Международный протокол лечения витилиго
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
- Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
1. Краткая информация
1.1 Определение
Витилиго – хроническое заболевание с появлением депигментированных пятен и обесцвеченных волос из-за разрушения меланоцитов в коже.
1.2 Этиология и патогенез витилиго
Этиология витилиго не выяснена.
Гипотезы патогенеза:
- генетическая
- аутоиммунная
- нейрогуморальная
- окислительного стресса
- меланоциторрагия
- аутоцитотоксическая
- конвергентная.
Аутоиммунный механизм:
- повреждение меланоцитов
- нарушение процессов меланогенеза в коже.
1.3 Эпидемиология витилиго
Распространенность 0,5 — 2%, не различается в возрастных популяциях.
1.4 Кодирование по МКБ 10
L80 – Витилиго
1.5 Классификация витилиго
По клинической картине
Несегментарное витилиго:
- генерализованное;
- акрофациальное;
- универсальное;
- смешанное (сочетание несегментарного и сегментарного);
- слизистых оболочек (более одного очага поражения);
- редкие варианты.
Сегментарное витилиго:
- унисегментарное;
- бисегментарное;
- плюрисегментарное.
Недетерминированное/неклассифицированное витилиго:
- фокальное;
- слизистых оболочек (один очаг).
1.6 Клиническая картина витилиго
В типичных случаях на коже, реже – на слизистых оболочках.
Депигментированные пятна:
- молочно-белого цвета
- разной формы
- разной величины
- с четкими границами
- нередко на месте травматизации кожи (феномен Кебнера)
- склонны к периферическому росту и слиянию.
В очагах депигментации возможны:
- участки остаточной пигментации
- гиперпигментация кожи реже, особенно выражена по периферии очагов
- обесцвеченные волосы
- эритема и шелушение кожи в отдельных случаях
Локализация очагов витилиго:
- веки
- периорбитальные области
- шея
- подмышечные впадины
- туловище
- локтевые суставы
- предплечья
- тыл кистей и стоп
- половые органы
- промежность
- коленные и голеностопные суставы
- голени.
Возможно сочетание с одним или несколькими гало-невусами — пигментные с депигментированным ореолом.
2. Диагностика витилиго
2.1 Жалобы и анамнез
Жалобы:
- ограниченные или распространенные белые пятна на коже и/или слизистых оболочках
- иногда зуд.
Провоцирующие факторы:
- солнечные ожоги
- травмы
- психоэмоциональное перенапряжение.
2.2 Физикальное обследование
Описано в разделе «Клиническая картина».
2.3 Лабораторная диагностика
Клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи:
- для исключения сопутствующей соматической патологии,
- для выявления противопоказаний к фототерапии.
Выявление аутоиммунных заболеваний щитовидной (в сыворотке крови):
- ТТГ,
- антитела к тиреоглобулину,
- антитела к тиреоидной пероксидазе.
Выявление сопутствующей аутоиммунной патологии:
- антинуклеарные антитела,
- антитела к париетальным клеткам желудка.
- другие.
Гистологическое исследование биоптатов кожи:
- неясный диагноз
- клинически невозможно определить вариант дисхромии кожи.
2.4 Инструментальная диагностика
Осмотр кожи с лампой Вуда:
- для более четкой визуализации очагов витилиго
- для дифференциальной диагностики с другими дисхромиями кожи.
Фотографически фиксировать вид и расположение очагов для оценки эффективности лечения.
2.5 Иная диагностика
Для исключения противопоказаний к фототерапии и ПУВА-терапии консультации:
- терапевта (педиатра),
- эндокринолога,
- офтальмолога,
- акушера-гинеколога
3. Лечение витилиго
3.1. Консервативное лечение
Аппликация 1 раз в сутки одного из топических глюкокортикостероидных препаратов (на выбор крем, мазь):
- метилпреднизолон ацепонат;
- 0,05% алклометазона дипропионат;
- бетаметазон;
- клобетазол.
Топические глюкокортикостероидные препараты:
- первая линия при ограниченных формах несегментарного и сегментарного витилиго;
- умеренная эффективность;
- непрерывная или интермиттирующая методики;
- непрерывно 1 раз/сутки не более 2-3 месяцев детям при умеренной или высокой степени активности, взрослым — при высокой или очень высокой степени активности;
- при витилиго на лице непрерывно не рекомендуется;
- интермиттирующая методика — 4-6 курсов 2 недели с интервалом 2 недели при высокой или очень высокой степени активности и отсутствии побочных эффектов;
- местные побочные эффекты (стероидные акне, атрофия кожи, стрии, гирсутизм, инфекционные осложнения);
- риск системного действия.
