Дифференциальная диагностика сифилиса и генитального герпеса

Дифференциальная диагностика

«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей

под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина

Простой герпес (herpes simplex) (син: простой пузырьковый лишай) вызывается фильтрующимся вирусом, который находится в организме заболевшего в латентном состоянии. Развитию болезни способствуют различные причины (переохлаждение, простудные заболевания, травмы, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, психические расстройства, менструации и др.).

На слегка покрасневшей и отёчной коже появляется группа мелких пузырьков, наполненных прозрачным содержимым, которые плотно прилегают друг к другу. Пузырьки полусферической формы, величиной с просяное зерно, реже крупнее (мелкая горошина). Светлое содержимое пузырьков через 24-72 ч мутнеет, нередко становится гнойным или геморрагическим. Количество высыпаний в первый и последующие дни может несколько увеличиваться, однако новые пузырьковые высыпания возникают в непосредственной близости от первых герпетических пузырьков. Новые высыпания в отдельных случаях могут появляться достаточно долго (до 21-х суток), однако чаще они возникают в течение первых 6 сут. Содержимое пузырьков ссыхается в плотные серовато-жёлтые или тёмно-бурые корочки, которые крепко держатся на слегка гиперемированной и инфильтрированной коже. Насильственное отторжение корочек может привести к образованию глубоких ячеистых эрозий округлой или овальной формы, расположенных группами, имеющих фестончатые контуры. В этих случаях заболевание может сопровождаться выраженной воспалительной реакцией   окружающих   тканей   и   регионарным   лимфаденитом.

Пузырьки при простом герпесе могут локализоваться на различных участках кожного покрова, однако чаще всего высыпания возникают на красной кайме губ и на коже лица. В зависимости от локализации высыпаний различают герпес губ, шеи, конъюнктивы, носа, половых органов и др. Одной из часто встречающихся разновидностей простого герпеса является герпес половых органов (herpes progenitalis), нередко характеризующийся упорным и часто рецидивирующим течением. Пузырьковые высыпания локализуются на половых органах и в промежности. У мужчин заболевание чаще проявляется небольшим количеством мелких пузырьков на внутреннем листке препуциального мешка, реже на головке полового члена, в ладьевидной ямке мочеиспускательного канала. У женщин аналогичные высыпания располагаются на внутренней поверхности больших и малых половых губ, в области клитора, редко на стенках влагалища или шейке матки.

При механической травме покрышки пузырьков лопаются и обнажается эрозивная поверхность с чёткими краями. Характерной особенностью герпеса половых органов, помимо частого рецидивирования болезни, является наличие у ряда больных невралгических болей в области половых органов и промежности. Нередко присоединяется вторичная инфекция и развивается баланит, фимоз, уретрит. Рецидивы простого герпеса у женщин нередко, совпадают с определенными стадиями менструального цикла. В настоящее время изучается роль вируса простого герпеса в возникновении рака шейки матки. Дополнительные лабораторные методы исследования (гистологические, вирусологические, электронно-микроскопические) позволяют идентифицировать возбудителя герпеса.

Субъективные ощущения при простом герпесе непостоянны. Чаще больные жалуются на локальный зуд и жжение, редко — на боль в том месте, где позднее появляются герпетические высыпания. В ряде случаев заболевание сопровождается общей слабостью, чувством разбитости, повышением температуры тела (субфебрилитет), что объясняют активацией вирусной инфекции. При регрессе пузырьков герпеса остаются слегка гиперемированные пятна, на месте которых может возникать гиперпигментация.

Гистологически обнаруживают герпетические пузырьки, расположенные внутри эпидермиса, клетки которого в зоне поражения подвергаются   дистрофическим   изменениям. Внутри   пузырьков находятся форменные элементы крови и изменённые эпителиальные клетки со светлой протоплазмой, лишенные отростков. Здесь же встречаются нити фибрина. При рецидивирующем герпесе вокруг сосудов дермы раполагаются инфильтраты, состоящие из полинуклеаров. На электронограммах пузырьков обнаруживают элементарные тельца размером от 135 до 235 нм.

Диагностика простого герпеса основывается на характерных жалобах (слабость, разбитость, недомогание, боли в тех местах, где возникают высыпания), а также появлении характерных для герпеса мелких сгруппированных пузырьков на эритематозном основании.

