Ведение родов с генитальным герпесом
Многие беременные обоснованно волнуются, если у них приближаются роды и генитальный герпес обостряется за несколько дней до них. В 85% случаев неонатальный герпес развивается у детей, которые были инфицированы герпесвирусом во время прохождения по родовым путям в результате непосредственного контакта с генитальным секретом матери. Возбудители герпесвирусной инфекции могут вызвать у новорожденного ряд серьезных патологических изменений. Чтобы вовремя выявить заболевание и принять меры для защиты ребенка, беременных тщательно осматривают перед родами.
Почему в «положении» появляется генитальный герпес
Генитальный герпес у беременных женщин чаще всего вызывает вирус простого герпеса (ВПГ) 2 типа. В 15% случаев возбудителем заболевания является ВПГ 1 типа. Генитальный герпес является одной из самых распространенных патологий, передающихся половым путем. Но в отличие от них, герпесвирусная инфекция остается в организме на всю жизнь. Поэтому всегда существует риск обострения заболевания.
Во время беременности вероятность рецидива увеличивается вследствие естественного снижения защитных сил организма женщины. Ослабление иммунитета происходит для предотвращения отторжения плода, который является носителем чужеродных для женщины белков, принадлежащих отцу ребенка.
Нередко во время беременности происходит первичное инфицирование. По статистике, чаще всего люди впервые заражаются ВПГ 2 типа в возрасте от 20 до 29 лет во время половых контактов. На этот же период приходится рождение первенцев в семьях. Если муж женщины является носителем герпесвирусной инфекции 2 типа, она с высокой долей вероятности может заразиться от него во время вынашивания ребенка. До беременности инфицированию мог препятствовать ее сильный иммунитет. По мере ослабления защитных сил организма вероятность заражения возрастает.
На протяжении беременности количество прогестерона, который вызывает состояние физиологической иммуносупрессии, постоянно увеличивается. Плацента перед родами синтезирует до 250 мг прогестерона в сутки.
Поэтому в третьем триместре вероятность рецидивов и бессимптомного выделения вирусов становится еще выше. Повышается и риск первичного инфицирования. Оно представляет наибольшую опасность для плода, поскольку до родов у матери не успевает сформироваться достаточный защитный уровень противовирусных антител.
Какова вероятность инфицирования ребенка во время родов
Если у беременной женщины впервые диагностировали генитальный герпес перед родами, риск заражения малыша достигает 60%. Когда первичное инфицирование происходит бессимптомно, вероятность передачи вируса малышу во время родов снижается до 40%.
Если женщина была инфицирована до беременности вирусом простого герпеса и страдала от рецидивов заболевания во время вынашивания ребенка, очередное обострение перед родами с клиническими проявлениями станет причиной инфицирования ребенка с вероятностью 3%. Если рецидив не сопровождался симптомами, риск заражения плода во время родов ничтожен (0,05%).
При рецидивирующей форме инфекции интенсивность и продолжительность выделения вируса у матери гораздо меньше, чем при первичном заражении. Защитное действие также оказывают специфические антитела, пассивно передающиеся от матери к плоду во время беременности.
Если инфицированная до беременности женщина впервые переживает рецидив генитального герпеса перед родами, она рискует заразить своего малыша с вероятностью 33%.
Интенсивность выделения вирусов у нее будет гораздо выше, чем при часто обостряющейся форме. Если первый рецидив произошел за несколько дней до родов, шансы передачи вируса малышу во время родов уменьшаются до 2–5%. Это обусловлено небольшим количеством очагов поражения, коротким периодом выделения вируса и наличием у матери антител.
Рецидивы герпесвирусной инфекции возникают перед родами у 2–5% беременных. Бессимптомное обострение диагностируют у 20% будущих мам на последних неделях беременности.
Несмотря на высокий риск заражения во время прохождения по родовым путям, некоторые дети успешно его избегают. Однако угроза заболеть неонатальным герпесом сохраняется и после рождения. У 15% детей, у которых диагностировали неонатальный герпес после родов, заражение произошло в результате контактов с больной матерью или медицинским персоналом. Вирус передается во время соприкосновения с очагами поражения. У некоторых женщин герпетические высыпания при генитальном герпесе появляются на коже груди. Заражение может произойти, если после контакта с очагом поражения прикоснуться к коже младенца, не помыв руки.
