Витилиго и туберозный склероз

Наличие у пациента комплекса характерных клинических проявлений подтверждает диагноз туберозного склероза и исключает прочие подобные заболевания. Ниже представлена дифференциальная диагностика гипопигментированных пятен и ангиофибром, другие симптомы туберозного склероза при перечисленных ниже заболеваниях отсутствуют.

Дифференциальная диагностика туберозного склероза

I. Дифференциация листовидных гипопигментированных пятен:

1. Витилиго:

• Приобретенное заболевание

• Характерно полное отсутствие пигмента в очагах поражения (депигментация, а не гипопигментация)

• Очаги располагаются преимущественно на локтях, коленях, щиколотках, бедрах, пальцах и вокруг рта

2. Свборейная экзема:

• Приобретенное заболевание

• Гипопигментированные пятна не имеют четких границ, часто покрыты чешуйками

• Границы зон гипопигментации смазаны, нечеткие

• Характерно наличие в анамнезе атонических заболеваний

3. Отрубевидный лишай:

• Приобретенное заболевание

• Возникает преимущественно в постпубертатном возрасте

• Очаги гипопигментации имеют четкие границы, располагаются на туловище, плечах, шее

• Очаги часто покрыты мелкими чешуйками, могут сопровождаться зудом

4. Беспигментный невус:

• Присутствует с рождения, однако в течение первых месяцев и лет жизни может быть незаметен

• Очаги гипопигментации имеют фестончатые очертания

• Очаги, как правило, односторонние и не пересекают срединную линию тела

• Зоны гипопигментации обычно крупнее, чем при тубе-розном склерозе Характерно расположение очагов в пределах анатомической области или сегмента

5. Гипомеланоз Ито:

• Присутствует с рождения, однако в течение первых месяцев и лет жизни может быть незаметен

• Зоны гипопигментации в форме полос на конечностях и завитков на туловище располагаются вдоль линий Блашко (соответствующих путям миграции клеток нервного гребешка во время эмбриогенеза)

6. Частичный альбинизм (пьебалдизм):

• Характерны очаги поражения кожи с врожденным отсутствием пигментации, расположенные в пределах одной области

• При локализации очага на лице или волосистой части головы может наблюдаться полиоз (депигментация волос)

• Изредка сочетается с патологией других органов и систем (например, с синдромом Варденбурга)

7. Анемический невус:

• Врожденное образование кожи, представляющее собой участок со сниженным кровотоком, бледность окраски которого напоминает гипопигментацию

• При диаскопии (осмотре образования при надавливании на него предметным стеклом) на фоне обескровленной окружающей нормальной кожи исчезает

II. Дифференциация ангиобластом:

1. Угри:

• Как правило, возникают в более позднем возрасте, чем ангиобластомы

• Характерно наличие комедонов (открытых, имеющих вид черных точек, и закрытых, имеющих вид белых точек)и пустул

• Характерна локализация на лбу, грудной клетке, плечах и спине

2. Контагиозный моллюск:

• Обычно проявляется в виде полупрозрачных папул, иногда с пупкообразным втяжением в центре

• Очаги обычно несимметричны, могут располагаться не только на лице, но и в других областях

3. Околоротовой дерматит:

• Обычно проявляется в виде папул, напоминающих таковые при угревой сыпи, и мелких пустул

• Также может присутствовать эритема и шелушение, особенно в носогубных складках

• Локализуется в зонах вокруг рта, носа и глаз

4. Фолликулярный кератоз:

• Проявляется в виде мелких папул, красных или цвета нормальной кожи, делающих кожу шероховатой (на ощупь напоминающей наждачную бумагу)

• При осмотре или пальпации вокруг устьев волосяных фолликулов обнаруживаются кератиновые пробки

• Часто локализуется на плечах, бедрах, ягодицах (не только на лице)

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Лечение туберозного склероза и его прогноз»

Оглавление темы «Болезни кожи и волос»:

1. Нейрофиброматоз — причины, эпидемиология, клиника
2. Дифференциальная диагностика нейрофиброматоза
3. Лечение нейрофиброматоза и его прогноз
4. Туберозный склероз — причины, эпидемиология, клиника
5. Дифференциальная диагностика туберозного склероза
6. Лечение туберозного склероза и его прогноз
7. Гнездная алопеция (выпадение волос) — причины, эпидемиология, клиника
8. Дифференциальная диагностика гнездной алопеции (выпадения волос)
9. Лечение гнездной алопеции (выпадения волос) и ее прогноз
10. Синдром алопеции в фазе аногена — причины, диагностика, лечение

Туберозный склероз — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся триадой, включающей в себя припадки, замедление мышления и кожные симптомы (врожденные белые пятна, фациальный ангиофиброматоз).

Синонимы: болезнь Бурневилля, эпилойа, epiloia — epilepsy (эпилепсия), low intelligence (низкий интеллект), angiofibroma (ангиофиброма).

Эпидемиология туберозного склероза

Возраст: дети.

Пол: не имеет значения.

Раса: все расы.

Заболеваемость: 1:10000.

Генетика: аутосомно-доминантный тип наследования, новые мутации более чем в 75% случаев.

Патофизиология туберозного склероза. Были выявлены генетические дефекты хромосомы 9р34 (TSC1, 33-50% пациентов) и хромосомы 16р13 (TSC2, 50-60% пациентов). Хромосома 9q34 влияет на продукт гена «гамартрин», протеин, в определенной степени взаимодействующий с туберином. Хромосома 16р13 влияет на продукт гена «туберин» — протеин, регулирующий ras-белки посредством GAP-домена. Обе хромосомные мутации приводят к генетическим изменениям в клетках эктодермы и мезодермы с последующей гиперплазией и нарушениями эмбриональной дифференцировки.

Анамнез туберозного склероза. Белые пятна появляются при рождении или в детском возрасте (90% — в возрасте одного года, 100% — в возрасте двух лет), после них возникают шагреневые пятна (у 40% пациентов в возрасте 2-5 лет) и фациальные фибромы в пубертатном возрасте. Кожные симптомы часто предшествуют системным проявлениям заболевания. После появления кожных симптомов возникают эпилептоидные припадки (95%) и инфантильные спазмы (70%). Чем раньше возникают припадки, тем более заметно замедление мышления.

Кожные проявления (96%) туберозного склероза:

1. Гипомеланотичные макулы (пепельные «пятна-листья», макулы в виде конфетти, макулы в виде «отпечатка большого пальца») в 90% случаях к концу первого года жизни.

2. Красные папулы или узелки на лице (adenoma sebaceum, ангиофибромы), менее чем в 20% случаев в течение первого года жизни, в 80% случаев у взрослых.

3. Желто-коричневые бляшки на туловище («шагреневая кожа», соединительнотканный невус), в 40% случаев — в ягодичной области (рис. 13-6).

4. Пери-/субунгвальные папулы (фибромы, опухоли Коэна) в 30-60% случаев.

5. Фиброзные пластинки в области лба (гамартромы) в 20% случаев. ПЦКМ в 30% случаев.

Общие проявления туберозного склероза

Глаза: гамартромы сетчатки (40%), ахроматичные участки сетчатки (40%), астроцитома сетчатки.

Опорно-двигательная система: кистозная костная рефракция.

Зубы: изъеденная эмаль (90%), гингивальные фибромы.

Дыхательная система: лимфангиолейоматоз (у 30% женщин).

Почки: двусторонние ангиолипомы (90%), кисты, карциномы.

Эндокринная система: рано развивающийся пубертатный гипотиреоз.

ЦНС: припадки (95%), субэпендимальные узелки (80%), кортикальные бугры (90%), инфантильные спазмы (70%), замедление мышления, внутричерепная кальцификация, гигантоклеточная астроцитома.

