Вирусная нагрузка простого герпеса
Вирус простого герпеса (ВПГ) – ДНК–содержащий вирус Herpes simplex virus семейства Herpesviridae подсемейства Alphaherpesvirinae. Согласно статистическим данным ВОЗ, инфекции, обусловленные ВПГ, занимают второе место по распространенности среди вирусных заболеваний человека. Различают два серотипа ВПГ – ВПГ-1 и ВПГ-2. Оба типа вируса вызывают инфекционные заболевания человека различной степени тяжести от характерных везикулезных или пустулезных высыпаний на коже и слизистых до поражений ЦНС. ВПГ-1 – причина офтальмогерпеса, протекающего в форме кератита или кератоиридоциклита, реже увеита, в единичных случаях — ретинита, блефароконъюнктивита. Заболевание может привести к помутнению роговицы и вторичной глаукоме. ВПГ-1 — основная причина энцефалита у взрослого населения стран умеренного климата, при этом только у 6–10% больных отмечается одновременное поражение кожи.
В ходе проведения эпидемиологических исследований установлено наличие специфических АТ к ВПГ у 90–95% обследуемых лиц среди взрослого населения, при этом первичная инфекция манифестно протекает лишь у 20–30% инфицированных.
ВПГ характеризуется коротким циклом репродукции в клеточных культурах и оказывает сильное цитопатическое действие. Он способен к репродукции в различных типах клеток, чаще персистирует в ЦНС, преимущественно в ганглиях, поддерживая латентную инфекцию с возможностью периодической реактивации. Наиболее часто вызывает кожно-слизистые формы заболевания, а также поражение ЦНС и глаз. Геном ВПГможет интегрироваться с генами других вирусов (включая ВИЧ), вызывая их активацию, также возможен его переход в активное состояние на фоне развития иных вирусных и бактериальных инфекций.
Пути передачи ВПГ: воздушно-капельный, половой, контактно-бытовой, вертикальный, парентеральный. Факторами передачи ВПГ служат кровь, слюна, моча, везикулярный и вагинальный секрет, сперма. Входными воротами являются поврежденные слизистые оболочки и кожа. По периферическим нервам вирус доходит до ганглиев, где сохраняется пожизненно. При активации ВПГ распространяется по нерву к первоначальному очагу поражения (механизм “замкнутого цикла” – циклическая миграция вируса между ганглием и поверхностью кожи). Может происходить лимфогенная и гематогенная диссеминация возбудителя, что особенно характерно для недоношенных новорожденных и лиц с выраженным иммунодефицитом (в т. ч. при ВИЧ-инфекции). ВПГ обнаруживается на лимфоцитах, эритроцитах, тромбоцитах, при проникновении вируса в ткани и органы возможно их повреждение вследствие его цитопатического действия. Сохраняющиеся в течение всей жизни у человека вируснейтрализующие АТ (даже в высоких титрах), хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают рецидивов.
Выделение ВПГ продолжается значительное время при первичном инфицировании (ДНК выявляется в плазме крови в течение 4–6 недель), при рецидивах – не более 10 дней. Формирование противогерпетического иммунитета происходит как при манифестном, так и при бессимптомном течении инфекции. При первом контакте АГ с клетками иммунной системы в течение 14–28 дней формируется первичный иммунный ответ, который у иммунокомпетентных лиц проявляется образованием интерферонов, выработкой специфических АТ (вначале – IgM, впоследствии – IgA и IgG), повышением активности естественных киллеров – NK-клеток и формированием мощного пула высокоспециализированных киллеров. В случае реактивации или реинфекции возникает повторный контакт клеток иммунной системы с АГ, образуются АТ и Т-киллеры. Реактивация сопровождается продукцией АТ IgM (редко даже при наличии типичных высыпаний), АТ IgА (чаще) и IgG.
ВПГ (преимущественно ВПГ-2) вызывает генитальный герпес – хроническое рецидивирующее заболевание. Клинические проявления первичного эпизода инфекции, вызванной разными типами вируса сходны, однако инфекции, вызванной ВПГ-2, в гораздо большей степени свойственен рецидивирующий характер. Передача вируса происходит при половых контактах, очаг инфекции локализуется на слизистой и коже половых органов и перигенитальной зоны. Размножение вируса в клетках эпителия приводит к образованию очага сгруппированных пузырьков (папул, везикул), в которых содержатся вирусные частицы, сопровождается покраснением, зудом. Первичный эпизод протекает острее (обычно с симптомами интоксикации), чем последующие рецидивы. Часто возникают симптомы дизурии, признаки эрозии шейки матки.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции течение заболеваний, вызванных ВПГ-1 или ВПГ-2, короткое и типичное. Частым признаком углубления иммуносупрессии и перехода латентной стадии ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний служит развитие опоясывающего лишая. Наличие стойких глубоких вирусных поражений кожи, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши — одни из клинических критериев стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции. У больных с количеством CD4+-клеток менее 50 клеток/мкл отсутствует тенденция к самостоятельному заживлению эрозивно-язвенных дефектов. Частота герпетического энцефалита среди поражений ЦНС при ВИЧ-инфекции — около 1–3%. У больных СПИДом с наличием глубокого иммунодефицита заболевание нередко протекает атипично: болезнь начинается подостро и медленно прогрессирует до тяжелейших проявлений энцефалита.