Факторы, влияющие на вероятность заражения плода
Если женщина до беременности была инфицирована ВПГ 1 типа и во время беременности впервые заразилась ВПГ 2 типа, вероятность заражения ее малыша во время родов снижается на несколько процентов.
Риск инфицирования увеличивается при массированном обсеменении (количество вирусов, находящихся в половых путях и попавших к плоду) и при использовании инструментов для родоразрешения, которые травмируют кожу младенца.
Заражение зависит от длительности безводного периода ребенка и от иммунологической реактивности женщины.
Чаще заражаются самими женщинами слабые и недоношенные дети. Они уязвимы перед инфекцией, даже когда у матери имеется достаточное количество антител. Передача антител от матери к плоду происходит приблизительно с 8 месяца беременности. Поэтому недоношенные дети не успевают получить полноценную защиту.
Чем опасна инфекция для младенца
Если инфицирование произошло во время родов, первые признаки заболевания появляются через 12–17 дней. Самой легкой формой неонатального герпеса является сыпь на коже и слизистых оболочках младенца. Ее диагностируют у 20–40% новорожденных.
Одиночные или множественные пузырьки (размером 1,5–2 мм), заполненные полупрозрачной жидкостью, появляются на разных участках тела при отсутствии признаков воспалительной реакции. Они лопаются и заживают в течение 10–14 дней. На фоне сыпи у младенца могут развиться офтальмологические заболевания:
- герпетический кератоконъюнктивит;
- хориоретинит;
- увеит;
- эписклерит;
- иридоциклит;
- эрозии роговицы.
Иногда появляется неврит зрительного нерва, вызывающий существенное ухудшение зрения. Если при обнаружении пузырьков не было начато лечение, заболевание в 50–70% случаев быстро прогрессирует.
В некоторых ситуациях роды при генитальном герпесе могут вызвать генерализованную форму патологии. Младенец выглядит вялым и часто срыгивает. У него наблюдается понижение или повышение температуры тела, кожа приобретает синюшный оттенок, появляется одышка. Могут проявиться признаки пневмонии. Патологический процесс нередко распространяется на печень, надпочечники и селезенку. Может развиться ДВС синдром (образование тромбов в мелких сосудах). У 30% малышей выявляют признаки энцефалита и менингоэнцефалита.
Герпетические поражения нервной системы происходят на фоне:
- увеличения температуры тела;
- повышения возбудимости;
- дрожания конечностей;
- понижения аппетита;
- появления судорог.
Если детям тех женщин, кто рожал с генитальным герпесом, было своевременно проведено антивирусное лечение, вероятность их гибели будет меньше 50%. При отсутствии терапии риск смерти младенца увеличивается до 90%.
Как распознать генитальный герпес у беременной
Первичный генитальный герпес в большинстве случаев проявляется в виде сыпи на больших и малых половых губах, а также в области промежности. При осмотре гинеколог обнаруживает очаги поражения на слизистой оболочке влагалища и на шейке матки. При герпесе женщина может жаловаться на:
- затрудненное мочеиспускание (дизурия);
- уретральные и вагинальные выделения;
- боли в паху.
В местах поражения она ощущает жжение и зуд. Возникает отек и покраснение кожи (или слизистых оболочек).
У беременных отмечается слабость, снижение работоспособности. Их мучают головные боли и бессонница. Может немного подняться температура тела (до 37–37,5 °C).
Очень часто (до 60% случаев) диагностируется атипичная форма генитального герпеса, когда об активизации вируса свидетельствуют только вагинальные выделения. Можно ли игнорировать такие симптомы, выяснит врач после проведения исследований.
В некоторых случаях развивается генерализованная форма герпетической инфекции. Она характеризуется поражением органов и систем организма беременной. Генерализованная форма генитального герпеса чаще всего развивается в конце беременности и длится до родов. В подавляющем большинстве случаев она связана с первичным инфицированием.
Что делать при обострении генитального герпеса перед родами
Если у беременной диагностировано первичное инфицирование после 34 недели, ей назначается проведение планового кесарева сечения. Рожать самостоятельно небезопасно.
