Увеит и вирус простого герпеса
V.Yu. Maximov, O.T. Dmitrieva,
S.Yu. Evseev, N.M. Alexandrova
Saratov regionary hospital.
The quantity of patients with virus and chlamidial etiology is growing steadily.The main directions of diagnostics and treatment of uveitis are developing during last years. Usage of accessible, informative enough methods of examination, such as method of fluorescent antibodies, immune–enzyme assay, NST–test allows to define the type of pathogene, immune homeostasis and, relying on this, prescribe specific and immunomodulating treatment.
Воспалительные заболевания глаз являются самой распространенной глазной патологией. По данным А.М. Южакова, 80% временной нетрудоспособности и более 10% слепоты связано с воспалением глаз. В инфекционной патологии органа зрения заболевания, вызываемые вирусами простого герпеса, цитомегаловирусами, хламидиями, по частоте возникновения, тяжести течения и трудностям лечения занимают одно из ведущих мест [1,2,З]. Неуклонно растет количество больных с увеитами вирусной и хламидийной этиологии.
Концепции патогенеза, основные направления терапии увеитов активно развиваются в последние годы, и уже достигнуты значительные успехи в разработке новых методов диагностики с определением вида возбудителя, иммунного гомеостаза больного и на этом основании специфического патогенетического и иммунокорригирующего лечения [4, 5, 6].
Цель работы
1. Провести ретроспективный анализ эффективности лечения увеитов.
2. Определить роль герпесвирусной и хламидийной инфекций в этиологической структуре воспалительных заболеваний глаз.
Материалы и методы
Первым этапом нашей работы был анализ 204 историй болезни пациентов с увеитами, прошедших лечение в Областной офтальмологической больнице в период с 1988 по 1997 г. 14 пациентам (6,9%) был поставлен диагноз туберкулезного увеита. Эти больные получали лечение у фтизиоокулиста. Анализ эффективности их лечения мы не проводили. 52 больным (25,5%) был поставлен диагноз увеита герпетической этиологии, из них 39 – кератоувеита. У 138 пациентов (67,6%) диагностировали увеит неясной этиологии. Основными критериями для постановки диагноза увеита герпесвирусной этиологии были данные клинической картины и результаты метода иммунофлюоресцирующих антител (выявляли антигены вируса простого герпеса в мазках с конъюнктивы и в мазках крови).
Для лечения использовали гормональные препараты (дексаметазон (с/к, в/в), кеналог п/б), нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин в таб., диклофенак в таб., в/м), биогенные стимуляторы (алоэ, фибс в/м), в качестве иммуномодуляторов – пирогенал (по стандартной схеме, начиная с 25 МПД № 10), продигиозан (25 мг в/м через 3 дня № 3–6). При лечении герпетического кератоувеита использовали человеческий лейкоцитарный интерферон (в каплях), глазную мазь бонафтон, флореналь.
Второй этап нашей работы – это наблюдение за 52 пациентами с увеитами, проходившими лечение в ООБ с 1999 по 2001 год. Средний возраст больных был 30–40 лет, женщин – 20, мужчин – 32.
Всем больным проводилось комплексное офтальмологическое обследование. Лабораторная диагностика включала общеклинические (OAK, ОАМ, кровь на RW, ВИЧ) и биохимические анализы. Для определения этиологического фактора воспаления использовали метод иммунофлюоресцирующих антител (МФА) – выявляли в мазках крови антиген вируса простого герпеса (АГ ВПГ), иммуноферментный анализ (ИФА) –определяли антитела класса IgM (IgA) и IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ), хламидиям (Chlamydia trachomatis) в сыворотке крови, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) – для выявления ДНК хламидий, ВПГ, ЦМВ при сомнительных результатах ИФА и МФА.
Иммунологическую резистентность больных оценивали по показателям нейтрофильного фагоцитоза: НСТ–тест (фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), количество активных фагоцитов (КАФ), абсолютное число нейтрофилов (АЧН)). 14 пациентам была выполнена иммунограмма.