Герпетическая инфекция даже при бессимптомном течении способна вызвать целый ряд патологий у беременной и новорожденного. Наибольшую угрозу репродуктивной функции представляет генитальный герпес, который в 80% случаев обусловлен ВПГ-2 и в 20% – ВПГ-1. Бессимптомное течение чаще имеет место у женщин и более типично для ВПГ-2, чем для ВПГ-1. Первичное инфицирование или рецидивы во время беременности наиболее опасны для плода, поскольку могут привести к самопроизвольному выкидышу, гибели плода, мертворождению, порокам развития. Заражение плода и новорожденного чаще отмечается при бессимптомном течении генитального герпеса, чем при клинически выраженном типичном течении. Новорожденный может приобрести герпетическую инфекцию внутриутробно, во время родов (в 75–80% случаев), либо постнатально.
ВПГ-2 может проникать в полость матки через цервикальный канал с поражением плода в 20–30% случаев; трансплацентарное инфицирование может происходить в 5–20% случаев, инфицирование во время родов – в 40% случаев. Возможна передача вируса при выполнении медицинских процедур. При типичных клинических проявлениях диагноз герпетической инфекции трудностей не представляет, тогда как при атипичных формах верифицируется на основании результатов лабораторных исследований, при этом приоритетными должны быть исследования, направленные на выявление маркеров текущей (активной) инфекции. Активация инфекционного процесса при герпетической инфекции, даже при наличии клинических проявлений в стадии обострения, редко сопровождается выработкой АТ-ВПГ IgM (чаще – при первичной инфекции либо реинфекции), как правило, при этом отмечают появление АТ-ВПГ IgА.
Целесообразными являются диагностические исследования для обнаружения ВПГ или его маркеров при наличии в анамнезе пациента указаний на рецидивирующую инфекцию либо на дебют герпетической инфекции в период беременности.
Дифференциальная диагностика. При наличии инфекционного синдрома (длительный субфебрилитет, лимфаденопатия, гепато- или гепатоспленомегалия) – токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и инфекция, вызванная ВЭБ; контактный дерматит, инфекционные заболевания, сопровождающиеся везикулезными высыпаниями на коже и слизистых оболочках (ветряная оспа, опоясывающий герпес, пиодермия и др.); эрозивно–язвенные поражения гениталий, обусловленные Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi; болезнь Крона, синдром Бехчета, фиксированная токсикодермия, менингоэнцефалиты и менингиты неясной этиологии, увеиты и кератоконъюнктивиты неясной этиологии).
Показания к обследованию
- Планирование беременности;
- женщины, имеющие в анамнезе либо на момент обращения типичные герпетические высыпания любой локализации, в т. ч. рецидивирующий генитальный герпес, или наличие пузырьковых и/или эрозивных высыпаний на коже, ягодицах, бедрах, слизисто–гнойные выделения из влагалища;
- наличие полового контакта с партнером, имеющим генитальный герпес;
- атипичная форма заболевания: отсутствие зуда или жжения, отсутствие везикул, веррукозные узелки; обширные кожные поражения (до 10% случаев предполагаемого опоясывающего герпеса обусловлено не ВЗВ, а ВПГ);
- женщины с отягощенным акушерским анамнезом (перинатальные потери, рождение ребенка с врожденными пороками развития);
- беременные женщины (в первую очередь имеющие УЗИ-признаки внутриутробной инфекции, лимфоаденопатии, лихорадку, гепатит и гепатоспленомегалию неясного генеза);
- дети с признаками внутриутробной инфекции, врожденными пороками развития или наличием на коже или слизистых оболочках везикул или корочек;
- дети, рожденные от матерей, перенесших генитальный герпес во время беременности;
- ациенты (в первую очередь новорожденные) с сепсисом, гепатитами, менингоэнцефалитом, пневмонией, поражением глаз (увеит, кератит, ретинит, ретинальный некроз), поражением ЖКТ.
Материал для исследования
- Содержимое пузырьков/везикул со слизистых оболочек и кожи половых органов мужчин и женщин – микроскопические исследования, культуральные исследования, выявление АГ, выявление ДНК;
- мазки (соскобы) со слизистых оболочек цервикального канала, уретры (при отсутствии видимых пузырьковых высыпаний или эрозивно-язвенных поражений) – выявление ДНК;
- сыворотка крови, СМЖ (по показаниям) – выявление АТ.