В отдельных случаях удается добиться значительного улучшения состояния здоровья женщины к моменту родов путем применения Ацикловира. Поэтому иногда врач может принять решение об отмене кесарева сечения.
Безусловным показанием к проведению кесарева сечения является наличие высыпаний на половых органах и выделение ВПГ из шейки матки на 40 неделе. Кесарево сечение проводят, если обнаружена устойчивость к Ацикловиру, а также в случаях, когда произошло преждевременное излитие околоплодных вод.
Если эпизод обострения или первичного заражения имел место до 34 недели, женщине разрешается рожать самой естественным образом. С целью минимизации риска заражения ребенка во время родов с 36 недели беременности назначается Ацикловир.
Кроме того, могут быть рекомендованы иммуностимуляторы и иммуноглобулины. Во время родов женщинам обрабатывают половые пути противовирусными препаратами (раствор полудана). Чтобы снизить вероятность инфицирования, ограничивают количество влагалищных исследований во время родоразрешения и запрещают использовать акушерские инструменты. После появления ребенка на свет его тщательно обследуют и при отсутствии признаков инфицирования проводят профилактическое лечение Ацикловиром.
Если у женщины развилась тяжелая форма генитального герпеса, ей выписывают Ацикловир на любом сроке беременности.
Мнения женщин, которые родили с генитальным герпесом
Отзывы женщин, которые рожали детей после диагностирования генитального герпеса, свидетельствуют о низкой вероятности инфицирования при рецидивирующей форме заболевания и целесообразности проведения кесарева сечения при первичном заражении перед родами.
Оля, 23 года:
«Время от времени выскакивал там герпес во время беременности, но родила двоих здоровых детей. Врачу ничего не говорила. Рожала естественным образом».
Татьяна, 27 лет:
«За неделю до кесарева вылез генитальный герпес. Раньше никогда не было. Кесарево и так было назначено, а данный факт стал стопроцентным поводом к операции, чтобы ребенок через половые пути не заразился. Все прошло хорошо. Первые месяцы руки по 15 минут специальным раствором протирала, перед тем как ребенка взять. Сам герпес пропал через 2 недели после родов».
Источник
| Том 04/N 4/2002 | ОСНОВНАЯ ТЕМА |
С.А.Масюкова, В.В.Гладько
Кафедра дерматовенерологии ГИУВ МО РФ
За последние
годы во всем мире, в том числе и в России,
отмечается тенденция к распространению
генитального герпеса. Первичное
инфицирование, как правило, протекает
бессимптомно, и у 20–30% больных герпесом в
течение первых 2–3 лет развивается рецидив
заболевания, поэтому установить истинное
число заболевших не предоставляется
возможным. Рост заболеваемости в
значительной мере связан с
распространением бессимптомной и
недиагностированной форм болезни, но
этот объективный процесс, к сожалению, не
сопровождается радикальными изменениями
отношения к этому заболеванию как врачей,
так и населения.
Профилактика
инфекции практически мало осуществима, так
как слишком большое число людей вовлечено в
социальную и сексуальную активность и
большинство из них являются пожизненными
вирусоносителями. Имеются данные, что к 5-летнему
возрасту около 60% детей уже инфицировано
вирусом герпеса, а к 15 годам – почти 90% детей
и подростков. Таким образом
инфицированность и заболеваемость
постоянно растут, опережая естественный
прирост населения планеты. По сравнению с 80-ми
годами к концу тысячелетия число
зарегистрированных больных герпесом
возросло в США на 13–40%, странах Европы – на
7–16%, наиболее высокий процент отмечается в
Африке и составляет 30–40%. Особенно быстро
увеличивается число зарегистрированных
случаев генитального герпеса (на 168% за
последнее десятилетие).
Так, в США, при
обследовании лиц, посещающих клинику по
планированию семьи, герпес выявлялся у 22%, среди
беременных женщин (не имеющих в анамнезе
генитального герпеса) – у 32% и у лиц,
посещающих клинику по поводу лечения
заболеваний, передаваемых половым путем, –
в 46% случаев (М.Frenkel, 1993; J.Corey, 1998).
