующихся на лечении и профилактике заболеваний, передаваемых половым путём, — до 86%8. Самый спокойный на карте уголок — Испания, в которой серопозитивны 4% женского и 3% мужского населения соответственно. Если взять эту страну за эталон, то наиболее близки к нему Италия и Великобритания со своими одинаковыми показателями — 7 и 5% женского и мужского населения. В среднем же в Западной Европе показатель серопозитивности держится на уровне 16,5%.

По данным ВОЗовской глобальной оценки распространённости (общее количество случаев) и заболеваемости (число новых случаев) ВПГ-2, в мире инфицированы более чем полмиллиарда людей, и каждый год к ним прибавляются ещё по 24 млн5. Существует мнение, что в развитых странах генитальным герпесом может страдать 10–20% взрослого населения7. В многочисленных популяционных исследованиях показано, что уровень заболеваемости генитальным герпесом повышается с возрастом: единичные случаи выявляют в возрасте до 14 лет, а самая высокая заболеваемость — у 20–29-летних. Второй пик приходится на 35–40 лет. Основными факторами риска генитального герпеса выступают большое количество половых партнёров на протяжении жизни, раннее начало половой жизни, мужской гомосексуализм, принадлежность к негроидной расе, женский пол (!) и наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путём2,7,8.

Что же касается России, то эпидемиология генитального герпеса у нас изучена явно недостаточно. Известно, что доля серопозитивных людей в популяции увеличивается с возрастом: от 1% у подростков 14–17 лет до 19–38% в возрасте 55–64 года. Более точных достоверных цифр, которые можно было бы сравнить с зарубежными, за последние 10–15 лет найти не удаётся32. При этом регистрируемая заболеваемость (чуть менее 22 на 100 тыс.) сравнительно с развитыми странами подозрительно низка.

Вероятно, мы наблюдаем недорегистрацию, и причины этого явления довольно легко обозначить. Первая — низкая обращаемость вследствие недостатка информированности населения. Часть больных с такой симптоматикой, как зуд, жжение или выделения из половых путей не считают её достаточным поводом, чтобы обращаться к врачу, а значит, не получают лечения, не заботятся о предохранении и длительное время выступают резервуаром генитального герпеса в популяции. Вторая причина — частные клиники, не всегда добросовестно подающие сведения в органы регистрирующие инстанции.

И всё же к какому «полюсу» наша страна действительно более близка — к Испании или к Африке? Истинную распространённость инфекции в Сибири взялась определить команда профессионалов-энтузиастов, осуществив одно из тех многолетних эпидемиологических исследований, который в России сегодняшнего дня — действительно большая редкость.

Штрихи к портрету

ДНК-содержащие вирусы семейства Herpesviridae персисти-руют в организме хозяина пожизненно — генетический материал вируса встраивается в ДНК нервных клеток человека: ВПГ-1 обычно осваивает ганглии тройничного нерва, ВПГ-2 — тазовые ганглии (а также клетки слизистых оболочек половых путей, например цервикального эпителия). Это едва ли не самые распространённые в популяции патогенные микро-организмы1–3. Сегодня известны восемь типов герпесвирусов, однако орофациальные и генитальные поражения вызывают только два типа: ВПГ-1 (преимущественно лабиальный герпес) и более опасный последствиями ВПГ-24,7. Передача ВПГ-2, как правило, происходит половым путём, но возможен и вертикальный путь передачи — от матери ребёнку во время родов.

У 70–80% больных генитальным герпесом заболевание вызвано ВПГ-2, а у остальных 20–30% — ВПГ-1. Однако в последние годы ВПГ-1 в мочеполовом тракте выявляют всё чаще6. Скорее всего, происходит это по двум причинам: во-первых, в социуме всё большее распространение получают орогенитальные контакты, а во-вторых (и эта причина гораздо прозаичнее), с внедрением высокоточных методов диагностики вирусные инфекции стали лучше выявлять.

Инфицирование ВПГ-1, как правило, не препятствует заражению человека ВПГ-2, однако вследствие чрезвычайно высокой гомологии вирусных геномов, а значит, и кодируемых ими белков-антигенов, бoльшая часть антител у инфицированных лиц перекрёстно реагирует как с первым, так и со вторым типом ВПГ7, что серьёзно затрудняет приживаемость вируса, поступившего на уже «занятый» плацдарм.

