Аминолевулиновая кислота от акне

Введение

Обыкновенные угри (acne vulgaris) — кожное заболевание, широко распространенное среди подростков и лиц молодого возраста. Угри, присутствующие в небольшом количестве, могут не вызывать особого беспокойства и легко поддаваться лечению, однако упорные рецидивирующие угри излечиваются с трудом и имеют тенденцию к рубцеванию, которое усугубляет ситуацию. Несмотря на внедрение в практику большого количества методов лечения, полного излечения хронической угревой сыпи добиться очень трудно. Эту проблему можно попытаться решить с помощью фотодинамической терапии с аминолевулиновой кислотой (АЛК-ФДТ) и последующей поддерживающей терапии. В этой главе представлены рекомендации по лечению угрей АЛК- ФДТ.

В связи с фотодинамическим воздействием, обусловленным накоплением в эпидермисе Пп IХ, у пациентов азиатского происхождения после ФДТ с местным нанесением АЛК очень часто отмечается гиперпигментация по причине меланогенеза, а также эксфолиация эпидермиса. Недавно для лечения угрей стали применять ФДТ с приемом АЛК внутрь; эта методика описана ниже. 

Основной причиной угревого воспаления считается увеличение количества патогенных бактерий (особенно Propionihackerium acnes) в сальных железах. Пациенты, получающие длительную антибиотикотерапию, часто оказываются инфицированными различными бактериями, однако P. acnes среди них присутствуют не всегда; предполагается, что P. acnes чаще наблюдаются при тяжелых формах угревой сыпи. Вместе с тем АЛК-ФДТ устраняет P. acnes лучше, чем другие бактерии, поскольку у пациентов с угрями, инфицированными P. acnes, действующим фотосенсибилизатором является не только Пп IХ, синтезируемый из вводимой АЛК, но и эндогенный копропорфирин, образованный этими бактериями. Перед началом АЛК-ФДТ важно выяснить, является ли P. acnes основной бактерией в очагах воспаления, поскольку для уничтожение других бактерий могут потребоваться дополнительные сеансы ФДТ. Ответ на этот вопрос можно получить с помощью исследования в УФ-свете .

Показания

Основной эффект АЛК-ФДТ при лечении угрей— бактерицидный. Вторичным эффектом является повреждение сальных желез. АЛК-ФДТ может быть использована при всех видах угрей независимо от их локализации. Кроме того, вероятна реакция на ФДТ фолликулита и себореи . Хотя у большинства пациентов угри сочетаются с себореей, у некоторых угри присутствуют на фоне сухости кожи или атопического дерматита.

Эта часть пациентов может нуждаться в применении более сложной схемы лечения. АЛК-ФДТ может использоваться при сухости кожи, но в этом случае требуется адекватный уход за кожей с применением увлажняющих средств в связи с разрушением сальных желез. Обычно секреция кожного сала восстанавливается через 1 мес. после сеанса АЛК-ФДТ. Ежемесячные сеансы АЛК-ФДТ могут уменьшать проявления себореи.

Тактика лечения

Использование высоких доз облучения при проведении ФДТ у пациентов с угрями может приводить к полному уничтожению бактерий всего за один сеанс лечения. Однако в случае избыточного облучения такие осложнения, как эритема, отек, реактивные угри и пигментация, могут быть значительными. Чтобы избежать их, начальные сеансы рекомендуется проводить с использованием меньших доз облучения. При последующих сеансах световую энергию можно постепенно увеличивать. Так, например, при планировании курса из 4 сеансов ФДТ дозы облучения при проведении 2, 3 и 4-го сеансов могут соотноситься как 1:1,2, 1:1,4 и 1:1,6. Количество сеансов ФДТ в конкретном курсе может зависеть от тяжести угрей и вида бактерий, которые их вызвали.

Для уменьшения угревой сыпи легкой степени может быть достаточно 2 сеансов ФДТ. Однако иногда требуется 3 сеанса и более. Поскольку Р. acnes отличаются от других бактерий по уровню чувствительности к АЛК-ФДТ, перед началом ФДТ важно провести исследование в УФ-свете. При угрях не ниже IV степени тяжести по шкале Бертона обычно планируют 4 сеанса. Если при заключительном сеансе сохраняются реактивные угри, может быть целесообразно проведение дополнительного сеанса. В отсутствие реактивных угрей можно ожидать хороших результатов лечения.