Соотношение
вируса простого герпеса 1 (ВПГ-1) и ВПГ-2 при
генитальном герпесе обнаруживают не только
географическую, возрастную, но и социально-экономическую
вариабельность: ВПГ-1 чаще определяется у
женщин, страдающих рецидивируюшим
генитальным герпесом (РГГ) в возрастной
группе 16–20 лет (55%), у пациентов, относящихся
к низшим социальным слоям населения, ВПГ-1
при РГГ регистрируется в 10% случаев, у
пациентов средних социальных слоев –в 50%
случаев.
Генитальный
герпес встречается во всех популяционных
группах, и самая высокая заболеваемость
зарегистрирована в возрастной группе 20–29
лет, однако имеется и второй пик,
приходящийся на возраст 35–40 лет.
Повышенному риску развития заболевания
подвергаются лица, начинающие раннюю
половую жизнь.
Проведенные
сероэпидемиологические исследования
показали также огромную разницу между
распространением серопозитивности ВПГ и
клиническими проявлениями заболевания. Для
развитых стран Европы и США наиболее
характерна типичная форма РГГ, в то время
как для развивающихся стран с низким
социально-экономическим развитием –
атипичное или бессимптомное течение
инфекции. Так, антитела к ВПГ-2 у белого
населения обнаруживаются гораздо реже в
сравнении с негроидной расой, поэтому у
последних заболевание протекает чаще
атипично. В связи с этим они не обращаются в
специализированные учреждения и таким
образом являются источниками
распространения инфекции.
Согласно данным
исследователей только 20% инфицированных
ВПГ имеют диагностированный
симптоматический генитальный герпес, 60% –
нераспознанный симптоматический герпес (атипичную
форму) и 20% – бессимптомный герпес.
Одним из недавно открытых аспектов
является бессимптомное вирусовыделение у
мужчин и женщин. Кроме риска передачи
вируса сексуальному половому партнеру
бессимптомное выделение вируса у женщин
является важным источником неонатальной
инфекции и 50% всей инфекции новорожденных.
Герпетическая
инфекция может приобретать крайне тяжелые
формы, если она протекает на фоне
иммунодефицитных состояний,
приобретенного или физиологического, как
это происходит у новорожденных. Именно это
обстоятельство определяет особый интерес
во время беременности (А.П.Никонов, Л.Н.Хахалин,
1977; Л.А.Марченко, 2000).
Генитальный герпес
во время беременности:
- представляет собой риск для плода и в
меньшей степени для матери;
- первичный эпизод может привести к
самопроизвольному выкидышу,
неонатальной инфекции или диссеминиации
инфекции у матери;
- неонатальный герпес чаще связан с
первичной герпетической инфекцией у
матери во время беременности.
В настоящее
время к факторам, влияющим на риск
инфицирования плода, относят:
- тип возбудителя;
- тип инфекции у матери (первичная или
вторичная);
- срок беременности и степень повреждения
физических и функциональных барьеров;
- генетические особенности иммунной
системы плода.
Важным
обстоятельством является серологическое
обследование партнера, определяющего риск
передачи ВПГ беременной женщине.
Риск
неонатального герпеса очень высок и
составляет в США, Японии и Англии 1:2000, 1:1500 и
1:65 000 соответственно. Несмотря на то что
инфицирование новорожденного ВПГ-2 от
матери происходит достаточно редко (в
среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений
неонатального герпеса и неблагоприятный
прогноз для новорожденного делают
актуальной эту проблему.
Наиболее часто (85%)
инфицирование новорожденного происходит интранатально
(при прохождении родового канала),
независимо от того, имеются в данный момент
клинические проявления герпетической
инфекции в области шейки матки и вульвы или
нет, а также при бессимптомном выделении
вируса.
Опасность
инфицирования во многом зависит от
следующих факторов:
- длительности безводного периода (восходящий
путь инфицирования при преждевременном
разрыве плодных оболочек);
- применения инструментальных
вмешательств в родах, приводящих к
травматизации родовых путей матери и
кожи новорожденного;
- уровня материнских антител, перешедших
к плоду трансплацентарно, и местных
антител, связывающих вирус в генитальном
тракте.