Небезопасный спутник

У большинства заражённых ВПГ-2 не вызывает никакой симптоматики — лишь 10–20% серопозитивных лиц сообщают о «перенесённом когда-то» генитальном герпесе. Как раз в этом вирус проявляет своё коварство, поскольку бессимптомные носители служат разносчиками инфекции в популяции. При наличии типичных проявлений больные жалуются на болезненные пузырьки в области половых органов, однако возможна и атипичная симптоматика — эрозивно-язвенные поражения, локализация на бёдрах, ягодицах, в перианальной области и др. Эти неприятные проявления способны снижать качество жизни пациентов, иногда значительно. Однако на сугубо симптоматическом аспекте вредоносность генитального герпеса не заканчивается.

Как и всякое заболевание, передаваемое половым путём, генитальный герпес нередко становится виновником психологических и психосексуальных расстройств. И этот аспект инфектологии изучен ещё далеко недостаточно. В частности, многие проведённые в этом направлении исследования, к сожалению, используют ограниченную выборку, слишком разнообразные для сравнивания анкеты и отчётности, отсутствуют контрольные группы, не ведётся учёт уже существующих до инфицирования психопатологических отклонений. Так, хотя было показано, что рецидивы генитального герпеса и стресс часто совпадают по времени, не удаётся установить, что же из них первично — данные ретроспективных и проспективных исследований расходятся.

Тем не менее есть причины утверждать, что у страдающих рецидивами генитального герпеса нередко возникают депрессии; у них снижена уверенность в себе, они испытывают подавленность, гнев и враждебные чувства по отношению к человеку, который, как они полагают, их заразил11,12,17.

В исследовании белорусских коллег были использованы анкеты-опросники DIQL (Дерматологический индекс качества жизни) и RGHQoL (Опросник качества жизни пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом), и оказалось, что качество жизни пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом средней степени тяжести значительно снижено и не превышает 30% нормы36.

В числе отрицательных следствий генитального герпеса значится также и влияние на половую потенцию — доказано, что ВПГ-инфицированные мужчины достоверно чаще обращаются к врачу по поводу эректильной дисфункции18.

Существуют сведения, что ВПГ, присутствующий в организме и поражающий органы и ткани каких угодно локализаций, затрудняет элиминацию папилломавируса человека. Более того — сочетание «ВПЧ+ВПГ-2» даже в отсутствие симптоматики герпеса, по данным одного из крупных исследований, увеличивало риск CIN в 34 раза, а карциномы шейки матки — в 61 раз в сравнении с контрольной группой здоровых женщин33*.
* См. статью О.С. Крыштопиной и соавт. «Сочетанное ви-русоносительство и элиминация ВПЧ» (StatusPraesens. 2013. №5 [6]. С. 38–42).

При беременности и потом

В ряде европейских стран по ВПГ-2 серопозитивны от 10 до 40% беременных. В России этот показатель достигает 31%. У беременных ВПГ-2 опасен не только везикулярными высыпаниями и нарушением психологического равновесия — описаны случаи гораздо более серьёзных осложнений: острого гепатита с тромбоцитопенией и коагулопатией21, эндометрита, диссеминированной инфекции23. И хотя частота таких осложнений невелика, о потенциальной возможности подобных состояний врачу следует помнить. Любое необъяснимое осложнение во время беременности должно быть рассмотрено в том числе и с точки зрения вероятности герпетической атаки.

Однако наиболее серьёзную опасность ВПГ представляет для плода ввиду несформированности его иммунной системы. Риск передачи инфекции плоду максимален в III триместре; при этом в 80% случаев инфицирование происходит интранатально, в 15% — постнатально и в 5% — антенатально31. К счастью, частота неонатального герпеса относительно невелика. В США, где учёт проводят очень скрупулёзно, статистика приводит показатель заболеваемости неонатальным герпесом 3,3 на 100 тыс. новорождённых28, для контраста в Малави (Восточная Африка) заболеваемость в 22 раза выше — 72 на 100 тыс.29. А вот что касается России, то достоверных и свежих данных по количеству заболевших новорождённых найти не удалось; публикации на эту тему, представленные в интернете, не отличаются высокой достоверностью и весьма противоречивы. По крайней мере, в 1995 году этот показатель держался на уровне 14,1 на 100 тыс.30. Получается, мы где-то посередине, но где именно — установить не так-то просто. А между тем осложнения неонатального герпеса разнообразны и часто фатальны (летальность может достигать 80%). Перенесённый неонатальный герпес нередко выливается в инвалидность.