Для лечения больных использовали поэтапный подход. При поступлении пациента в стационар назначали препараты патогенетической терапии – глюкокортикоиды (дексаметазон с/к, в/в), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин), дезинтоксикационные (гемодез в/в, энтеродез per os), десенсибилизирующие (фенкарол, тавегил) средства. После установления этиологического фактора воспаления к лечению присоединяли специфические противовирусные и (или) противохламидийные препараты. Этиотропная терапия при лечении пациентов с увеитами герпесвирусной этиологии включала виролекс 250 мг 2 раза в день в/в капельно 5–10 дней, затем ацикловир 200–400 мг 5 раз в день 5–14 дней; при лечении пациентов с цитомегаловирусными увеитами использовали ганцикловир 1,0 г 3 раза в день или 5 мг/кг в/в капельно каждые 12 часов 14 дней; у пациентов с хламидийными увеитами использовали спирамицин (ровамицин) 3 млн. 3 раза в день 10 дней, доксициклин 0,2 г, затем 0,1 г 2 раза в день 10 дней.
После купирования острых воспалительных реакций назначали системные энзимы – вобэнзим 5–7 табл. 3 раза в день 2 недели, рассасывающие препараты – коллализин, химотрипсин (с/к). В качестве иммуномодуляторов использовали реаферон 1 млн 1 раз в день 10 дней, циклоферон 2,0 в/м по схеме 5–10 инъекций (табл.1). Пациентам с увеитами неустановленной этиологии провели курс патогенетической терапии в сочетании с циклофероном.
Результаты
Среди пациентов (190 человек), прошедших лечение в ООБ с 1988 по 1997 год, выраженный терапевтический эффект наблюдали у 45 больных (23,7%), т.е. удавалось добиться полного исчезновения клинических признаков воспаления, значительного рассасывания помутнения в стекловидном теле, повышения остроты зрения до визуса, предшествующего заболеванию. Повторных обращений для стационарного лечения среди этих пациентов не было. У 92 больных (48,4%) эффект был частичным, удавалось добиться значительного, но не полного уменьшения воспалительных явлений, повышения остроты зрения, но не более чем на 70% от исходного визуса. 64 из них повторно лечились в ООБ. У 53 пациентов (27,9%) увеит носил характер хронического рецидивирующего процесса с периодами обострения 2–3 раза в год (у 18 из них исходом повторных обострении явились фиброз стекловидного тела и отслойка сетчатки, у 23 сформировалась осложненная катаракта).
Среди пациентов, прошедших лечение в ООБ в период с 1999 по 2001 год: диагноз герпетического увеита поставлен 14 пациентам (26,9%), увеит хламидийной этиологии – 15 (28,8%), цитомегаловирусной – 3 (5,8%). Смешанная инфекция выявлена у 10 больных (19,2%), из них у 4 (7,6%) – герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекция, у 6 (11,6%) – герпесвирусная и хламидийная инфекция. 10 пациентам (19,2%) поставлен диагноз увеита неясной этиологии.
Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов в разгар заболевания были изменены у 48 (92,3%) больных – у 30 (57,6%) пациентов ФИ и ФЧ, КАФ снижены, у 18 (34,6%) – отмечалось повышение этих показателей; АЧН было повышено у 36 (69,2%) человек, снижено у 12 (23%). Достоверно значимых изменений в показателях иммунограммы выявлено не было.
После проведенного лечения выраженный терапевтический эффект отмечен у 40 (77%), частичный – у 12 больных (23%) (табл. 2).
Эффективность терапии оценивали и по динамике данных лабораторного исследования. Через месяц после начала лечения у больных с увеитами герпесвирусной этиологии АГ ВПГ в мазках крови не обнаружены. IgM (Ig) к ВПГ и хламидиям не выявлялись ни у одного больного, а к ЦМВ только у одного. Титр IgG к ВПГ, хламидиям и ЦМВ снизился в среднем в 2 раза. Показатели нейтрофильного фагоцитоза нормализовались у 36 больных (69,2%).