Сеансы ФДТ обычно проводят с интервалом от 10 дней до 4 нед. При очень большом перерыве эффективность лечения снижается в связи с размножением бактерий. При адекватной схеме лечения и приемлемом состоянии кожи наилучшим является 10-дневный интервал.

При упорных рецидивирующих угрях применение одной лишь АЛК-ФДТ может быть недостаточным для полного излечения, в таком случае может наблюдаться лишь временное улучшение. У пациентов с хроническими угрями даже при исчезновении папулопустулезных очагов в течение длительного времени сохраняются красные угревые рубцы. При этом гиперемированный волосяной фолликул легко становится источником нового папулопустулезного поражения. Если с помощью одного курса ФДТ удается прервать образование новых поражений на 6 мес., за этот период необходимо добиться и возвращения нормального цвета остающихся красных рубцов. В случае сохранения красных угревых рубцов по прошествии 6-месячного периода волосяные фолликулы, подвергнутые лечению, могут стать источником рецидива угрей. Эффективными средствами устранения эритемы являются электрофорез с витамином С и интенсивный импульсный свет 

Методика лечения

• Подготовка пациента

Показаниями к АЛК-ФДТ являются обыкновенные и розовые угри, себорея, фолликулит и инфекции сально-волосяных фолликулов. Для восстановления состояния кожи после ФДТ полезно предварительно наносить третиноиновый крем. В течение нескольких недель до ФДТ следует отменить препараты, вызывающие фотосенсибилизацию. Пациентам, имеющим в анамнезе герпес, следует назначить противовирусный препарат в целях профилактики рецидива.

•   Оборудование 

Спектр возбуждения флюоресценции Пп IХ имеет пики при длине волны 450 нм, 510, 545, 580 и 630 нм. Свет с длиной волны 450 нм обеспечивает наибольшую степень фото-активации в поверхностном слое кожи толщиной до 2 мм, тогда как на глубине более 2 мм эффективнее свет с длиной волны 630 нм. В нормальной гладкой коже глубина залегания сальных желез может составлять менее 2 мм. Однако при значительно приподнятых папулезных или кистозных угрях сальные железы часто располагаются на глубине, превышающей 2 мм, поэтому следует применять свет с длиной волны 630 нм. 

Для ФДТ может использоваться несколько типов лазеров и нелазерных источников света. В частности, возможным выбором является светодиодный прибор способный излучать как синий, так и красный свет. Возможно, такой прибор является оптимальным светоизлучающим устройством, поскольку он недорог и обеспечивает облучение большой площади избранными узкими диапазонами длины волны. Спектр красного света, излучаемого светодиодным источником света, представляет собой узкую полосу с пиком на длине волны 630 нм.

• Алгоритм лечения

С целью ускорить восстановление после ФДТ во многих случаях в течение нескольких недель осушествляют предварительную обработку кожи третиноиновым кремом или ежедневный электрофорез с производными витамина С.

Через 4 ч после приема АЛК внутрь в дозе 10 мг/кг массы тела угревые поражения подвергают воздействию источника света. Перед приемом порошок АЛК смешивают с водой или апельсиновым соком. В связи с частой тошнотой при проведении 1-го сеанса ФДТ пациента следует наблюдать в клинике с момента приема АЛК  до завершения облучения. Почти во всех случаях тошнота появляется в течение 2 ч после приема АЛК. В редких случаях отмечается рвота. При появлении тошноты больному нужно дать противорвотное средство, а сеанс ФДТ должен быть на некоторое время приостановлен. Вместе с тем следует по возможности избегать профилактического назначения противорвотных средств, поскольку они могут нарушать стабильность АЛК. Начиная со 2-го сеанса ФДТ, пациенты могут принимать АЛК дома перед посещением клиники. Фоточувствительность возникает через 2 ч после приема препарата. Таким образом, пациенты должны находиться в помещении со времени возникновения фоточувствительности до начала облучения. Какой-либо специальной защиты от солнца не требуется, однако в день проведения сеанса ФДТ желательно носить одежду темного цвета.

Необходимость анестезии в период облучения отсутствует, но следует тщательно защищать от облучения глаза, конъюнктиву, губы и слизистые оболочки.

После ФДТ можно использовать косметику; в день проведения сеанса желательно использовать средства защиты от солнечных лучей. В течение 3 дней после ФДТ следует воздерживаться от приема антиоксидантов, включая витамины С и Е. Автор предпочитает использование ежедневного электрофореза с производными витамина С, начиная с 4-го дня после ФДТ.

• Побочные эффекты и осложнения

После приема АЛК часто отмечается тошнота. В случае ее возникновения пациентам назначают средства против тошноты и рвоты. Тошнота отмечается только в день сеанса ФДТ.