Возможно и постнатальное
инфицирование новорожденного при наличии
герпетических проявлений у матери и
медицинского персонала при использовании
для ухода за новорожденными
инфицированного инструментария. Тяжелое
течение заболевания обусловливает
необходимость разработки методов
наблюдения и ведения беременных с риском
вертикальной передачи генитального
герпеса и методов их родоразрешения.
Факторы высокого риска | Факторы низкого риска |
1. Истинный первичный эпизод | 1. РГГ до беременности 2. Высокий титр |
Потенциальный партнер | Риск передачи ВПГ-2 (от носителя в |
ВПГ-1 (+) и ВПГ-2 (-) | 9,1% |
ВПГ-1 (-) и ВПГ-2 (-) | 31,8% |
Тактика ведения беременной, половой
партнер которой страдает рецидивирующим
экстрагенитальным герпесом
При
трансплацентарном (вертикальном механизме
передачи от матери плоду) инфицирование
плода ВПГ реализуется различными путями:
при любой острой форме герпетической
инфекции (даже лабиальной) или обострении
рецидивирующего герпеса у беременной, если
имеется вирусемия. После преждевременного
разрыва оболочек, а также путем передачи
вирусов со спермой через инфицированную
яйцеклетку, развивается внутриутробное
инфицирование, на 50% обусловленное ВПГ-2.
Наибольшее число заболеваний у
новорожденных встречается, когда у матери
во время родов имеются первичные
проявления генитального герпеса, особенно
на поздних сроках беременности. Риск
инфицирования ВПГ у ребенка составляет
20–40%. Если у матери имеется обострение
хронической герпетической инфекции, риск
инфицирования ребенка ниже – менее 4%. Риск
неонатального герпеса наиболее низок (1/10
000), когда ни у женщины, ни
у ее партнера в анамнезе не было проявления
генитального герпеса. Как ни парадоксально,
такая ситуация составляет 2/3 неонатального
герпеса — 70%. В этиотропной терапии
нуждается только ребенок. Женщинам по
крайней мере в течение последних 2 мес
беременности рекомендуется использовать
барьерную контрацепцию, избегать контактов
с другими партнерами (как для мужчин, так и
для женщин).
Наблюдаются
случаи и асимптомного вирусовыделения ВПГ-2,
которые могут происходить в случаях:
- если высыпания расположены в местах,
недоступных для обозрения, например на
шейке матки;
- истинное асимптомное вирусовыделение;
- если герпетические поражения
неправильно интерпретированы врачом и/или
пациентом (кандидоз, трещины и др.).
В результате
длительных исследований были выработаны
единые рекомендации по ведению
беременности у женщин с генитальным
герпесом, применяемые в большинстве стран:
- Обследование каждой женщины во время
беременности на герпес-вирусную инфекцию;
- Вирусологическое подтверждение при
наличии герпетических высыпаний во время
обострения ВПГ-инфекции у женщин,
планирующих беременность, и их половых
партнеров (целесообразно использование
только метода ПЦР).
- Тщательный сбор анамнеза при взятии на
учет по беременности с целью выявления
эпизодов первичного герпеса у беременных
и их партнеров.
- Клиническое обследование родовых путей
перед родами для выявления герпетических
очагов повреждения.
У новорожденных
различают диссеминированную форму
заболевания, герпетическое поражение ЦНС и
поражение кожи и слизистых оболочек, а при
наличии лечения смертность при данных
формах заболевания составляет 50, 15 и 0
соответственно. Эти различия, очевидно,
обусловлены существованием разных
факторов риска. Наиболее неблагоприятен
прогноз диссеминированной инфекции. У
недоношенных детей летальность достигает
90–95%. Симптомы заболевания появляются на
4–5-й дни после рождения. Поражение печени
проявляется желтухой,
гепатоспленомегалией, иногда
кровотечениями. У 75% новорожденных имеется
герпетический энцефалит, отмечаются при
этом повышение внутричерепного давления,
повышенная возбудимость, двигательная
гиперактивность, судороги. Пневмония
проявляется диспноэ, полипноэ, цианозом. В
процесс также могут вовлекаться гортань,
трахея, пищевод, желудок, кишечник,
селезенка, почки, сердце. На коже могут быть
кровоизлияния и характерные для
герпетической инфекции везикулярные
высыпания, однако в большинстве случаев при
диссеминированной форме они отсутствуют.
