Диагноз витилиго ограниченная форма

Здравствуйте уважаемые читатели моего блога!

     Я продолжаю рассказ о витилиго. В предыдущей статье я рассказал вам о причинах и теориях витилиго, а сейчас остановлюсь на стадиях и формах этого заболевания.

Содержание:

1. Стадии витилиго
2. Формы витилиго
3. Зачем это нужно?

     1. Стадии витилиго

     Заболевание начинается, как правило, незаметно. Редко появлению заболевания предшествуют небольшой зуд, гиперестезии и парестезии в виде покалывания, ползанья мурашек или первичное покраснение кожи («розовое витилиго»).

     Пятна витилиго четко очерчены, имеют ровные или фестончатые края, чаще округлых очертаний. Цвет пятен может быть от белого до молочно-белого. Кожа в очагах поражения (кроме нарушения окраски) внешне не изменена, без признаков атрофии и шелушения.

     Нередко в пятнах расположенных на открытых участках тела (лице, шеи, груди, конечностях) и подверженных частому ультрафиолетовому облучению, может наблюдаться не только покраснение, но и шелушение и даже утолщение кожи. Размеры,  очертания, количество и локализация пятен у каждого пациента индивидуальны.

     Однажды появившись, симптомы витилиго могут, не изменяясь существовать годами, или процесс на коже прогрессирует, сопровождается увеличением размера пятна, слиянием старых очагов и появлением новых.

     Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера).

     Возможны также случаи спонтанного исчезновения очагов витилиго. Самопроизвольная репигментация (обычно частичная и временная) наблюдается у 20% больных, преимущественно после солнечного облучения.

     Важно! Предопределить, как в течение жизни будет себя вести витилиго у пациента не возможно. Совершенно не обязательно если у пациента имеется единичный очаг витилиго, то в будущем у него появятся множественные очаги депигментации на всех участках тела!   

     Течение патологического процесса при витилиго описывают как: стабильное витилиго (появившееся белое пятно остается неизмененным на протяжении многих лет); прогрессирующее витилиго (процесс депигментации постоянно прогрессирует медленно или быстро); нестабильное витилого (часть белых пятен увеличивается, тогда, как другая их часть может регрессировать).

     Как ведет себя заболевание на момент обращения пациента к врачу имеет важное значение для назначения того или иного комплекса лечения, о котором я рассказывал в предыдущих своих статьях своего блога!

     Как я уже сказал, в процессе течения витилиго (на фоне лечения, а иногда и без него) часть пятен может в большей или меньшей степени восстанавливать свою исходную окраску, т.е. репигментироваться. О репигментации свидетельствует появление резкой фестончатости краев (краевой тип репигментации), сглаживание очертания границ, а также появление вкраплений пигмента в очаге депигментации в виде мелких точек (перифолликулярный тип репигментации), которая обусловлена миграцией меланоцитов из волосяного фолликула.

Краевая репигментация

Перифолликулярная репигментация

     Иногда отмечается сочетание витилиго с:

невусом Сеттона (галоневус) — пигментный невус, окруженный по периферии участком депигментированной кожи;

ахромотрихией — обесцвечивание прядей волос на голове, в области роста ресниц, бровей и др.;

лейконихией – образованием на ногтях белых пятен.

     2. Формы витилиго

     В настоящее время выделяют не сегментарное витилиго (NSV) – когда область поражения выходит за пределы одного сегмента и имеет симметричное двустороннее расположение и сегментарное витилиго (SV) – когда область поражения находится, как правило, в границах одного сегмента и имеет одностороннее расположение.

     Не сегментарный тип витилиго встречается в 72-95% случаев. Для NSV характерно симметричное распределение пятен по телу пациента. NSV подразделяют на несколько подтипов: фокальный подтип, генерализованный подтип, акрофациальный подтип, универсальный подтип и выделяют еще витилиго слизистых оболочек.

     Сегментарный тип витилиго встречается в 5-28% случаев, ему характерно одностороннее распространение пятен на теле пациента и начало заболевания в раннем возрасте. Средний возраст появления сегментарного витилиго составляет 15,6 лет, до 10 лет – 41% случаев и до 30 лет – 87%.