В период облучения наблюдается дискомфорт, жжение и покалывание. В случае непереносимости этих побочных эффектов можно попытаться уменьшить плотность мощности облучения.

Почти у всех пациентов непосредственно после сеанса ФДТ появляется эритема. Хотя эритема и отек обычно не вызывают беспокойств, в случае выраженных реактивных угрей необходимо охлаждение лица непосредственно после ФДТ, обеспечивающее уменьшение эритемы и отека. Чрезмерное развитие реактивных угрей может приводить к появлению угревых рубцов. С целью их предотвращения следует избегать применения слишком высокой плотности мощности и дозы энергии. Персонал, выполняющий сеансы ФДТ, должен обращать внимание на степень эритемы, жжение и покалывание в период облучения и корректировать интенсивность облучения по мере необходимости.

Ежедневный электрофорез с производными витамина С может быть эффективным средством лечения избыточных реактивных угрей, отека и послевоспалительной гиперпигментации. Кроме того, может потребоваться назначение кортикостероидов внутрь. Хотя облучающий свет не содержит УФ-компонента, провоцируемая светом иммуносупрессия может приводить к рецидиву герпеса. Имеются сообщения о том, что электрофорез с витамином С эффективно восстанавливает иммунную защиту.

Электрофорез с витамином С

Методика АЛК-ФДТ достаточно надежно обеспечивает уничтожение патогенных бактерий и способна на некоторое время предотвращать возникновение новых папулопустулезных высыпаний. Однако, если предрасполагающие к развитию угрей нарушения функции сально-волосяных фолликулов сохраняются, пациентам не удается вылечиться от хронических угрей и угри рецидивируют. Красные угревые рубцы могут оставаться в воспаленном состоянии в течение длительного времени. Лечение красных угревых рубцов должно осуществляться после уничтожения бактерий. Для возвращения сально-волосяных фолликулов в нормальное состояние возможно  использовать электрофорез с витамином С.

Аскорбиновая кислота (витамин С) модулирует синтез коллагена и играет важнейшую роль в заживлении ран. Кроме того, она действует как антиоксидант, подавляет меланогенез и уменьшает степень иммуносупрессии. После лечения угрей с помощью ФДТ эти эффекты могут способствовать заживлению кожи посредством уменьшения красноты и ямок, связанных с угревыми рубцами. L-аскорбиновая кислота очень

нестабильна и легко окисляется, несмотря на то,  что ее молекулярная масса позволяет ей проникать через кожу.

Чрескожный электрофорез — это методика, облегчающая внутрикожный транспорт веществ посредством использования электродвижущих сил. Принципиальная схема чрескожного электрофореза заключается в установке двух противоположно заряженных электродов в соответствующих местах на коже. Препарат в ионной форме помещают под электрод, заряженный одноименно с препаратом. Чаще всего с помощью источника напряжения обеспечивается постоянный электрической ток, преобразуемый в ионный благодаря окислительно-восстановительным реакциям, которые происходят у электродов. Ионный ток пересекает кожный барьер; заряженные молекулы перемещаются от активного электрода в кожу и затем попадают в кровь. Этот метод подробно исследован в качестве способа доставки гидрофильных веществ.

ЛИТЕРАТУРА: 

Hongcharu W, Taylor CR, Chang Y et al 2000 Topical ALA-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris. Journal of Investigative Dermatology 15:183 — 192

Itoh Y, Ninomiya Y, Tajima S, Ishibashi А 2000 Photodynamic therapy for acne vulgaris with topical 5-aminolevulinic acid. Archives of Dermatology 136:1093 — 1095

Itoh Y, Ninomiya Y, Tajima S, Ishibashi А 2001 Photodynamic therapy of acne vulgaris with topical delta-aminolevulinic acid and incoherent light in Japanese patients. British Journal of Dermatology 144:575-579

Nair V, Pillai О, Poduri R, Panchagnula R 1999 Transdermal iontophoresis Part 1: basic principles and considerations. Methods and Findings in Experimental and Clinical Pharmacology 21:139 — 151

Papageorgiou P, Katsambas А, Chu А 2000 Phototherapy with blue (415 nm) and red (660 nm) light in the treatment of acne vulgaris. British Journal of Dermatology 142:973 — 978

Tokuoka Y, Kosobe T, Kimura М et al 2003 Photodynamic therapy for cancer cells using metal-halide lamps. Optical Review 10:116 — 119