Аппликации топических ингибиторов кальциневрина 2 раза в сутки 3 месяца и более (на выбор):
- 0,1% такролимус мазь;
- 0,03% такролимус мазь;
- 1% пимекролимус крем.
Топические ингибиторы кальциневрина:
- альтернатива при отсутствии эффекта от топических глюкокортикостероидов;
- более безопасные, поскольку не вызывают атрофии кожи;
- курс лечения 3 месяца и более;
- не следует комбинировать с фототерапией или солнечным облучением, т.к. повышается риск опухолей кожи;
- показание off label.
Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия длиной волны 311 нм:
- при несегментарном витилиго эффективнее ПУВА-терапии;
- начальная доза 0,1-0,25 Дж/см2 2-3 раза в неделю (но не подряд);
- в каждую процедуру разовую дозу увеличивают на 5-20% до слабой/умеренной эритемы без зуда или боли;
- при эритеме разовую дозу фиксируют;
- от 20 до 100 процедур и более на курс;
- наиболее эффективный метод — после 6 мес. репигментация 42,9%, в контроле – 3,3%.
Широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия длиной волны 280-320 нм (селективная фототерапия):
- начальная доза 0,01-0,025 Дж/см2или 25-30% от минимальной эритемной дозы;
- увеличение дозы через каждые 2-4 процедуры до слабой/умеренной эритемы без зуда и боли;
- при эритеме дозу фиксируют, в среднем от 0,1 до 0,59 Дж/см2;
- 2-3 раза в неделю;
- от 20 до 100 процедур и более на курс.
- после 12 мес. репигментация более 75% площади поражения в 57,1% случаев;
- способствует уменьшению активности течения заболевания.
Терапия ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм:
- начальная доза 50-100 мДж/см2;
- на коже лица, шеи и подмышек начальная доза 50 мДж/см2(0,5 минимальной эритемной);
- на туловище или конечностях начальная доза 100 мДж/см2(1 минимальная эритемная);
- 2 раза в неделю;
- каждую или через процедуру увеличение на 25-100 мДж/см2до слабой/умеренной эритемы без зуда или боли;
- при последующих процедурах дозу фиксируют или увеличивают на 25-50 мДж/см2;
- от 20 до 60 процедур и более на курс;
- при монотерапии репигментация разной степени в 85% очагов;
- наибольший эффект в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах.
Терапия ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм:
- начальная доза 0,05-0,2 Дж/см2(50-70% минимальной эритемной);
- 2 раза в неделю;
- каждую или через 1-2 процедуры увеличение на 0,05-0,1 Дж/см2 (10-40 % минимальной эритемной) до слабой/умеренной эритемы без зуда и боли;
- при эритеме доза фиксируется;
- от 20 до 60 процедур и более на курс;
- эффективнее узкополосной фототерапии с длиной волны 311 нм: репигментация 75% поражений в 37,5% и 6% очагов;
- равно эффективна с ультрафиолетовым эксимерным лазером.
ПУВА-терапия:
- пероральная фотосенсибилизация 0,8 мг/кг веса амми большой плодов фурокумарины за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (320-400 нм);
- начальная доза УФА 25-50% от минимальной фототоксической или 0,1-0,5 Дж/см2;
- 2-3 раза в неделю, но не подряд;
- на 2-3 процедуру увеличение дозы на 10-20% или на 0,2-0,5 Дж/см2 до слабой эритемы;
- максимальная разовая доза 5 Дж/см2;
- 15-25 процедур с интервалом 1-3 месяца или 100 процедур и более за курс;
- наибольшее количество побочных эффектов (фотосенсибилизация глаз и кожи, риск катаракты и рака кожи);
- приводит к выраженной гиперпигментации и формированию резкого контраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.
3.2 Хирургическое лечение
Не применяется.
3.3 Иное лечение
Не применяется.
4. Реабилитация при витилиго
Не применяется.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение при витилиго
Рекомендуется избегать:
- стрессовых ситуаций
- интенсивного солнечного облучения
- травматизации кожи
- защищать пораженную кожу от солнечных лучей солнцезащитными средствами.