Пациентам с цитомегаловирусной инфекцией, микст–инфекцией, в случае частичного терапевтического эффекта, а также при появлении признаков активации инфекции по данным лабораторной диагностики (контрольное обследование через 2, 4 месяца после первого курса) проводили повторные курсы лечения. За весь период наблюдения дважды в стационар обратились 3 пациента (5,7%), один из них проходил лечение в клинике гематологии с диагнозом лимфолейкоз.
Выводы
1. Вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидии являются наиболее распространенными возбудителями, вызывающими воспалительные заболевания глаз.
2. Лабораторная диагностика с использованием доступных, достаточно информативных методов исследования, таких как метод флюоресцирующих антител, иммуноферментный анализ, НСТ–тест, позволяет определить вид возбудителя, иммунный гомеостаз больного и на этом основании назначить специфическое и иммуномоделирующее лечение.
3. Сочетанное использование противовирусных и (или) противохламидийных и иммуномодулирующих препаратов способствует получению синергидного терапевтического эффекта, уменьшению клинической тяжести заболевания, нормализации лабораторных показателей.
Литература
1. Балашевич Л.И., Вахова Е.С. и соавт. Офтальмохламидиоз. СПб., 1998 г. 2–Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М., 2001 г.
3. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты. ( Клиника, лечение). 1998г. стр.155–163.
4.Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для врача. СПб., 1998 г.
5.Рахманова А.Г., Кирпичникова Г.И. и соавт. Стратегия и тактика диагностики и лечения герпетических инфекций. СПб., 2000 г
6.Нарушение иммунитета и лечение увеитов. Методические рекомендации. М., 1991 г.
Источник
Вирус герпеса имеет много разновидностей и клинические формы заболеваний, вызванных разными типами этого вируса, могут сильно отличаться.
Увеит, вызванный вирусом простого герпеса
Вирус простого герпеса чаще всего вызывает кератит, с последующим вовлечение в воспалительный процесс сосудистой оболочки и развитием переднего увеита. Передний увеит также может развиваться у пациентов с герпетическим кератитом в анамнезе.
При развитии герпетического кератоувеита пациенты предъявляют жалобы на покраснение глаз, светобоязнь, выраженный болевой синдром и ухудшение зрения. У пациентов также может развиваться вторичная глаукома: наблюдается повышение внутриглазного давления, уменьшение глубины передней камеры и т.д.
Диагноз кератоувеита, вызванного вирусом простого герпеса, ставится на основании анамнеза (у пациента была перенесенная герпетическая инфекция), характерных повреждений роговицы (в виде «дерева»), выявляемых при прокрашивании, помутнение роговицы, признаков переднего увеита (изменения радужки, синехии, клеточная реакция влаги передней камеры). При присоединении вторичной инфекции появляются признаки бактериального увеита и кератита – гипопион и/или гефема; изъязвление роговицы и т.д.). Диагноз подтверждается на основании данных лабораторных исследований (ПЦР и т.д.).
Лечение герпетического увеита и кератоувеита осуществляют при помощи местных противовирусных препаратов. Зарубежные авторы рекомендуют закапывать раствор трифлуридина (Вироптик) каждые два часа или закладывать мазь видарабина (Вира А) каждые 3 часа. Дополнительно назначают мидриатики для уменьшения болевого синдрома и профилактики образования синехий. В некоторых случаях назначают противовирусные препараты внутрь (например, валацикловир в суточной дозе 500 мг).
Характерное для вируса простого герпеса поражение роговицы
Увеит, вызванный герпесом Зостер
Вирус герпеса Зостер, или вирус ветряной оспы, может вызывать два различных заболевания: ветряную оспу и опоясывающий лишай. Вирус герпеса Зостер является ДНК-вирусом. После того, как пациент перенес ветряную оспу, инфекция часто сохраняется в нервных узлах в латентном состоянии. Повторная активация вируса может происходить как у пожилых пациентов, так и у молодых людей при каком-либо ослаблении иммунной системы (например, при стрессе).
Вирус герпеса Зостер, как правило, вызывает передний увеит. Также характерно развитие кератита с образованием преципитатов. Пациенты жалуются на покраснение глаз, светобоязнь, снижение зрения, болевой синдром. При осмотре выявляются изменения роговицы, радужки (изменения в цвете и рисунке, атрофия радужки), задние синехии, гифема.