Этиологическая лабораторная диагностика включает микроскопическое исследование, выделение и идентификация вируса в культуре клеток, выявление АГ или ДНК возбудителя, определение специфических АТ.
Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики (вирус простого герпеса — анализ). Среди методов лабораторной диагностики “золотым стандартом” долгое время считали выделение ВПГ в культуре клеток из крови, СМЖ, содержимого везикулезных или пустулезных высыпаний и других локусов (носоглотки, конъюнктивы, уретры, влагалища, цервикального канала). Данный метод предполагает изоляцию вируса при заражении биологическим материалом чувствительных культур клеток с его последующей идентификацией. К неоспоримым преимуществам метода относятся: возможность определения активности инфекции при наличии клинических проявлений и проведения типирования вируса, а также установления чувствительности к противовирусным препаратам. Однако длительность анализа (1–8 дней), трудоемкость, высокая стоимость и необходимость определенных условий проведения исследований затрудняет применение данного метода для рутинной лабораторной диагностики заболевания. Чувствительность достигает 70–80%, специфичность – 100%.
Материал с поверхности высыпаний может быть использован для микроскопических (окраска препаратов по Романовскому–Гимзе) или цитологических (окраска препаратов по Тцанку и Папаниколау) исследований. Названные процедуры имеют низкую диагностическую специфичность (не позволяют дифференцировать ВПГ от других герпес-вирусов) и чувствительность (не более 60%), поэтому не могут считаться надежными методами диагностики.
Выявление АГ ВПГ в крови, СМЖ, содержимом везикулезных или пустулезных высыпаний и других локусов (носоглотки, конъюнктивы, уретры, влагалища, цервикального канала) проводят методами РИФ и РНИФ с использованием моноклональных или высокоочищенных поликлональных АТ. При использовании метода ИФА чувствительность исследования возрастает до 95% и более, специфичность при манифестном герпесе варьирует от 62 до 100%. Однако большинство наборов реагентов для выявления антигена ВПГ методом ИФА не позволяют провести дифференцирование серотипов вируса.
Обнаружение ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 при использовании ПЦР в различном биологическом материале превосходит чувствительность обнаружения ВПГ при использовании вирусологического исследования. Выявление ВПГ в соскобах со слизистых оболочек полости рта, урогенитального тракта, в отделяемом пузырьковых высыпаний (везикул) и эрозивно–язвенных поражений кожи с помощью ПЦР является методом выбора. Несомненную ценность имеет определение количества ДНК ВПГ методом ПЦР в режиме реального времени, результаты исследования можно использовать как с диагностической целью, так и для оценки эффективности лечения.
Для выявления АТ к ВПГ разных классов IgА, IgG, IgM, суммарных к антигенам ВПГ обоих типов или типоспецифичных, применяют методы РНИФ или ИФА, для определения авидности АТ IgG – метод ИФА. Наибольшее диагностическое значение имеет детекция АТ IgM как показателя активности процесса, их выявление может свидетельствовать об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Однако в клинически выраженных случаях, в т. ч. при типичном течении генитального или неонатального герпеса, специфические АТ IgM выявляются редко (в 3–6% случаев). Определение авидности АТ-ВПГ IgG несет низкую информационную нагрузку: реактивация при клинически выраженных случаях сопровождалась наличием высокоавидных АТ. Тест на выявление АТ-ВПГ IgА является методом выбора наряду с определением ДНК либо АГ ВПГ при определении активности инфекционного процесса.
Показания к применению различных лабораторных исследований. Определение АТ целесообразно проводить для подтверждения первичной инфекции, а также установления диагноза у пациентов с бессимптомным и атипичным течением заболевания.
У беременных женщин (скрининг) целесообразно проведение исследований для выявления АТ-ВПГ IgМ, а также выявление АТ-ВПГ IgА. Для беременных высокого инфекционного риска дополнительно рекомендуется определение ДНК и АГ ВПГ в лейкоцитарной взвеси или в материале из предполагаемого очага.
При подозрении на внутриутробную инфекцию рекомендуется выявление ДНК вируса в пуповинной крови, у новорожденных – детекция ДНК вируса в различных биологических пробах (отделяемое пузырьковых высыпаний (везикул) эрозивно– язвенных поражений кожи и слизистых оболочек, ротоглотки, конъюнктивы; периферическая кровь, СМЖ, моча и др.), а также определение АТ-ВПГ IgМ и IgА в крови. Учитывая высокую диагностическую значимость определения ДНК вируса методом ПЦР и наличие зависимости между летальностью у новорожденных и виремией, вызванной ВПГ, некоторые исследователи рекомендуют использовать этот метод для лабораторного скрининга генерализованной герпетической инфекции детей, относящихся к группе высокого риска.
Выявление АГ-ВПГ в различных биологических пробах предлагается применять в качестве экспресс-тестов для дифференцирования типов вируса при скрининге популяций с высоким уровнем заболеваемости, а также при мониторинге заболевания.