Источник
Витилиго — гетерогенное заболевание с полигенным типом наследования, представляет собой идиопатическую дисхромию кожи, характеризующуюся появлением депигментированных, часто симметрично расположенных пятен различных размеров, очертаний молочно-белого цвета с окружающей их зоной с умеренной гиперпигментацией и тенденцией к периферическому росту [1]. Для витилиго характерно хроническое, в большинстве случаев прогрессирующее течение, выражающееся в увеличении количества и размера очагов. Установлено, что появление очагов депигментации обусловлено разрушением меланоцитов в пораженной коже. Болезнь может появиться в любом возрасте, независимо от пола. Распространенность витилиго в зависимости от географического региона, в различных этнических группах разнообразна и составляет от 0,1 до 2 и более процентов населения. Витилиго может начаться в любом возрасте, однако чаще проявляется в возрастной группе 10–30 лет. Таким образом, данной патологией страдают преимущественно социально активные люди, у которых наличие косметического дефекта оказывает существенное влияние на качество жизни [2]. В то же время установлены предрасполагающие и провоцирующие факторы. Имеются данные о роли дисфункции нервной системы, стрессовых факторов, хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, внутренних органов, дефицита цинка и меди в крови, интоксикаций, нарушений функций желез внутренней секреции, иммунной системы [3].
Наиболее признанными теориями патогенеза витилиго являются:
- теория иммунных нарушений (ведущая роль принадлежит клеточно-опосредованным реакциям);
- теория оксидативного стресса (свободные радикалы при недостаточности антиоксидантной защиты оказывают прямое повреждающее действие на кератиноциты и меланоциты);
- неврогенная теория (депигментация формируется вследствие функционального дефицита индоламиновой и катехоламиновой систем, возникающего в ответ на стресс, нарушений функционирования нейротрансмиттерной системы, пептидов и рецепторов), причем депигментация является одним из возможных симптомов соматизированных расстройств;
- генетическая теория (молекулярно-генетические исследования выявили значительное количество генов, которые могут быть вовлечены в молекулярный патогенез витилиго, однако назвать ключевые гены, ответственные за предрасположенность к заболеванию, пока невозможно) [4].
Вместе с тем, по мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придается аутоиммунным механизмам [8].
Мультифакторная концепция патогенеза и выявленные нарушения при исследовании различных систем организма обосновывают необходимость применения в терапии данного заболевания широкого спектра традиционных лечебных мероприятий, так как течение и исход витилиго во многом зависят от правильного выбора фармакотерапии и методов лечения конкретного больного.
Актуальные подходы к терапии больных витилиго определены в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях и включают следующие основные направления: системная терапия (глюкокортикоиды, иммунотерапия, антиоксиданты); фототерапия; наружная терапия (ингибиторы кальциневрина, кортикостероиды, антиоксиданты). Но несмотря на это в данном направлении проводятся активные научные исследования по разработке новых более рациональных и эффективных средств с высоким профилем безопасности, обладающих повышенной экономической эффективностью производимых затрат, учитывая, что данный дерматоз обусловлен длительным медикаментозным лечением. Основной целью лечения витилиго является остановка прогрессирования болезни, достижение стабилизации процесса, а затем и регресса клинических проявлений. В результате многочисленных исследований получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что наиболее важным и значимым из указанных выше направлений терапевтического комплекса ведения больных витилиго является наружная терапия [5], что может быть связано не только с высокой эффективностью за счет непосредственного применения препарата на очаги витилиго, но и низкой абсорбцией лекарственных препаратов при местном применении, т. е. меньшей вероятностью развития системных побочных эффектов.
Топические кортикостероиды по-прежнему относятся к препаратам первой линии при поражении 10–20% кожного покрова. Характерной особенностью их является иммуносупрессивная активность, которая проявляется подавлением активности Т- и В-лимфоцитов, а также угнетением высвобождения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферона-γ — 1 ККу) из лейкоцитов и макрофагов [7]. Кроме того, кортикостероиды снижают образование и увеличивают распад компонентов системы комплемента, блокируют Fc-рецепторы иммуноглобулинов, а также оказывают супрессивное действие на механизмы нарушения синтеза меланина в активную стадию заболевания. Но несмотря на столь высокую эффективность одновременно топические кортикостероиды имеют и местные побочные эффекты, такие как атрофия кожи, телеангиэктазии и вульгарные угри. В связи с этим с целью снизить риск развития местных побочных эффектов и достичь более быстрого процесса репигментации топические кортикостероиды комбинируют с различными терапевтическими методиками, среди которых выделяют физиотерапевтические методы, топические иммуномодуляторы и др. Известны также случаи применения топических кортикостероидов в сочетании с трансретиноевой кислотой (третиноин), способствующей не только предотвращению атрофии кожи, но и ингибированию апоптоза меланоцитов.