При
инфицированности плода в ранние сроки
беременности могут формироваться пороки
развития. При выздоровлении возможны
остаточные явления в виде микроцефалии,
микрофтальмии и хориоретинита.
При клинической
диагностике герпетической инфекции у
новорожденных учитывается, что примерно у
1/3 больных поражения кожи, глаз и слизистой
оболочки полости рта являются первыми
признаками инфекции; у 1/3 новорожденных
признаки системного заболевания или
развитие энцефалита регистрируется до
появления указанных симптомов; и еще у 1/3
новорожденных с системной инфекцией или
локализованным энцефалитом поражения кожи,
глаз, слизистой оболочки полости рта не
наблюдаются.
Поэтому стратегия
лечения герпетической инфекции
заключается в обследовании каждой женщины
во время беременности и определении лиц,
относящихся к группе высокого риска.
Лечение
беременных противовирусными препаратами (зовиракс,
валтрекс) обязательно при:
- первичном эпизоде генитального герпеса;
- во время обострения (назначают обычно в
12 нед беременности);
- для профилактики неонатального герпеса
и рецидивов перед родами (обычно в 36–38
нед).
В этих случаях
назначают зовиракс (ацикловир) или валтрекс
(валацикловир) в стандартных дозировках по
схемам эпизодического и профилактического
лечения.
Эпизодическое
лечение:
- ацикловир (зовиракс), 200 мг – по 400 мг 3
раза в сутки в течение 5 дней;
- валацикловир (валтрекс), 500 мг – по 500 мг 2
раза в день в течение 5 дней.
Профилактическое
лечение:
- ацикловир (зовиракс), 200 мг – по 400 мг 2
раза в сутки в течение от 10 дней и более;
- валацикловир (валтрекс), 500 мг – по 500 мг 1
раз в сутки в течение от 10 дней и более.
Кесарево сечение в
качестве профилактики неонатального
герпеса также показано при наличии
герпетических высыпаний на гениталиях или
первичного эпизода герпеса в течение 1 мес
перед родами. В остальных случаях возможно
естественное родоразрешение.
Половых партнеров
пациентов, имеющих генитальный герпес,
следует обследовать и при наличии у них
проявлений герпеса лечить.
Стремясь снизить
частоту использования кесарева сечения,
некоторые авторы проводили клиническое
изучение возможности применения
противирусной терапии на поздних сроках
беременности.
В настоящее время
лечение зовираксом (ацикловиром) на позднем
этапе беременности стало обычным
стандартом оказания медицинской помощи.
При сравнительном изучении применения
валацикловира и ацикловира в режиме
эпизодического и профилактического
лечения на примере 20 женщин, имевших в
анамнезе рецидив генитального герпеса на 36-й
неделе беременности, установлено, что при
лечении валацикловиром концентрация
ацикловира в сыворотке крови была более
высокой, чем при лечении ацикловиром. В
другом исследовании при обследовании 1860
беременных женщин ВПГ-инфекция была
обнаружена у 20 (1,07%) пациенток. Они были
разделены на 2 группы включавшие 14
пациенток со сроками беременности 3–6 мес (1-я
группа) и 6 пациенток со сроком беременности
8 мес (2-я группа). Лечение беременных
проводили пероральным валацикловиром в
режиме эпизодического и профилактического
лечения. У 14 женщин 1-й группы произошло
влагалищное родоразрешение, а пациенткам 2-й
группы было проведено кесарево сечение.
Неонатальный герпес был зарегистрирован
только в 1 случае у женщин 2-й группы (R.Zarcone,
G.Fortuna, 1998; D.Leung, S.Sacks, 2000).
В настоящее время
проводятся многочисленные исследования,
оценивающие эффективность и безопасность
применения валацикловира при беременности.
Несмотря на высокую эффективность,
отсутствие побочных осложнений у матери и
новорожденных, безопасность применения
ацикловира и валтрекса, по данным
литературы, является до настоящего времени
предметом обсуждения.
/media/gynecology/02_04/155.shtml :: Monday, 31-Mar-2003 21:06:36 MSD
Источник