Трудна для диагностики абортивная форма, при которой проявления болезни на слизистых оболочках и коже незначительны (гиперемия, отёк, мельчайшие пузырьки), субъективные ощущения отсутствуют. При абортивной форме высыпания очень быстро (через 3-5 дней) подвергаются регрессу. Сложно диагностировать герпес при локализации высыпаний на слизистых оболочках. Отмечено, что в таких случаях простой герпес часто рецидивирует, нередко выражена сезонность рецидивов (весна, осень). Герпес слизистых оболочек нередко сопровождает заболевания внутренних органов (хронический бронхит, пневмония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический колит, аднексит, простатит, злокачественные новообразования). В этих случаях упорное течение простого герпеса обусловлено снижением защитных   сил   организма, вызванным   основным   заболеванием.

Для установления диагноза в отдельных случаях при абортивной форме заболевания можно использовать лабораторные методы исследования — выявление вирусов в содержимом пузырьков, определение антител к вирусу простого герпеса с помощью серологических реакций (реакция связывания комплемента — РСК), тест локального аутоиммунного гемолиза, реакцию вирус-нейтрализации в чувствительной культуре клеток или метод флуоресцирующих антител, а также реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) с применением бараньих эритроцитов, сенсибилизированных вирусом простого герпеса. Противогерпетические антитела обнаруживают у 99% больных простым герпесом. РПГА по чувствительности не уступает РСК, причем титры РПГА в 10-16 раз выше, чем при постановке РСК. В ряде случаев с помощью РПГА можно доказать наличие у больного скрыто протекающей вирусной инфекции.

Дифференциальная диагностика. Простой герпес дифференцируют от опоясывающего герпеса, эрозивного твёрдого шанкра, стрептококкового импетиго.

Простой герпес отличается от опоясывающего герпеса в первую очередь более лёгким течением (меньше субъективных ощущений), характером и локализацией высыпаний. При   простом герпесе высыпания возникают около естественных отверстий, а при опоясывающем лишае носят односторонний характер, располагаясь по ходу нервных стволов.

Характер высыпных элементов при этих заболеваниях также различен: при опоясывающем лишае пузырьки более крупные, сливаясь, они нередко образуют обширные очаги, содержимое пузырьков часто носит геморрагический характер, нередко развиваются некротические поражения, болевые ощущения резко выражены.

При локализации простого герпеса на половых органах заболевание дифференцируют от проявления первичного сифилиса — эрозивного твёрдого шанкра. Для этого необходимо внимательно изучить анамнез больного, тщательно осмотреть кожные покровы и слизистые оболочки, провести лабораторные исследования. Следует помнить, что шанкр при сифилисе обычно больших размеров, чем эрозии при герпесе, цвет его более яркий (мясо-красный). Очертания эрозий при сифилисе округлые или овальные, края плотноэластической консистенции. В основании имеется выраженный инфильтрат, который при ощупывании не выходит за пределы эрозий или поверхностных изъязвлений. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при простом герпесе, осложненном вторичной инфекцией, имеют тестовидную консистенцию в отличие от безболезненных плотноэластических лимфатических узлов при сифилисе. Кроме того, при осмотре больного сифилисом можно обнаружить другие признаки, характерные для этой инфекции. Важным дифференциально-диагностическим признаком в этих случаях являются также положительные специфические серологические реакции на сифилис.

Вернуться к списку статей о болезнях кожи

Другие статьи по теме «герпес»:

Простой герпес. Простой пузырьковый лишай.
Конспект лекции
Кафедра дерматологии СПбГМА

Герпес беременных
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Герпес опоясывающий
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Простой герпес
«Кожные и венерические болезни»
проф. Иванов О. Л.

Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия
Краткий протокол ведения пациентов

в практике семейного врача.

Опоясывающий лишай.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматологии СПбГМА

Герпес простой
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Консультация дерматолога»

Опоясывающий герпес
Б. А. Беренбейн
«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.

Генитальный герпес
Протокол ведения пациентов
в практике семейного врача.

Опоясывающий герпес
«Кожные и венерические болезни»
проф. Иванов О. Л.