Обычно передний увеит развивается спустя 1-2 недели после начала кожных высыпаний, но в некоторых случаях воспаление сосудистой оболочки и кожные высыпания появляются одновременно.
Для лечения увеита, вызванного вирусом герпеса Зостер, назначают противовирусные препараты. В стандартных случаях рекомендуется ацикловир по 200 мг перорально 5 раз в сутки – курс лечения 5-10 дней. Также ацикловир можно назначать парентерально (внутривенно капельно по 5мг/кг веса – каждые 8 часов – курс 5 дней). Дополнительно назначают местную противовирусную терапию: мазь Ацикловир – 5 раз в день в течение 7-10 дней. После исчезновения симптомов лечение продолжают еще в течение 5-7 дней для профилактики рецидива заболевания. Также применяют мидриатики и при присоединении вторичной инфекции – антибактериальные препараты.
Источник
Этиология
Вирус герпеса относится к ДНК-содержащим, впервые выделен W. Gruter в 1912 г.. Вирус инактивируется при +50-52°С в течение 30 минут, быстро разрушается ультрафиолетовыми лучами, но сохраняет свои свойства при низкой температуре.
Первичное заражение вирусом простого герпеса происходит в раннем детстве, в 80% протекает бессимптомно или с субклиническими проявлениями. Инфицирование обнаруживается по появлению в крови специфических антител. G. Budding с соавт. (1953) показали, что 60% детей в возрасте 5 лет заражены вирусом простого герпеса, а в возрасте 15 лет — 90%. Г. И. Кричевская (1977) сообщила об обнаружении в сыворотке крови нейтрализующих вирус антител у 100% взрослых и 78% детей.
Путь заражения контактно-бытовой, но возможен и воздушно-капельный (И. Н. Воинов, 1965). В организм вирус проникает через кожу и слизистые оболочки рта, глаза и сохраняется в латентном состоянии на протяжении всей жизни, периодически вызывая обострения заболевания различной локализации.
Экспериментальные данные указывают на два пути распространения герпетической инфекции в организме — гематогенный и невральный (А. К. Шубладзе и др., 1961, 1971; А. Б. Кацнельсон, 1969; В. Л. Виноградова, 1971; И. Ф. Баринский и др., 1986; Sewerin М., White R., 1968). По мнению J. Rajcani, J. Szanto (1983) невральный путь распространения является основным.
Как правило, течение вирусной инфекции благоприятное, однако в отдельных случаях может быть тяжелое поражение нервной системы, глаз и других органов.
Ткани глаза вовлекаются в воспалительный процесс, если инфекционный агент преодолевает общие и местные защитные механизмы. В этом случае возбудитель проникает в глаз следующими путями: 1) экзогенным — через эпителий и нервы конъюнктивы и роговицы; 2) эндогенным — гематогенно и неврально (по чувствительным, двигательным и симпатическим нервам).
При воспалении увеального тракта и сетчатки, вызванном вирусом простого герпеса, его антигены были выявлены во всех слоях сетчатки, в меньшем количестве в сосудистой оболочке и пигментном эпителии сетчатки.
По данным Martenet А. С. (1976) герпетические увеиты составляют 7%. А. А. Каспаров с соавт. (1975, 1994) сообщил, что у больных с изолированными иридоциклитами герпесвирусная этиология была выявлена в 25%. Н. С. Зайцева с соавт. (1982) отметила, что у 6% больных с задними увеитами имеется герпетическая этиология заболевания.
Клиника
Изолированный (без поражения роговицы) герпетический увеит встречается в виде ирита, иридоциклита, хориоретинита, генерализованного увеита, может сочетаться с ретинитом, периваскулитом сетчатки, невритом зрительного нерва.
Передний увеит
Передний увеит (ирит, иридоциклит) герпетической этиологии начинается остро, ему могут предшествовать стрессовые ситуации, переохлаждение, лихорадка, герпетические высыпания на коже и слизистых. У больных появляется выраженный болевой синдром, слезотечение, снижение остроты зрения.