У больных ВИЧ-инфекцией с атипичными клиническими проявлениями кожных поражений в диагностике отдается предпочтение выявлению ДНК ВПГ методом ПЦР как самому чувствительному методу лабораторной диагностики.
Особенности интерпретации результатов. Обнаружение вирусоспецифических АТ IgM может свидетельствовать о первичной инфекции, реже – о реактивации или реинфекции, выявление АТ-ВПГ IgА – об активности инфекционного процесса (затяжное течение при дебюте герпетической инфекции, реинфекции или реактивации). О врожденной инфекции (неонатальный герпес) свидетельствует присутствие АТ-ВПГ IgM и(или) IgА. Выявление АТ IgG отражает латентную инфекцию (инфицирование).
Выявление ДНК ВПГ свидетельствует о наличии активной (репликативной) стадии вирусной инфекции с учетом выраженности клинических проявлений. Выявление ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 методом ПЦР позволяет при однократном тестировании установить факт внутриутробного инфицирования плода; при проведении обследования в первые 24–48 ч после рождения лабораторно подтвердить врожденную инфекцию, вызванную ВПГ.
Диагностическое значение (специфичность и чувствительность) обнаружения ДНК ВПГ в СМЖ у больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС окончательно не установлены. Возможно, для подтверждения герпетической этиологии энцефалита необходимо определение концентрации ДНК ВПГ в СМЖ. Исследование для обнаружения ДНК ВПГ в крови малоинформативно в связи кратковременным нахождением ВПГ в сосудистом русле, следовательно, возможно получение отрицательного результата несмотря на развитие клинически выраженного заболевания.
Источник
Изобретение используют в медицине, педиатрии, инфекционных болезнях и касается способа оценки активности инфекции, вызванной вирусами герпеса 4, 5, 6 типа у детей. Сущность способа: у детей с подозрением на герпесвирусную инфекцию (ГВИ) 4, 5, 6 типа определяют количество ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в соскобе из эпителия ротоглотки и при количестве ДНК более 1000 копий на 105 клеток для 4 типа ГВИ, и более 10000 копий на 105 клеток для 5 и 6 типа ГВИ, определяют активную стадию инфекции. Изобретение обеспечивает объективную оценку герпесвирусной инфекции 4, 5, 6 типа по показателям вирусной нагрузки, отражающим активность инфекционного процесса с помощью неинвазивного экспресс-метода со 100%-ной специфичностью и высокой чувствительностью. 6 пр.
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для оценки активности смешанной герпесвирусной инфекции у детей.
Вирусные заболевания смешанной этиологии — одна из актуальных проблем современной клинической медицины. Инфицированность населения герпесвирусами (ГВ) очень высока и составляет от 65% до 90%. За последние 10-15 лет возросло число пациентов с рецидивирующими герпесвирусными инфекциями. Наличие микст-герпесвирусной инфекции способствует затяжному течению респираторных заболеваний, хронизации бронхолегочной и ЛОР-патологии, а также вовлечению в процесс других органов и систем.
Представители семейства Herpesviridae обладают способностью пожизненно персистировать в организме инфицированного человека. В настоящее время известно 8 клинически значимых типов вирусов из семейства Herpesviridae: вирусы простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ 1, 2), вирус 3 типа (ветряной оспы-опоясывающего герпеса), вирус 4 типа (Эпштейна-Барр, ВЭБ), вирус 5 типа (цитомегаловирус, ЦМВ), вирусы герпеса типов 6, 7 и 8.
ВЭБ-инфекция, или инфекционный мононуклеоз — заболевание, которое характеризуется выраженной интоксикацией с лихорадкой, лимфопролиферативным синдромом с поражением миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови. Вэб-инфекционный мононуклеоз относится к антропонозным инфекциям. Источником являются больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни, здоровые вирусоносители. Инфицированность ВЭБ составляет около 90% населения. После первичного инфицирования ВЭБ, протекавшего в форме инфекционного мононуклеоза, в 15-25% случаев в дальнейшем отмечается хроническое или рецидивирующее течение инфекции.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — одна из оппортунистических инфекций герпесвирусной группы с максимальной иммунодепрессивной активностью, самая широко распространенная внутриутробная инфекция с вертикальной трансмиссией до 95%. При хроническом течении формирует полиорганность поражений, при латентном — синдром нарушения противоинфекционной защиты. Реактивация хронического процесса и активация латентного у детей раннего возраста приводят к развитию тяжелых генерализованных форм с летальным исходом, особенно на фоне интеркуррентных заболеваний. ЦМВИ является триггером, поддерживающим фактором и маркером иммунопатологических синдромов, формируя контингент иммунокомпрометированных «часто болеющих» амбулаторных пациентов, представляющих значительные трудности в лечебной работе педиатров.