Сердце: миокардиальная рабдомиома (80%), WPW-синдром (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).

Гистопатология туберозного склероза

Белые пятна: сниженное количество меланоцитов, уменьшение размера меланосом, снижение количества меланина в меланоцитах и кератиноцитах. Ангиофибромы: фиброз дермы, дилатация капилляров, отсутствие эластической ткани. ПЦКМ: увеличение количества меланина в эпидермисе, увеличение количества меланоцитов, гигантские меланосомы. Лампа Вуда: при осмотре выявляются области депигментации и гиперпигментации. Рентгенография черепа: У 50-75% пациентов выявляются множественные кальцифи-каты.

МРТ или КТ: у маленьких детей рентгенография черепа не имеет диагностического значения, поэтому для выявления небольших кальцификатов и дилатации желудочков мозга необходимы другие диагностические средства.

Дифференциальный диагноз туберозного склероза

Если единственным кожным симптомом заболевания являются белые макулы, у детей диагностика может быть сложной или невозможной. Первоначально туберозный склероз можно спутать с беспигментным невусом, витилиго или пегостью.

Патогномоничными элементами являются ангиофибромы {adenoma sebaceum) лица, однако они не проявляются до позднего младенческого возраста.

Верификация диагноза необходима даже при типичных макулах в виде «пепельно-белого листа» или «отпечатка большого пальца». Детский невропатолог может оценить состояния пациента и назначить обследования членов его семьи с использованием методов лучевой диагностики. Необходимо подчеркнуть, что замедление мышления и припадки могут отсутствовать.

Течение и прогноз туберозного склероза

Диагностическим критерием туберозного склероза является наличие либо двух больших, либо одного большого с двумя малыми критериями этого заболевания:

1. К большим критериям относят фациальные ангиофибромы или бляшки на лбу, ногтевые или околоногтевые фибромы, три или более гипомеланотичных пятна, шагреневая кожа (соединительнотканный невус), нодулярные гамартромы сетчатки, кортикальные бугры, субэпендимальные нодулы, субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома, ренальная ангиомиолипома, кардиальная рабдомиома, лимфоангиолейомиоматоз.

2. К малым критериям относят кожные образования в виде конфетти, дентальные полости, гингивальные фибромы, ахроматичные участки сетчатки, радиальные линии миграции белого вещества головного мозга, кисты почек, ректальные полипы, кисты костей, неренальные гамартромы.

Лечение туберозного склероза

Лечение зависит от поражения органов. При тяжелом течении туберозного склероза к пятому года жизни умирают 30% пациентов, 50-75% — до достижения взрослого возраста. В большинстве случаев причиной смерти становится опухоль ЦНС, приводящая к эпилептическому статусу.

Для выявления подтверждающих туберозный склероз субэпендимальных узелков или кортикальных бугорков в мозге необходимо выполнение КТ или МРТ.

Для предотвращения припадков назначают антиконвульсантную терапию. Для выявления поликистоза почек выполняют УЗИ почек. При ЭКГ могут быть выявлены аритмии на доклинической стадии.

Лимфангиолейомиоматоз выявляется на КТ. Рекомендуется также офтальмологическое обследование, тестовая оценка развития ЦНС, генетическое консультирование и участие в группах поддержки.

— Читать «Недержание пигмента (НП) — диагностика, лечение»

Оглавление темы «Дерматология»:

1. Окулокутанный альбинизм (ОКА) — диагностика, лечение
2. Беспигментный невус — диагностика, лечение
3. Анемический невус — диагностика, лечение
4. Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) — диагностика, лечение
5. Линейный и завитой невоидный гипермеланоз — диагностика, лечение
6. Нейрофиброматоз (НФ) — диагностика, лечение
7. Туберозный склероз — классификация по Фицпатрику
8. Недержание пигмента (НП) — диагностика, лечение
9. Гипомеланоз Ито — диагностика, лечение
10. Розовый лишай — диагностика, лечение