В 18% у больных отмечено двустороннее поражение. В 10% — воспаление развилось в глазах, где ранее наблюдался древовидный кератит (А. А. Каспаров, 1994).
При осмотре выраженная смешенная инъекция, на эндотелии роговицы свежие крупные преципитаты, в передней камере клетки, возможен экссудат, радужка гиперемирована, отечна, формируются задние плоскостные синехии. В стекловидном теле имеется воспалительная клеточная реакция. Иридоциклит в 20% случаев может сопровождаться повышением офтальмотонуса (А. А. Каспаров, 1994).
При хроническом течении, в период обострения, иридоциклит проявляется слабо выраженной перикорнеальной инъекцией, преципитами различной величины (от мелких пылевидных до крупных «сальных»), локализующимися в центральной части роговицы. Рисунок радужной оболочки слегка стушеван, возможна ее неоваскуляризация, в строме иногда обнаруживается гранулема или на ее месте очаговая атрофия радужки. Задние синехии также имеют плоскостной характер. В стекловидном теле грубый фиброз и воспалительные клетки.
При длительном течении процесса с частыми рецидивами развивается осложненная катаракта, вторичная глаукома при формировании гониосинехий.
Герпетический увеит может проявляться синдромом Веллинга, который включает двусторонний поверхностный точечный кератит, отсутствие чувствительности роговицы, расширенный неподвижный зрачок, гипотонию и отек сетчатки. Развитие этого синдрома связывают с вирусным поражением цилиарного ганглия.
Задний увеит
При герпесвирусной инфекции преобладают очаговые хориоретиниты с преимущественной локализацией процесса в парацентральной и центральной области. В начальной стадии заболевания офтальмоскопируется проминирующий фокус с нечеткими границами, беловатого или беловато-желтого цвета, с перифокальными ретинальными геморрагиями.
Затем фокус уплощается, границы его становятся более четкими, однако по краям очага сохраняются кровоизлияния, которые медленно резорбируются, что может свидетельствовать в пользу вирусной этиологии. В конечной стадии заболевания очаг пигментируется, формируется ретинальный фиброз, иногда развивается субретинальная неоваскулярная мембрана.
При герпетических хориоретинитах, как и при задних увеитах другой этиологии, в стекловидном теле выявляются воспалительные клетки.
Процесс может рецидивировать, тогда рядом с пигментированным очагом или на некотором удалении от него появляется свежий рыхлый фокус.
При герпесвирусной инфекции нередко отмечается ретинит, в основе которого лежит артериит. Процесс начинается с центральных сосудов и доходит до периферии. В сетчатке появляются обширные белые фокусы, которые могут иметь тенденцию к слиянию (рис. 36). Через несколько недель фокусы подвергаются резорбции, с последующим формированием атрофических участков с зонами истончений и разрывов.
Рис. 36. Герпесвирусный ретинит
Зрительный нерв также может вовлекаться в воспалительный процесс. Неврит зрительного нерва герпетической этиологии характеризуется быстрым нарастанием перипапиллярного отека и проминенцией диска зрительного нерва. На диске и в перипапиллярной зоне могут отмечаться геморрагии различной величины и формы. Через 2-3 недели в центральной зоне сетчатки появляется радиальная складчатость и отложение твердого экссудата в виде полной или неполной фигуры «звезды».
При флюоресцентной ангиографии в артериальную фазу нормально заполняются артерии сетчатки и контрастируются резко расширенные капилляры диска зрительного нерва и радиальные перипапиллярные капилляры. В позднюю фазу ангиограммы регистрируется гиперфлюоресценция диска зрительного нерва.
А. А. Каспаров (1994) описывает герпетическое поражение зрительного нерва, протекающее по типу передней ишемической нейропатии. После проведения противовирусного лечения, автором получены довольно высокие функциональные показатели, включая остроту зрения, несмотря на развитие частичной атрофии зрительного нерва.
Ангиит сетчатки
Если в воспаление вовлекаются сосуды, то развивается ангиит. Клиническая картина ангиита при рецидивирующей герпесвирусной инфекции зависит от локализации процесса (артериит, флебит).