Вирус герпеса человека 6-го типа (ВГ-6) является широко распространенным β-герпес-вирусом, который обладает широким клеточным тропизмом, способен к длительной персистенции в организме человека. Инфекция, вызываемая ВГ-6 типа, является антропонозом. По данным отечественных авторов, частота носительства антител к ВГ-6 у детей раннего возраста в РФ варьирует от 72 до 95%. На сегодняшний день считается, что инфицирование происходит преимущественно в раннем детском возрасте. После первичного заражения ребенка возможно несколько вариантов развития болезни: от классической Roseola infantum до недифференцируемого заболевания, сопровождающегося лихорадочным состоянием, раздражительностью, отитом, судорожными приступами, сыпью.
Для диагностики активности герпесвирусных инфекций (ГВИ) традиционно используется серологический метод иммуноферментного анализа (ИФА) венозной крови с определением титра IgM и IgG с индексом авидности (ИА) в динамике (Современные аспекты герпесвирусных инфекций. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика: методические рекомендации / Правительство Москвы, Департамент Здравоохранения; [сост. Каражас Н.В. и др.]. — М.: Спецкнига, 2012. — с. 113).
Недостатки метода: данный метод не является прямым и недостаточно чувствительный — он косвенный и результат определяется индивидуальной иммунореактивностью, а иммуноглобулины не являются вируснейтрализующими. Метод не позволяет оценить степень репликативной активности вирусов, не определены «пороговые» значения вирусной нагрузки, разграничивающие активную и латентную стадию инфекции.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в объективности, чувствительности и неинвазивности.
Указанные задачи достигаются путем определения количества ДНК герпесвируса — вирусной нагрузки (ВН), в соскобе из эпителия ротоглотки методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) (тест-системы Реал Бест ДНК ВГЧ-6, Реал Бест ДНК ВЭБ, Реал Бест ДНК ЦМВ (Вектор-Бест, Россия).
Установлено разделяющее значение ВН, при превышении которого делают предположение об активном течении инфекции, что определяет дальнейшую врачебную тактику, направленную на уточнение патологического состояния лабораторными и клиническими методами.
Для построения математической модели активной/латентной ГВИ используют методику регрессионного анализа. Входной переменной является значение ВН, выраженное числом копий ДНК герпесвируса на 105 эпителиальных клеток соскоба ротоглотки пациента, выходная переменная-активная/латентная ГВИ у пациента (да/нет).
Для ГВИ 4 типа (ВЭБ) получают линейное уравнение регрессии: y=-0,55+0,7x, где x — значение вирусной нагрузки. Подставив значение ВН, в уравнение регрессии p=1/1+е-(0,55+0,7x), получают значение вероятности наличия активной ГВИ при данной ВН. Затем, при помощи рок-анализа определяют разделяющее значение — то значение ВН, при котором сумма чувствительности и специфичности для данного теста максимальна, и которая показывает, после какого значения вероятности один класс сменяется другим. Для ГВИ 4 типа оптимальный порог определяют ВН=1000 копий ДНК ВЭБ на 105 эпителиальных клеток соскоба ротоглотки. Таким образом, при значениях ВН≤1000 копий ДНК ВЭБ на 105 эпителиальных клеток определяют латентную стадию инфекции, а при значениях ВН≥1000 копий ДНК ВЭБ на 105 эпителиальных клеток, определяют активную стадию инфекции.
Аналогичный расчет производят для ГВИ 5 и 6 типа. Получают линейное уравнение регрессии общее для 5-6 типа: y=-2,8+1,18х, подставив значение ВН, в уравнение регрессии p=1/1+е-(-2,8+1,18x),получают значение вероятности наличия активной ГВИ 5-6 типа, методом рок-анализа определяют разделяющее значение ВН=10000 копий ДНК ГВ 5-6 типа на 105 эпителиальных клеток. При значениях ВН≤10000 копий ДНК ГВ 5-6 типа на 105 эпителиальных клеток определяют латентную стадию инфекции, а при значениях ВН≥10000 копий ДНК ГВ 5-6 типа на 105 эпителиальных клеток, определяют активную стадию инфекции.
Таким образом, значения вирусной нагрузки, разделяющие активную стадию инфекции от неактивной:
— для ГВ-инфекции, вызванной вирусом 4 типа (ВЭБ) — 1000 копий ДНК ВЭБ на 105 эпителиальных клеток;
— для ГВ-инфекции, вызванной вирусом 5 типа (ЦМВ) — 10000 копий ДНК ЦМВ на 105 эпителиальных клеток;
— для ГВ-инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 типа — 10000 копий ДНК ГВ-6 на 105 эпителиальных клеток.
ПРИМЕР 1.
Больной А., 2 года 5 мес. ДДОУ не посещает.
Диагноз: инфекционный мононуклеоз, вызванный ВЭБ, средней тяжести.