• Невезикулярные поражения гортани и гениталий плода23.
• Водянка плода и преждевременные роды20.
• Эпиглоттит новорождённого с тяжёлой интоксикацией22.
• Тяжёлые поражения кожи и центральной нервной системы, гиперлейкоцитоз25.
• Сепсис в первые 5 нед24.
• Энцефалит, при подостром течении приводящий к мультикистозной энцефалопатии с минерализацией и дефицитом цереброспинальной жидкости19.
• Респираторный дистресс-синдром, апноэ, гепатомегалия, гемофагоцитоз, менингит26.
• Острый некроз сетчатки глаза27.

С сибирской обстоятельностью

Для того факта, что в России сложно получить эпидемиологические данные, есть довольно простое объяснение. Дело в том, что для такого рода исследований необходимо финансирование, которое во всём мире происходит за счёт государственных средств и фондов научных исследовательских центров, что в России пока случается совсем нечасто. Тем ценнее редкие и качественные российские научные работы. Так, в течение многих лет, с 1994 по 2005 год проходило крупное исследование популяций народов Сибири, включая городские и сельское население — в Новосибирске, Республике Горный Алтай и Республике Тыва.

Эта работа была инициирована в рамках международных исследований: WHO MONICA (Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний и уровней их факторов риска) и HAPIEE (Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: мультицентровое когортное исследование). Вот его хронология.

• 1994 год: случайная выборка взрослого населения Новосибирска в возрасте 25–64 лет — 211 человек.
• 1996–1998 годы: в рамках эпидемиологической программы «Изучение здоровья коренных народностей Сибири» обследованы коренные жители сельских регионов Восточной Сибири — Республики Тыва и Республики Горный Алтай (по два посёлка в каждом регионе). Население этих посёлков состоит из представителей монголоидной расы (буряты). Проведено сплошное обследование жителей этих поселков в возрасте 25–64 лет: 100 человек в Тыве и 87 — в Горном Алтае.
• 1999 год: получены 104 образца сыворотки крови школьников 14–17 лет из двух случайно выбранных средних школ Новосибирска.
• 2003–2005 годы: случайная выборка взрослого населения Новосибирска в возрасте 25–64 лет — 512 человек.

В общей сложности были проанализированы образцы сыворотки крови 1014 жителей; 47,4% составили мужчины и 52,6% — женщины. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом НИИ терапии Сибирского отделения РАМН. Все обследованные подписали информированное согласие для участия в исследовании.

Сыворотку крови получали путём центрифугирования, транспортировали пробы при температуре –20 °С, хранили в морозильной камере при от –30 до –70 °С до момента тестирования без промежуточного размораживания. В полученных образцах сывороток крови при помощи иммуноферментного анализа определяли IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2 (тест-системы «ВектоВПГ–IgG», «Век-тоВПГ-2–IgG»). Иммуноферментный анализ проводили согласно инструкциям к наборам.

Обсуждаем и сравниваем

Общая распространённость антител к ВПГ-1 у взрослых не различалась между обследованными популяциями и в целом составила 99,4%. Таким образом, инфицированы этим вирусом почти все взрослые жители обследованных регионов. Среди школьников 14–17 лет антитела выявляли гораздо реже — серопозитивными оказались 78,8% подростков (рРаспространённость антител к ВПГ-2 у взрослого населения Новосибирска в целом за 1994–2005 года составила 21,1%, будучи выше у женщин по сравнению с мужчинами (26,3 и 17% соответственно; p13. Не исключено, что достаточно низкая инфицированность сибирских подростков связана с тем, что в этом регионе очень распространён ВПГ-1, в результате чего возникает перекрёстный иммунитет заодно и к ВПГ-25. Как и ожидали исследователи, общая частота выявления антител к ВПГ-2 возрастала пропорционально возрасту (см. инфографику).