     Некоторые авторы высказывают мнение, что сегментарный и не сегментарный типы витилиго являются совершенно разными заболеваниями, имеющими различный патогенез и генетическую основу.

     Еще выделяют смешанный тип витилиго, при сочетании SV и NVS типов и неклассифицированный тип.

     Разделение на указанные типы связано с особенностями анатомии человека. Идущие  от кожи чувствительные нервные волокна входят в спинной мозг через  специализированные образования, называемые задними корешками. Волокна,  проходящие через пару симметричных (левый и правый) задних корешков, иннервируют  ограниченный (но располагающийся на обеих сторонах тела) участок кожи, называемый  дерматомом. 

     Участок кожи, ассоциированный с какой-либо одной (из симметричной пары) нервной ветвью, называется сегментом. То есть, сегмент — правая или левая сторона дерматома. Таким образом, тело человека может быть разделено на симметричные участки, соответствующие каждому из позвоночных нервов.

     Всего выделяют 30 пар: 8 шейных (одна головная и по одной для каждого из семи шейных позвонков), 12 грудных, 5 поясничных и 5 крестцовых.

        При не сегментарном типе витилиго начало заболевания возможно в любом возрасте. Возникновение новых пятен и увеличение их площади  может происходить с различной скоростью и на протяжении всей жизни, часто они склонны к росту и слиянию. Для  NSV  характерно  симметричное  распределение  пятен  по телу  пациента. 

     Фокальный подтип не сегментарного витилиго характеризуется  единичными пятнами, расположенными в одной области кожного покрова, не составляющем сегмента  и стабильным  клиническим  течением. Редко возможно  его  развитие  в  генерализованные формы. 

     При акрофациальном подтипе  поражаются только дистальные отделы конечностей (кисти) и лицо.

     При генерализованном подтипе  области  поражения  затрагивают  лицо,  шею,  туловище,  локти,  колени, пальцы  рук  и  ног,  ладони,  ступни. 

     Случаи  превалирования  (>80%  поверхности  тела) пораженных  участков  над областями  с  нормальной  пигментацией считают универсальным подтипом.

     Сегментарный тип витилиго характеризуется быстрым   начальным  этапом  и  последующей стабилизацией заболевания в течение 1-2 лет с момента начала без тенденции к дальнейшему прогрессированию. В случае  отсутствия терапии, пятна сохраняются неизмененными на протяжении всей жизни. В 51% случаев при сегментарном витилиго поражается лицо, в 25% туловище и в 24% — конечности. Вотличие от несегментарного, при сегментарном витилиго отмечается раннее вовлечение меланоцитов волосяных фолликулов, до 50% у пациентов с сегментарным витилиго имеется поседение волос в пораженных участках.

    В настоящее время нет четких критериев активности витилиго. Согласно оценке по шкале VIDA (vitiligodiseaseactivity), за прогрессирование витилиго принимается увеличение существующих очагов депигментации или появление новых в течение последнего года. Отсутствие роста и появления пятен в течение более 1 года характеризует стабильное витилиго. Еще существует понятие нестабильное витилиго, когда (часть белых пятен увеличивается, тогда, как другая их часть может регрессировать).

     3. Зачем это нужно?

     Прочитав все это, возникает вопрос: А зачем нужна вся эта классификация?

     Во-первых, эта классификация помогает лучше понять и изучить это заболевание.

     Во-вторых, из данной классификации вытекают важные практические выводы для лечения витилиго.

     Например, есть методы лечения, которые применяются при всех типах витилиго: фототерапия, применение антиоксидантов, местная терапия и др. Однако, считается не целесообразным назначение системной кортикостероидной терапии при сегментарном витилиго. В случае неудовлетворительных результатов терапевтического лечения, при сегментарном стабильном витилиго более оправдано хирургическое лечение.

     В следующей своей статье я расскажу вам о диагностике витилиго, и с какими заболеваниями его необходимо дифференцировать.

     Жду ваших комментариев и вопросов. Подписывайтесь на мою страничку.

     Напоминаю вам, что вы так же можете задать мне личный вопрос на почту в моем блоге, в разделе индивидуальные консультации.