Ребенок от 1 родов в 42 недели гестации. На первом году жизни: в возрасте 2 месяцев — атонический дерматит; 3 эпизода ОРВИ с 1 месяца жизни длительностью более 10 дней. За 6 месяцев третьего года жизни — 2 эпизода ОРВИ без антибиотикотерапии.
При осмотре: гипертрофия небных миндалин II ст., очаги налета белого цвета с обеих сторон, гранулезный фарингит. Подчелюстные лимфоузлы пакетами 2*3 см, безболезненные, заднешейные до 2 см единичные. При риноскопии — выраженный отек с обеих сторон, скудное слизистое отделяемое. Дыхание при аускультации — везикулярное. Печень увеличена на 1 см.
ИФА: анти-ВЭБ IgM (кач) — обнаружены, анти-ВЭБ IgG — 15,8 ОЕд/мл, ИА — 29%. Заключение: низкоавидные IgG анти-ВЭБ в сочетании с наличием анти-ВЭБ IgM — острая фаза герпесвирусной инфекции 4 типа (ВЭБ).
ПЦР количественно в соскобе эпителия ротоглотки — 38000 копий ДНК ВЭБ на 105 эпителиальных клеток. Заключение: вирусная нагрузка соответствует активной стадии герпесвирусной инфекции 4 типа (ВЭБ).
Лечение: интерферон альфа-2b150.000 ME ректальные суппозитории 2 раза в день 3 курса по 10 дней; Acyclovirum 0,2 по 1 таб. 5 раз в день в течение 5 дней; Clarithromycin 125/5 по 1 ч.л. 2 раза в день в течение 7 дней на фоне и оральной детоксикации и местной терапии — орошение миндалин спреем «Каметон» (Camphora + Chlorobutanolum + Oleum foliorum Eucalypti viminalis + Levomentholum) 3 раза в день 5 дней.
Через 1 месяц от начала терапии — положительный клинический эффект: тонзиллит купирован, подчелюстные лимфоузлы уменьшились в размере — пакетами до 1*2, заднешейные — единичные до 1 см, носовое дыхание восстановлено в полном объеме, печень — по краю реберной дуги.
Положительный лабораторный эффект: ПЦР количественно в соскобе из ротоглотки — 400 копий ДНК ВЭБ на 105 эпителиальных клеток. Заключение: вирусная нагрузка соответствует неактивной стадии герпесвирусной инфекции 4 типа (ВЭБ).
Терапия закончена. Рекомендована профилактика ОРВИ препаратами топического действия (Lysocime + Pyridoxine). Контроль методом количественной ПЦР ДНК ВЭБ в соскобе из ротоглотки при интеркуррентных заболеваниях.
Пример 2.
Больной Д., 4 года. В возрасте 2 лет перенес инфекционный мононуклеоз. В возрасте 3 лет впервые выявлена нейтропения средней тяжести (до 500 кл/мл крови), легкая анемия.
В настоящее время жалобы на слабость, плохой аппетит, увеличение лимфоузлов, частую «простудную» заболеваемость
При осмотре: пониженное питание; увеличение подчелюстных, заднешейных лимфоузлов (до 2 см, безболезненные). Анемия легкой степени поставлена на основании: Hb — 100 г/л. Вторичная иммунная недостаточность (ВИН), субкомпенсированная смешанного типа, диагностирована на основании нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов 580 кл/мл (менее 1000 кл/мл) и гипоиммуноглобулинемии — IgG 273 мг/дл (N — 350-1400).
ИФА: анти-ВЭБ IgM — отрицательно, анти-ВЭБ IgG — 106,3 ОЕд/мл, ИА — 87%. Заключение: хроническая инфекция, вызванная герпесвирусом 4 типа (ВЭБ), латентное течение.
Методом количественной ПЦР в соскобе из ротоглотки — 300 копий ДНК ВЭБ на 105 эпителиальных клеток. Заключение: вирусная нагрузка соответствует неактивной стадии герпесвирусной инфекции 4 типа (ВЭБ).
Лечение: ректальные суппозитории Кипферона (иммуноглобулиновый комплексный препарат (КИП) — 0,2 г; интерферон альфа-2b человеческий, рекомбинантный — 500000 ME) по 1 свече в день 3 курса по 10 дней, затем Pidotimod по 7 мл, один раз в день в течение 45 дней.
Через 1 месяц от начала терапии — положительный клинический эффект: улучшился аппетит, прибавил в массе, уменьшились подчелюстные лимфоузлы, не болел. Положительный лабораторный эффект: повышение количества нейтрофилов до 1000 кл/мл и IgG до возрастной нормы (370 мг/дл).
ПРИМЕР 3.
Больная Д., 8 мес. Диагноз: хроническая ЦМВИ, реактивация, острая фаза, с поражением печени (гепатит с синдромом цитолиза). ВИН, субкомпенсированная, смешанного типа (нейтропения, гипоиммуноглобулинемия G). Анемия легкой степени.