Артерииты характеризуются неравномерным калибром сосудов, уплотнением сосудистой стенки, экссудативными отложениями. По ходу сосудов определяются полосы сопровождения, муфты, беловатые ишемические фокусы (мягкий экссудат) в результате окклюзии артериол и капилляров. На периферии сетчатки артерии часто облитерированы и офтальмоскопируются в виде белых полос (рис. 37). В стекловидном теле биомикроскопируются воспалительные клетки.
Рис. 37. Герпесвирусный артериит
Данные флюоресцентной ангиографии глазного дна у больных с артериитами разнообразны, зависят от выраженности воспалительного процесса и стадии заболевания, в которою проводится исследование.
При артериитах с признаками окклюзии, в хориоидальную фазу, в зоне облитерированной артериолы отмечается гипофлюоресценция хориоидеи в результате визуального блока флюоресцеина отечными нервными волокнами.
В артериальную фазу контрастируются проксимальные артериолы, затем, дистальнее места окклюзии, ход сосуда резко обрывается. В позднюю фазу определяются неравномерного калибра флюоресцирующие артериолы, с прокрашиванием их стенок и гиперфлюоресценцией окружающей сетчатки.
Несколько иная картина наблюдается при частичной проходимости артериол. В пораженных сосудах распространение флюоресцеина замедлено, зоны флюоресценции в сосуде сменяются участками интраваскулярной гипофлюоресценции. На поздних фазах регистрируется гиперфлюоресценция сосудистой стенки и периваскулярной сетчатки. В большинстве случаев время циркуляции флюоресцеина удлиняется.
При флебитах отмечаются воспалительные изменения в венозном русле, что может сопровождаться тромбозом. Заболевание начинается остро, встречается у молодых людей в возрасте 18-40 лет, часто после «простуды», которая сопровождается герпетическими высыпаниями на коже или слизистых оболочках.
У больных появляются жалобы на преходящее затуманивание зрения, мелькание перед глазами, снижение остроты зрения, которое зависит от степени вовлечения в процесс макулярной зоны.
При офтальмоскопии вены сетчатки резко извиты, расширены, полнокровны, с полосами сопровождения и муфтами. По всему глазному дну до крайней периферии отмечаются штрихообразные или округлые геморрагии различной величины, плазмаррагии и отечная сетчатка. В макулярной зоне отмечается кистовидный отек, который может носить ремиттирующий характер, это обусловливает колебания остроты зрения у больных в течение суток, недель или месяцев.
Выраженное снижение остроты зрения обусловлено отложением в центральной зоне глазного дна твердого экссудата в виде частичной или полной фигуры «звезды». Редко парамакулярно определяются очаги мягкого экссудата.
При биомикроскопии в стекловидном теле, обычно выявляется клеточная реакция, которая зависит от выраженности симптомов на глазном дне.
В поздней стадии заболевания у больных развивается периваскулярный фиброз. Окклюзированные капилляры и венулы приводят к развитию ишемических зон, что сопровождается неоваскуляризацией сетчатки и диска зрительного нерва. Прогрессирование неоваскуляризации приводит к вторичной неоваскулярной глаукоме, рецидивирующим гемофтальмам, организация которых может сопровождаться тракцией и последующей отслойкой сетчатки.
Ангиография имеет важное значение для постановки правильного диагноза.
При ангиографическом исследовании, в артериальную фазу, сосуды сетчатки нормально заполняются и контрастируются. Однако геморрагии блокируют подлежащую флюоресценцию.
В артериовенозную фазу регистрируются расширенные извитые вены с микро- и макроаневризматическими выпячиваниями стенок и начинается экстравазальный выход флюоресцеина из ретинальных капилляров, венул и крупных вен, что ведет к гиперфлюоресценции периваскулярной сетчатки. На поздних фазах в макулярной области, при кистовидном отеке, контрастируется фигура «цветка».
Ишемические зоны имеют картину гипофлюоресцирущих участков, окруженных расширенной сосудистой сетью.
Ретинальная неоваскуляризация на поздних фазах представляет собой участки диффузной гиперфлюоресценции.
Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский
Опубликовал Константин Моканов
Источник