С уважением Константин Ломоносов

Витилиго. Диагностика и лечение

• Витилиго является приобретенной прогрессирующей потерей пигментации эпидермиса.

• Заболевание наблюдается приблизительно у 0,5% населения во всем мире.

• Витилиго может встречаться в любом возрасте, но обычно развивается в возрасте 10 30 лет.

• Витилиго в одинаковой степени поражает мужчин и женщин.

• Заболевание наблюдается у представителей всех рас, но наиболее часто у лиц с темной кожей.

• Аутоиммунное заболевание с деструкцией меланоцитов.

• Генетический компонент отмечается приблизительно в 30% случаев.

• Эмоциональные стрессы и/или травмы кожи провоцируют заболевание или ухудшают его течение (феномен Кебнера).

Диагностика витилиго

• Пятнистые очаги депигментации с фестончатыми, четко очерченными краями.

• Депигментированиые очаги часто сливаются между собой, со временем занимая обширные площади.

• Депигментированиые очаги более восприимчивы к солнечному ожогу, а загар на нормальной окружающей коже делает их более заметными.

Типичная локализация витилиго:

• Может распространяться по всей поверхности тела, но обычно наблюдается на лице, руках, кистях и гениталиях.

• Обычной является депигментация вокруг естественных отверстий, таких как глаза, рот, пупочная и анальная области.

Анализы при витилиго:

• Показано обследование с целью выявления эндокринных заболеваний, таких как гипер- или гипотиреоидизм (ТСГ) и сахарный диабет (глюкоза крови натощак), поскольку витилиго может сочетаться с этими заболеваниями’.

• Также необходимо исключить пернициозиую анемию и красную волчанку, для чего проводится общий анализ крови и тест на антинуклеарные антитела (AHA).

Биопсия при витилиго. Не показана, за исключением случаев, когда диагноз не ясен, при этом рекомендуется 3-4-мм трепанобиопсия.

Дифференциальная диагностика витилиго

• Белый лишай характеризуется очагами пониженной пигментации с шелушением и невыраженным зудом. Наблюдается у детей младшего возраста, обычно ассоциируется с экземой и улучшается с возрастом.

• Одним из самых ранних признаков губерозного склероза являются гипопигментированные пятна в форме листа рябины с заостренными краями, размер и вид которых не изменяется со временем.

• Гало-невус проявляется в виде ограниченных участков гипопигментации вокруг пигментированного невуса и в типичных случаях возникает у подростков и людей молодого возраста.

• Для идиопатического каплевидного гипомелапоза характерны очаги депигментации по типу конфетти размерами 2-5 мм, расположенные преимущественно па открытых воздействию солнца участках тела.

• Анемический невус — врожденное гипопигментированное пятно или бляшка, размер и локализация которой не изменяются. Он появляется как результат местной гиперчувствительности к катехоламинам, при этом количество меланоцитов не уменьшается. При диаскопии (надавливании предметным стеклом) пораженная кожа не отличается от окружающей кожи. Наличие невуса с момента рождения помогает отличить его от витилиго.

• Депигментированный невус, как правило, наблюдается с рождения или возникает в раннем детском возрасте. Он характеризуется сниженным количеством меланосом при нормальном количестве меланоцитов. В типичных случаях невус имеет зазубренные или выступающие края. Наличие невуса с момента рождения или в раннем детском возрасте помогает дифференцировать его от витилиго.

Лечение витилиго

• Основное внимание следует уделить психологическому стрессу, связанному с этим заболеванием кожи (которое часто расценивается как косметический дефект), поскольку возможность повлиять на само заболевание невелика.

• В ретроспективном исследовании 101 ребенка с витилиго были получены данные эффективности местных кортикостероидов средней и высокой степени активности. У 64% из 101 ребенка наступила репигментация очагов, у 24% не было отмечено никаких изменений и у 11% отмечалось ухудшение по сравнению с исходными данными. Побочные эффекты применения местных стероидов наблюдались в 26% случаев на 81,7 ± 44 день наблюдения. Аномальный уровень кортизола был выявлен у 29% пациентов. У двух пациентов с низким уровнем кортизола был установлен диагноз стероид-индуцированной адреналовой супрессии. Вероятность аномального уровня кортизола у детей с поражением головы и/или шеи была выше в 8,6 раза, чем у детей с поражением других участков кожи. Поэтому попытка местной стероидной терапии при нераспространенном витилиго, очаги которого расположены вне головы или шеи, считается оправданной.