Высокий перинатальный риск ВУИ (ЦМВ): угроза прерывания 1 беременности в сроке 14 и 26 недель гестации; высокий антителогенез к ЦМВ (IgG 1: 6400) на фоне ОРВИ в I триместре. Иктеричность с 1 суток до 1,5 месяцев. Максимальный уровень общего билирубина 243 мкмоль/л, прямой билирубин 56 мкмоль/л (более 10% от общего); АЛТ 98 Е/л (3 N), ACT 79 Е/м (2,5 N) с волнообразным снижением и повышением в динамике.
В настоящее время жалобы на плохой аппетит, диспепсию (запоры), недостаточную прибавку в массе.
При осмотре: пониженного питания; увеличение подчелюстных лимфоузлов (II порядка) и размеров печени (выступает на 3 см из-под края реберной дуги).
УЗИ — гепатоспленомегалия, реактивные изменения в печени.
Анемия легкой степени поставлена на основании: Hb — 100 г/л.
ВИН, субкомпенсированная смешанного типа, диагностирована на основании нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов 980 кл/мл (менее 1000 кл/мл) и гипоиммуноглобулинемии — IgG 273 мг/дл (N — 350-1400).
В биохимическом анализе крови: АЛТ — 74 Е/л (N — 0-31), ACT — 60 Е/л (N — 0-32) при нормальном значении ГГТП — 28 Е/л (N — 8-61).
ИФА: анти-CMV IgM — отрицательно, анти-CMV IgG — 106,3 МЕ/л, ИА — 47%. Заключение: поздняя стадия острой фазы герпесвирусной инфекции 5 типа (ЦМВ).
ПЦР на ДНК ЦМВ количественно: в слюне 3000000 копий на 105 эпителиальных клеток. Заключение: вирусная нагрузка соответствует активной стадии герпесвирусной инфекции 5 типа (ЦМВ).
Лечение: ректальные суппозитории Кипферона 500000 ME 1 раз в день 3 курса по 10 дней, ликопид 0,001 (1 таб.) 1 раз в день 10 дней 3 курса с цикличным чередованием, на фоне урсодезоксихолиевой кислоты (урсофальк) в дозе 15 мг/кг (135 мг однократно на ночь) и оральной детоксикации.
Через 3 месяца от начала терапии — положительный клинический эффект: улучшился аппетит, повысилась прибавка в массе, нормализовался размер печени и стул, уменьшились подчелюстные лимфоузлы.
Положительный лабораторный эффект: снижение до верхней границы нормы АЛТ — 31 Е/л, ACT — 32 Е/л. Повышение количества нейтрофилов до 1700 кл/мл и IgG до возрастной нормы (370 мг/дл). ПЦР на ДНК ЦМВ количественно в слюне 2700 копий на 105 эпителиальных клеток. Заключение: вирусная нагрузка соответствует неактивной стадии герпесвирусной инфекции 5 типа (ЦМВ). Системная противовирусная терапия закончена. Рекомендован режим «антигенного щажения», контроль ПЦР на ДНК ЦМВ через 3 месяца, а также контроль АЛТ, ACT после интеркуррентных заболеваний.
ПРИМЕР 4.
Больной Е., 4,5 года. Посещает ДДОУ с 2,6 лет. Диагноз: хронический рецидивирующий аденоидит, тонзиллофарингит, ВИН, субкомпенсированная, смешанного типа (нейтропения, лимфоцитопения, гипоиммуноглобулинемия A, G).
Высокий перинатальный риск ВУИ (ЦМВ): 3 беременность у женщины 40 лет (1 выкидыш, 2 — замершая) с угрозой прерывания в сроке 12 и 22 недель; ОРВИ в сроке 24 недели при активации латентной ЦМВ-инфекции (ИА IgG к ЦМВ 12%).
На 1 году жизни 7 эпизодов ОРВИ, трижды с госпитализацией и антибиотикотерапией. Хронический аденоидит с двух лет с частыми обострениями. С момента начала коллективного воспитания ОРВИ ежемесячно с непрекращающимся насморком в интервалах.
На пятом году жизни, за последние 6 месяцев — 5 эпизодов ОРВИ. Индекс резистентности (ИР)=0,83 (низкий).
При осмотре: круги под глазами, носовое дыхание значительно затруднено, ночной «храп». Лимфоузлы подчелюстные и переднешейные II порядка. ГНМ III степени с умеренной гиперемией и отеком, гранулезный фарингит. Дыхание пуэрильное, проводные хрипы.
ВИН, субкомпенсированная, смешанного типа поставлена на основании клинической картины; нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов 1380 кл/мл (менее 1500 кл/мл), лимфоцитопении (1900 клеток в мл); гипоиммуноглобулинемии А — 6,6 мг/дл (N — 21-291) и G — 210 мг/дл (N — 350-1400).