Что касается Тывы и Горного Алтая, то распространённость антител к ВПГ-2 у коренного населения в целом составила 20,2%. Однако женщины были инфицированы достоверно чаще мужчин — 23,5 и 7,9% соответственно (p=0,03). В целом Западная и Восточная Сибирь не различались по частоте выявления антител к ВПГ-2, а значит, этот показатель не зависит от этнической принадлежности (европеоиды и монголоиды), а также уровня урбанизации (промышленный мегаполис или посёлок) — распространение инфекции в Сибири универсально. А вот в США данные контрастны: неевропеиоидное население инфицируется ВПГ-2 почти в 3 раза чаще (45,9%), чем европеоидное (17,6%)14.

Если сравнивать распространённость ВПГ-2 в Сибири с другими регионами мира, то получается, что показатели наиболее близки к США и Скандинавским странам, и до благополучной Испании нам ещё далеко. С другой стороны, не может не радовать, что лидируем по частоте серопозитивности всё-таки не мы, а Африка.

В разных популяциях Сибири женщины ожидаемо оказались в 1,5–3 раза чаще инфицированы ВПГ-2, чем мужчины. Сходные данные отмечают практически во всех исследованиях мира. Дело в том, что поверхность слизистой оболочки половых органов у женщин значительно обширнее по площади, что повышает вероятность инокуляции вируса. Кроме того, у мужчин чаще возникают рецидивы, при которых клинические проявления менее выражены. А значит, мужчины смело вступают в половые контакты и заражают партнёрш в наиболее контагиозный период. Не исключено также, что молодые женщины чаще имеют контакты с более взрослыми партнёрами, частота инфицирования которых выше, чем у молодых. И, наконец, вероятность передачи вируса от мужчины женщине шестикратно превышает риск заражения мужчины от женщины7. При этом женщины в возрасте от 18 до 39 лет составляют группу риска, у них заболеваемость генитальным герпесом достигает 136 на 100 тыс. населения данного пола и возраста9,10.

Она растёт

Что касается тревожных прогнозов о росте заболеваемости с каждым годом, то вот непредвзятые данные. В Украине с 1994 по 2000 год зарегистрировано увеличение заболеваемости генитальным герпесом на 218%, а реальные цифры, должно быть, ещё выше, поскольку распространённость инфекции, судя по всему, в несколько раз превышает показатели обращаемости15. В США частота обращения к врачам по поводу генитальной герпесвирусной инфекции возросла с 20 тыс. в год в 1960-е годы до 150 тыс. в 1990-е, и серологические исследования подтверждают эти показатели: 1976 год — 16,4% серопозитивных лиц, 1994-й — уже 21,8%. В Швеции заражённость беременных выросла с 19% в 1969 году до 33% в 1989-м. В перечне вероятных причин этой тенденции называют как изменения сексуального поведения, так и высокий уровень миграции населения из регионов с высокой распространенностью ВПГ-216. Согласно официальной статистике, заболеваемость генитальным герпесом в России также имеет стабильную тенденцию к постоянному увеличению. Так, с 1994 по 2005 год число случаев возросло в 2,9 раза (с 7,4 до 21,7 на 100 тыс. населения)9,10. Тем не менее результаты проведённой работы оказались иными: с 1994 по 2004 год была отмечена даже тенденция к некоторому снижению инфицированности во всех половозрастных группах, хотя и малодостоверному. Вероятно, статистическое повышение показателей связано с постепенным возрастанием уровня образованности населения, а значит, и обращаемости в медицинские учреждения.

Эпидемиологические исследования — не только показатель интереса интеллектуального сообщества к тому или иному вопросу. Врачу на приёме, через кабинет которого ежедневно проходят примерно 30 женщин, следует чётко представлять, что почти все они, за казуистическим исключением, носительницы ВПГ-1, и каждая пятая рискует обострением ВПГ-2.

Такая настороженность — очевидный путь преодоления гиподиагностики генитального герпеса, а значит, и всех сопутствующих ему проблем.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)