• Для лечения витилиго с некоторым успехом применяется эксимер-лазер с длиной волны 308 нм. В одном проспективном исследовании 14 пациентов степень репигментации при одно-, двух- и трехкратном еженедельном лечении через 12 недель составила 60%, 79% и 82% соответственно. Хотя при трехразовых сеансах в неделю репигментация наступала быстрее, степень конечной репигментации зависела от общего количества процедур, а не от их еженедельной частоты.

• В недавнем обзоре литературы с опорой на требования доказательной медицины было установлено, что проведенные исследования витилиго оказались большей частью описанием отдельных случаев, пилотными и клиническими испытаниями с небольшим количеством пациентов и часто с отсутствием контрольной группы. Имеется лишь несколько рандомизированных контролируемых исследований с высоким уровнем доказательности. Основные выводы этих исследований сводятся к следующему:

• Очаги на лице и шее лучше всего «отзываются» на все виды терапии, в то время как акральпые участки кожи — в меньшей степени.

• При генерализованном витилиго наиболее эффективна фототерапия УФ-Б излучением, которая вызывает самое малое число побочных эффектов; ПУВА-терапия является методом лечения второй линии.

• Эксимер-лазер с хорошим ответом на лечение, является альтернативой УФБ-терапии, особенно при локализованном витилиго на лице; здесь эксимер-лазер может даже превосходить УФБ-терапию по эффективности. При комбинации с местными иммуномодуляторами ответ па лечение ускоряется.

• Местные кортикостероиды являются препаратами выбора при локализованном витилиго. Альтернативными препаратами могут служить местные иммуномодуляторы (такролимус, пимекролимус).

• Успех любого метода лечения зависит от типа и локализации витилиго. На сегодняшний день не существует такого вида терапии витилиго, который можно было бы считать наиболее эффективным.

• Важно контролировать провоцирующие факторы заболевания, такие как сопутствующие заболевания, стресс и травмы кожи.

• Использование солнцезащитных средств предупреждает ожоги депигментированных участков и травму неповрежденной кожи, а также уменьшает контраст между такими очагами.

• Отбеливание непораженной кожи у пациентов с распространенной депигментацией уменьшает контраст с депигментированными очагами и может способствовать благоприятному косметическому эффекту. Для постоянного отбеливания кожи вокруг очагов витилиго назначают монобензиловый эфир гидрохинона в виде 20% крема (Бенокин). Результаты отбеливания необратимы, что повышает риск солнечного ожога кожи.

Рекомендации пациентам с витилиго. Необходимо разъяснить пациенту, что его состояние является доброкачественным, а также ободрить больного, если имеются признаки психологического дистресса.

Основными направлениями последующей терапии являются консультирование и эмоциональная поддержка.

Клинический пример витилиго. К врачу обратилась мать со своим восьмилетним сыном, обеспокоенная появлением участков осветления кожи у ребенка. Витилиго начало развиваться у мальчика вокруг глаз, и мать выразила желание начать предложенное лечение, заключавшееся в применении местного стероидного средства. Также обсуждалась возможность использования ультрафиолета Б узкого спектра действия в случае, если назначенный препарат окажется неэффективным. Матери разъяснили, какие результаты можно ожидать от лечения.

— Вернуться в оглавление раздела «дерматология»

Оглавление темы «Заболевания ногтей и кожи»:

1. Вросший ноготь — онихокриптоз. Диагностика и лечение
2. Онихомикоз — грибок ногтей. Причины и диагностика
3. Дифференциация онихомикоза. Лечение грибка ногтей
4. Паронихия — гнойник ногтевого валика. Причины и диагностика
5. Дифференциальная диагностика и лечение паронихии. Рекомендации при гнойнике ногтевого валика
6. Псориаз ногтей. Причины и диагностика
7. Лечение псориаза ногтей. Рекомендации
8. Подногтевая гематома — травма ногтя. Диагностика и лечение
9. Мелазма. Диагностика и лечение
10. Витилиго. Диагностика и лечение