ИФА: анти-CMV IgM — отрицательно, анти-CMV IgG — 106,4 МЕ/л, ИА- 68%. Заключение: хроническая герпесвирусная инфекция 5 типа (ЦМВ), латентное течение. Лечение не требуется. ПЦР на ДНК ЦМВ количественно в слюне 1300 копий на 105 эпителиальных клеток. Заключение: вирусная нагрузка соответствует неактивной стадии герпесвирусной инфекции 5 типа (ЦМВ).
Рекомендации: контроль ПЦР на ДНК ЦМВ через 3 месяца.
ПРИМЕР 5.
Больной А., 5 мес. Ребенок от 2 беременности, 2 родов, плановое кесарево сечение, вес при рождении 3178, рост 49, Апгар 8/9. Выписан на 5 сутки. На искусственном вскармливании. Период новорожденности без особенностей. Привит по календарю. В 4 месяца — гипохромная анемия, назначен Мальтофер. В 5 месяцев заболел остро, появилась температура до 39°C, снижение аппетита. Лихорадка и катаральные явления отмечались в течение 2 суток. На 3-й сутки болезни на фоне снижения температуры до 37,5°C и улучшения самочувствия одномоментно появилась сыпь на коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная, без явного зуда.
При осмотре — кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Лимфатические узлы — мелкие, единичные: подчелюстные, заднешейные, подмышечные и паховые. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, умеренное увеличение миндалин, наложений нет. При риноскопии — умеренный отек с обеих сторон. В легких пуэрильное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены. Менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Проведено обследование: клинический анализ крови: лейкоциты — 10⋅10*6, нейтрофилы — 3230 кл/мл, лимфоциты — 55%, моноциты — 7%, СОЭ — 20 мм/ч. Общий анализ мочи — норма.
Серологическое обследование: специфические антитела IgG к ВГЧ-6 не обнаружены. ДНК ВГЧ-6 обнаружена в соскобе слизистой ротоглотки в количестве 48000 копий ДНК ВГЧ-6 на 105 эпителиальных клеток. Маркеры других герпесвирусных инфекций — не обнаружены. Заключение: вирусная нагрузка соответствует активной стадии герпесвирусной инфекции 6-типа.
Диагноз:Roseola infantum, вызванная вирусом герпеса человека 6 типа.
Получал лечение: интерферон альфа-2b 150.000 ME ректальные суппозитории 2 раза в день 3 курса по 10 дней
На 6 сутки наблюдения произошла полная элиминация экзантемы, без пигментации кожи. Температура тела нормализовалась. Сохранялась незначительная заложенность носа.
Через 1 мес от начала лечения — ПЦР количественно: в соскобе из ротоглотки ДНК ВГЧ-6 не обнаружена. Клинический эффект — положительный, ребенок здоров, жалоб нет.
ПРИМЕР 6.
Ребенок М., возраст 2 г. 6 мес. Направлен для обследования по поводу частых ОРВИ: 4 раза за последние 6 месяцев (дважды осложненных бронхитом и отитом с антибиотикотерапией), кашля и субфебрильной температуры в течение последних двух недель, Последнее заболевание 1 месяц назад сопровождалось увеличением затылочных и подчелюстных лимфоузлов. При осмотре: кожные покровы бледные, чистые; подчелюстные лимфоузлы 2 порядка множественные, заднешейные 1-2 порядка — единичные; гипертрофия миндалин 2 ст. При риноскопии — слизистая чистая, бледная. При аускультации дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, стул 1 раз в день.
Серологические маркеры острых герпесвирусных инфекций не обнаружены: ИА IgG к ЦМВИ=61%, IgM к ЦМВ=0; ИА IgG к VCA ВЭБ=63%, IgM к ВЭБ=0; анти-ВГб IgG=0.
ПЦР-анализ соскоба ротоглотки на ДНК ГВ 4, 5, 6 типа: ДНК ВЭБ — не обнаружена, ДНК ЦМВ — не обнаружена, ДНК ВГ-6 типа — 3000 копий ДНК на 105 эпителиальных клеток.
Заключение — значения вирусной нагрузки соответствуют неактивной стадии герпесвирусной инфекции 6 типа.
Положительный эффект данной методики — возможность объективной оценки герпесвирусной инфекции 4, 5 и 6 типа по показателям вирусной нагрузки, отражающим активность инфекционного процесса, с помощью неинвазивного экспресс-метода — количественной ПЦР со 100% специфичностью и высокой чувствительностью.
Способ оценки активности инфекции, вызванной вирусами герпеса 4, 5, 6 типа у детей с помощью лабораторной диагностики, отличающийся тем, что у ребенка с подозрением на герпесвирусную инфекцию (ГВИ) 4, 5, 6 типа определяют количество ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в соскобе из эпителия ротоглотки, и, при количестве ДНК более 1000 копий на 105 клеток для 4 типа ГВИ, и более 10000 копий на 105 клеток для 5 и 6 типа ГВИ, определяют активную стадию инфекции.
Источник