К числу современных препаратов для местного лечения относятся такие иммуносупрессивные средства, как такролимус и пимекролимус, принадлежащие к классу аскомициновых препаратов. Они являются препаратами выбора для иммуноопосредованных дерматозов благодаря их сравнимой эффективности, простоте применения и большей безопасности, чем их системные аналоги. Проведенные исследования in vitro показали, что взаимодействие между ингибиторами кальциневрина и кератиноцитами индуцирует высвобождение фактора стволовых клеток и повышение активности матриксной металлопротеиназы-9, что способствует меланогенезу.
Также в местном лечении витилиго с различным успехом применяют аналоги простагландинов. Известно, что простагландины участвуют в процессах пролиферации меланоцитов и меланогенеза, экспрессии тирозиназы, а также оказывают иммуномодулирующее действие. Сообщалось о топическом применении геля простагландина ПГ Е2 (0,5 мг динопростона в 3 г стерильного геля) на депигментированных участках кожи у 24 больных витилиго. Согласно результатам исследования, спустя примерно 6 мес выраженная репигментация наблюдалась у 15 пациентов.
Большие надежды возлагают на действие внутриочаговых инъекционных лекарственных препаратов, получивших широчайшее распространение в медицинской практике и имеющих большие достоинства, среди которых отмечают быстроту наступления и продолжительность эффекта, обеспечение максимальной биодоступности непосредственно в очаге поражения, что проявляется уменьшением длительности заболевания. Лекарственные средства, введенные внутрикожно, остаются в требуемой зоне на более продолжительный срок, чем при других парентеральных методах введения (внутримышечно и внутривенно), так как они медленнее эвакуируются из места введения, но при этом объем раствора не должен превышать 1–2 мл.
Одной из наиболее широко используемых форм инъекционного глюкокортикостероида является триамцинолон ацетонид, который характеризуется низкой растворимостью, медленной всасываемостью из места инъекции, при этом побуждая максимальное локальное действие, ограничивает диффузию и распространение через ткани, не порождая системных побочных эффектов при использовании в терапевтических дозах.
В последние годы в терапии восстановления нарушенной иммунной системы обоснованно применяют локальное (интрадермальное) введение иммунокорригирующих препаратов, которое является рациональным подходом особенно к лечению иммуноопосредованных заболеваний, в том числе и витилиго.
У больных распространенными формами витилиго с площадью поражения более 10–20% поверхности тела методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280–320 нм. У больных распространенными формами витилиго с площадью поражения более 10–20% поверхности тела методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280–320 нм [8, 9].
Таким образом, в последние годы возможности лечения витилиго расширились благодаря разработке новых способов введения препаратов. К сожалению, существующие методы показаны не при всех разновидностях витилиго, поэтому в настоящее время все еще остаются вопросы, касающиеся применения каждого метода, необходимого для создания стойких результатов и коррекции больших участков депигментации. Внедрение в практику терапии витилиго новых локальных современных технологий коррекции пораженной кожи, имеющих ряд преимуществ по сравнению с другими традиционными путями введения, способствует разработке более безопасных методов терапии, обладающих высокой терапевтической эффективностью [6].
Литература
- Юсупова Л. А., Юнусова Е. И., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И. Современные подходы к наружной терапии больных витилиго // Практическая медицина. 2014. № 8 (84). С. 24–26.
- Исмайлов Р. Г. Этиопатогенетические аспекты витилиго в современной интерпретации // Вестник проблем биологии и медицины. 2012. С. 14–17.
- Скрипкин Ю. К., Бутова Ю. С., Иванова О. Л. Дерматовенерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2013. 917 с.
- Усовецкий И. А., Шарова Н. М., Короткий Н. Г. Клеточная дерматобиология — эффективный инструмент лечения витилиго // Лечебное дело. 2011. № 1. С. 76–79.
- Hossani-Madani A. R., Halder R. M. Topical treatment and combination approaches for vitiligo: new insights, new developments // G. Ital. Dermatol. Venerol. 2010; 145 (1): 57–78.
- Шарафутдинова Л. А., Ломоносов К. М. Современные аспекты топической терапии витилиго // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014. № 5, т. 17. с. 40–45.
- Юсупoвa Л. A. Иммунопатология хронических дерматозов. Казань: НБ КГМА. 2017. 108 с.
- Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс. 2016. 768 с.
- Юнусова Е. И., Юсупова Л. А., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И., Климова Р. Н. Витилиго: современные концепции. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Казанские дерматологические чтения: синтез науки и практики». Казань, 2016. С. 66–70.
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова1, доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
1 Контактная информация: yuluizadoc@hotmail.com
Особенности патогенеза и терапии больных витилиго/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.
Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 24-25
Теги: кожные заболевания, дисхромия, качество жизни, иммунокррекция
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
